化膿性細菌侵入骨質(zhì),引起炎性反應(yīng),即為化膿性骨髓炎。病變可侵及骨組織各部分,但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌,其次是溶血性鏈球菌,其它如大腸桿菌,肺炎雙球菌等也可引起。細菌侵入途徑大多為血源性,但也可從外界直接侵入。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性,慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒有得到及時、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。少數(shù)低毒性細菌感染,如局限性骨膿腫等,一開始就是慢性發(fā)病,急性癥狀多不明顯。如急性期經(jīng)過及時適當(dāng)處理,可能痊愈而不形成慢性炎癥。
一、病因
病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見(占80~90%),其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌,傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三:
(一)血源性 化膿性細菌通過循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變,即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等;颊叽蠖嗌眢w衰弱,營養(yǎng)較差,過度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因,病人有時有輕度外傷史,外傷有時決定發(fā)病部位,如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。
(二)外傷性 系直接感染,由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折,傷口污染,未經(jīng)及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染,即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時bhskgw.cn/wsj/,無菌操作不嚴(yán),也可引起化膿性感染。
(三)骨骼附近軟組織感染擴散引起,如膿性指頭炎,若不及時治療,可以引起指骨骨髓炎。
骨髓炎的發(fā)生必須具備二個條件,即外在因素和內(nèi)在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素,全身或局部骨骼的抗菌力降低是內(nèi)在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發(fā)生過程。在正常人的血液里有時有少數(shù)細菌侵入,但由于機體抵抗力而被消滅,如在機體抵抗力降低,并有感染病灶時,細菌可從病灶進入血液,機體未能將其全部消滅,細菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染,要看當(dāng)時機體對感染的敏感性,局部的抵抗力等條件決定。從解剖學(xué)上看,在長骨干骺端有很多的終末小動脈,循環(huán)豐富,血流較慢,利于細菌繁殖。細菌積聚愈多,毒力愈大,則消滅愈難,發(fā)生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌,常積聚成團,在細小動脈內(nèi)可形成栓塞,使該血管的末端阻塞,使局部組織壞死,利于細菌生長和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷(扭傷、挫傷等)有關(guān),局部損傷常為誘因,有利于細菌生長。
總之,血源性骨髓炎常見的發(fā)病情況有:①多發(fā)于營養(yǎng)不良,發(fā)燒初愈的兒童;②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等;③骨髓炎常起于長骨干骺端;④男孩發(fā)病較多。
二、病理
(一)急性血源性化膿性骨髓炎
多發(fā)生于兒童及青少年,起始于長骨的干骺端,成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì),引流不好,多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn),以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(圖3-194)。
1.干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下 3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 4.至關(guān)節(jié)腔 5.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍 6.穿破骨膜至軟組織 圖3-194 脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴散途徑 |
1.膿腫向長骨兩端蔓延,由于小兒骨骺板抵抗感染力較強,不易通過,所以膿液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增多后,可再沿哈fo氏管至骨膜下層,形成骨膜下膿腫。
2.膿液突破干骺端的堅質(zhì)骨,穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大,壓力增高時,也可沿哈fo氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3.穿入關(guān)節(jié),引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強,因此由于直接蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機會甚少,但成人缺乏這道防線,就比較容易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。若干骺端處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時,感染就能很快進入關(guān)節(jié)內(nèi)。如股骨上端骨髓炎并發(fā)髖關(guān)節(jié)炎。
急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下,再穿破皮膚,則骨質(zhì)破壞較少;但膿腫常在髓腔蔓延,張力大,使骨營養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離,使該部骨皮質(zhì)失去來自骨膜的血液供應(yīng),嚴(yán)重影響骨的循環(huán),造成骨壞死。其數(shù)量和大小,視缺血范圍而定,甚至整個骨干壞死。由于骨膜剝離,骨膜深層成骨細胞受炎癥刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,形成包殼,代替病骨的支持作用,包殼上可有許多孔洞,通向傷口形成竇道,傷口長期不愈,成為慢性骨髓炎。
(二)外傷性化膿性骨髓炎
火器性骨折或平時開放性骨折,因傷口污染,骨與軟bhskgw.cn/shiti/組織損傷,或異物存在,較易引起感染。因已有傷口,引流較好,骨質(zhì)病變局限,一般全身情況多較好,如為戰(zhàn)傷應(yīng)特別注意厭氣菌感染,要求及時做好清創(chuàng)術(shù),預(yù)防其發(fā)生。
(三)急性化膿性骨髓炎可有以下結(jié)果
1.經(jīng)早期藥物和支持療法,炎癥消退。病變吸收,不形成死骨,完全治愈沒有遺患。
2.急性期未獲得及時正確的治療,可因嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥而死亡。
3.轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎,形成大塊死骨,死腔,外有新骨,經(jīng)一次或多次去除死骨等病灶后痊愈;如不能徹底消除病灶,常有復(fù)發(fā)。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
(一)發(fā)病年齡與部位
急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡,但以學(xué)齡兒童及青少年為多見,新生兒亦可發(fā)生。男孩較多,可能由于活動多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最多,其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位,戰(zhàn)傷中多見。
(二)癥狀
1.全身癥狀 在急性血源性骨髓炎,全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠,繼以全身酸痛,食欲不振,畏寒,嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn),多有馳張性高熱達39~41℃,煩燥不安,脈搏快弱,甚至有譫妄,昏迷等敗血癥現(xiàn)象,亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。
外傷后引起的急性骨髓炎,除非有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等,一般全身癥狀較輕,感染多較局限而少發(fā)生敗血癥,但應(yīng)注意并發(fā)厭氣菌感染的危險。
2.局部癥狀 血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛,肌肉有保護性痙攣,肢體不敢活動。患部腫脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)亦可腫脹,但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時,即有波動,穿破皮膚后,形成竇道,經(jīng)久不愈。
在外傷性骨髓炎,有開放骨折及軟組織損傷等,根據(jù)局部損傷程度,感染范圍而有不同表現(xiàn)。
(三)X線檢查
急性血源性骨髓炎早期無明顯變化,發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞,少量骨膜增生,以及軟組織腫脹陰影等。
(四)化驗檢查
在急性血源性骨髓炎,早期血培養(yǎng)陽性率較高,局部膿液培養(yǎng)有化膿性細菌,應(yīng)作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高,一般有貧血。
應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎,以便及時治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng);如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn),應(yīng)考慮有骨髓炎并給適當(dāng)抗菌藥物等治療,必要時,局部穿刺抽取膿液作細菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎,根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。
急性血源性骨髓炎應(yīng)與下列疾患鑒別:
1.蜂窩組織炎,全身中毒癥狀較輕,局部炎癥較廣泛,壓痛范圍也較大。
2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎,腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端,關(guān)節(jié)動度幾乎完全消失,有疑問時,關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,一般病情較輕,發(fā)熱較低,局部癥狀亦較輕,病變部位在關(guān)節(jié),且常有多個關(guān)節(jié)受累。
四、并發(fā)癥
急性血源性骨髓炎過去死亡率很高(約25%),但由于近年來對此病有進一步的認識,早期診斷和積極治療,適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用,死亡率已大為降低(約2%)。
由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞,形成死骨,常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎,甚至發(fā)生各種并發(fā)癥,影響功能。常見的并發(fā)癥為:
(一)化膿性關(guān)節(jié)炎。
(二)病理骨折。
(三)肢體生長障礙,如骨骺破壞,肢體生長長度受影響,患肢變短;或因骨骺附近炎癥,血液供給豐富,使骨骺生長較快,患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累,形成畸形生長,如膝內(nèi)翻或外翻等。
(四)關(guān)節(jié)攣縮及強直。
(五)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接,以及關(guān)節(jié)活動受限等。
五、治療
(一)急性血源性化膿性骨髓炎的治療
1.全身支持療法 包括充分休息與良好護理,注意水、電解質(zhì)平衡,少量多次輸血,預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等,給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食,使用鎮(zhèn)痛劑,使患者得到較好的休息。
2.藥物治療 及時采用足量而有效的抗菌藥物,開始可選用廣譜抗菌素,常二種以上聯(lián)合應(yīng)用,以后再依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整?咕貞(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥,少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退,或已形成膿腫,則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進行。
3.局部治療 用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動,抬高患肢,以防止畸形,減少疼痛和避免病理骨折。如早期經(jīng)藥物治療,癥狀消退,可延緩手術(shù),或無需手術(shù)治療。但如已形成膿腫,應(yīng)及時切開引流。如膿腫不明顯,癥狀嚴(yán)重,藥物在24~48小時內(nèi)不能控制,患骨局部明顯壓痛,應(yīng)及早切開引流,以免膿液自行擴散,造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開軟組織膿腫外,還需要在患骨處鉆洞開窗,去除部分骨質(zhì),暴露髓腔感染部分(圖3-195),以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流,傷口愈合較快。
圖3-195 急性化膿性骨髓炎“開窗”引流
(二)火器傷化膿性骨髓炎的防治
火器傷使軟組織和骨質(zhì)受到損傷和污染,尤其是炸傷,組織破壞和污染程度都較嚴(yán)重,機體的抵抗力減低,感染可能性很大。因此,外傷后,要及時進行清創(chuàng)預(yù)防感染,增強機體的抵抗力,使開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。將關(guān)節(jié)固定于功能位置,傷愈后早期活動,恢復(fù)功能,防止關(guān)節(jié)僵硬,如系槍傷所致的穿透傷進出口都很小,污染輕微無異物,又無血管、神經(jīng)等重要組織合并傷,可不作手術(shù),只作傷口換藥,保持引流,增強機體抵抗力和使用抗菌藥預(yù)防感染。對炸傷引起的開放性骨折,必須徹底清創(chuàng),不縫合傷口,以利引流。
對非火器傷骨折,如能及時進行清創(chuàng),應(yīng)縫合傷口,放置引流條48小時,爭取傷口一期愈合,使骨折轉(zhuǎn)為閉合性。若感染已發(fā)生,應(yīng)盡早擴大傷口,以利引流,并加強全身支持療法及抗感染治療。
慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù),往往全身癥狀大多消失,只有在局部引流不暢時,才有全身癥狀表現(xiàn),一般癥狀限于局部,往往頑固難治,甚至數(shù)年或十?dāng)?shù)年仍不能痊愈。目前,對大多數(shù)病案,通過妥善的計劃治療,短期內(nèi)可以治愈。
一、病因
在急性期中,經(jīng)過及時、積極的治療,多數(shù)病例可獲得治愈,但仍有不少病人發(fā)生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的原因如下:
(一)在急性期未能及時和適當(dāng)治療,有大量死骨形成。
(二)有死骨或彈片等異物和死腔的存在。
(三)局部廣泛疤痕組織及竇道形成,循環(huán)不佳,利于細菌生長,而抗菌藥物又不能達到。
二、病理
急性期的癥狀消失后,一般情況好轉(zhuǎn),但病變持續(xù),轉(zhuǎn)為慢性期。
由于死骨形成,較大死骨不能被吸收,成為異物及細菌的病灶,引起周圍炎性反應(yīng)及新骨增生,形成包殼(圖3-196),故骨質(zhì)增厚粗糙。如形成竇道,常經(jīng)年不愈。如引流不暢,可引起全身癥狀。
圖3-196股骨下段慢性化膿性骨髓炎“包殼”與死骨
如細菌毒力較小,或機體抵抗力較強,膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi),呈局限性骨內(nèi)膿腫,稱布勞德氏膿腫(Brodie"s abscess)。常發(fā)生在脛骨上下端,起病時一般無明顯癥狀,僅于數(shù)月或數(shù)年后第一次發(fā)作時才有局部紅腫和疼痛。如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生,使髓腔消失,循環(huán)較差,發(fā)生堅實性彌散性骨髓炎,稱加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。最常發(fā)生在股骨和脛骨,以間歇疼痛為主。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
臨床上進入慢性炎癥期時,有局部腫脹,骨質(zhì)增厚,表面粗糙,有壓痛。如有竇道,傷口長期不愈,偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時愈合,但由于存在感染病灶,炎癥擴散,可引起急性發(fā)作,有全身發(fā)冷發(fā)熱,局部紅腫,經(jīng)切開引流,或自行穿破,或藥物控制后,全身癥狀消失,局部炎癥也逐漸消退,傷口愈合,如此反復(fù)發(fā)作。全身健康較差時,也易引起發(fā)作。
由于炎癥反復(fù)發(fā)作,多處竇道,對肢體功能影響較大,有肌肉萎縮;如發(fā)生病理骨折,可有肢體短縮或成角畸形;如發(fā)病接近關(guān)節(jié),多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。
X線照片可顯示死骨及大量較致密的新骨形成,有時有空腔,如系戰(zhàn)傷,可有彈片存在。布勞德氏膿腫X線照片顯示長骨干骺端有園形稀疏區(qū),膿腫周圍骨質(zhì)致密。加利氏骨髓炎骨質(zhì)一般較粗大致密,無明顯死骨,骨髓腔消失。
慢性骨髓炎的診斷,根據(jù)以往有急性骨髓炎或開放性骨折病史,局部病灶檢查及X線片表現(xiàn),不難確診,但仍需與下列病變鑒別。
(一)結(jié)核性骨髓炎 一般多侵入關(guān)節(jié),病史較緩慢,有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史等。X線片顯示以骨質(zhì)破壞為主而少有新骨形成。
(二)骨樣骨瘤 常易診斷為局限性膿腫,但其特征為經(jīng)常性隱痛,夜間疼痛較重,局部壓痛明顯,但無紅腫,少有全身癥狀,X線片可進一步提供鑒別依據(jù)。
(三)骨干肉瘤 局部及X線片表現(xiàn)偶可與骨髓炎混淆,但根據(jù)發(fā)病部位、年齡,臨床表現(xiàn)及X線片特征可資鑒別。
四、治療
慢性化膿性骨髓炎的治療,一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法,即改善全身情況,控制感染與手術(shù)處理。由于重病長期臥床,尤其在血源性急性發(fā)作后,極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外,應(yīng)增進營養(yǎng),必要時輸血,手術(shù)引流及其他治療。
藥物應(yīng)用宜根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,采用有效的抗菌藥物。
如有急性復(fù)發(fā),宜先按急性骨髓炎處理,加強支持療法與抗菌藥物的應(yīng)用,必要時切開引流,使急性炎癥得以控制。
無明顯死骨,癥狀只偶然發(fā)作,而局部無膿腫或竇道者,宜用藥物治療及熱敷理療,全身休息,一般一、二周后癥狀可消失,無需手術(shù)。
如有死骨、竇道及空洞、異物等,則除藥物治療外,應(yīng)手術(shù)根治。手術(shù)應(yīng)在全身及局部情況好轉(zhuǎn),死骨分離,包殼已形成,有足夠的新骨,可支持肢體重力時進行。手術(shù)原則是徹底清除病灶,包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等,術(shù)后適當(dāng)引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多,要求盡量在止血帶下進行,作好輸血準(zhǔn)備。
(一)病灶清除開放引流法 在過去,常用奧爾(orr)氏開放手術(shù)法,目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物,亂除死腔中的肉芽組織,切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣,使之呈碟形(圖3-197)。但應(yīng)注意不可去除過多骨質(zhì),以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等,以免進一步影響循環(huán)妨礙愈合,傷口不予縫合,用油紗布填充,外用石膏固定。2周后更換敷料,以后每4~6周更換一次,直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏,臭味較大,鄰近關(guān)節(jié)被固定過久,引起僵硬,肌肉萎縮,疤痕也較大。在小部分病人,如軟組織缺損過大,或不能縫合皮膚時,仍有使用價值。
圖3-197 股骨化膿性骨髓炎 1.死骨形成2.“碟”形術(shù)后 3.術(shù)后2年恢復(fù)情況 | 圖3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形術(shù)后, 留置細導(dǎo)尿管,縫合皮膚后, 即可聯(lián)接滴注管 |
(二)清除病灶、滴注引流法 1956年以來我院采用的改進的方法,在徹底清除病灶,死腔碟形化后,洗凈傷口,只定點縫合皮膚,不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細導(dǎo)尿管或塑料管,術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流(圖3-198),每1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80萬單位,一日約2000毫升,另一根作負壓吸引。當(dāng)患者體溫降至正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流,感染容易控制,骨腔凝血機化,而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內(nèi)得到愈合。少數(shù)術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)的病人,大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術(shù)徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術(shù)后傷口縫合不可過緊,必須保持不斷滴入,同時又能流出,以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥,因此要防止潮濕,以免病人受涼,一般采用多量敷料吸水,塑料布和護架保護被褥。如用兩根細導(dǎo)尿管,一根滴入液體,另一根用負壓吸出(如胃腸減壓器),可減輕上述情況。
(三)消滅死腔的手術(shù) 股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎,在病灶清除術(shù)后如死腔很大,可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng),肌瓣不宜太大,避免蒂部扭轉(zhuǎn)。
(四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨等?煽紤]采用手術(shù)切除病變部分。
(五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全喪失,甚至危及患者生命時,經(jīng)慎重考慮后,方可采用。
火器傷慢性化膿性骨髓炎的處理,要徹底清除病灶,用滴注引流法根治。