骨科學(xué):第一節(jié)　踝關(guān)節(jié)扭傷

在外力作用下，關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動(dòng)而超過其正�；顒�(dòng)度時(shí)，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關(guān)節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關(guān)節(jié)囊附著處的骨質(zhì)撕脫，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)扭傷日常最為常見，其中以踝關(guān)節(jié)最多，其次為膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。

一、解剖概要、損傷原因及病理

踝部包括踝關(guān)節(jié)和距骨下關(guān)節(jié)，是下肢承重關(guān)節(jié)。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，后者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內(nèi)外踝和側(cè)副韌帶連接，使踝關(guān)節(jié)相當(dāng)穩(wěn)定（圖3-114)。內(nèi)踝下有堅(jiān)韌的三角韌帶，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的過度外翻活動(dòng)。外側(cè)韌帶即腓跟韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較bhskgw.cn/rencai/薄弱，作用為限制足的內(nèi)翻活動(dòng)。在過度的強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻活動(dòng)時(shí)，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時(shí)落地不穩(wěn)，均可引起外側(cè)或內(nèi)側(cè)韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折（圖3-115)。如早期治療不當(dāng)，韌帶過度松弛，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起反復(fù)扭傷，甚至關(guān)節(jié)軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響行走功能。

圖3-114 踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶

1.外側(cè)bhskgw.cn/pharm/韌帶斷裂 　 2. 內(nèi)側(cè)韌帶斷裂 　3.外側(cè)韌帶撕脫骨折 4. 內(nèi)側(cè)韌帶撕脫骨折

圖3-115 踝部韌帶斷裂與撕脫骨折

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1.外側(cè)韌帶損傷

由足部強(qiáng)力內(nèi)翻引起。因外踝較內(nèi)踝長和外側(cè)韌帶薄弱，使足內(nèi)翻活動(dòng)度較大，臨床上外側(cè)韌帶損傷較為常見。外側(cè)韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現(xiàn)是踝外側(cè)疼痛、腫脹、走路跛行；有時(shí)可見皮下瘀血；外側(cè)韌帶部位有壓痛；使足內(nèi)翻時(shí)，引起外側(cè)韌帶部位疼痛加劇。

外側(cè)韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由于失去外側(cè)韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內(nèi)翻活動(dòng)度。有時(shí)外踝有小片骨質(zhì)連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內(nèi)翻位攝片時(shí)，脛距關(guān)節(jié)面的傾斜度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5～10°的正常范圍，傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。

2.內(nèi)側(cè)韌帶損傷

由足部強(qiáng)力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側(cè)韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時(shí)，引起內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。

三、治療

如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時(shí)，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當(dāng)休息，并注意保護(hù)踝部（如穿高統(tǒng)靴等)。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下1/3經(jīng)過內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側(cè)中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周（圖3-116)。如為內(nèi)側(cè)韌帶損傷，包扎固定位置相反。

圖3-116踝部內(nèi)側(cè)韌帶損傷，輕型，膠布固定、繃帶包扎于矯枉過正位

若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周。可在石膏靴底部加橡皮墊或其他耐磨物以便行走（圖3-117)。若踝部骨折塊較大，且復(fù)位不良，則應(yīng)切開復(fù)位和內(nèi)固定。

圖3-117踝部韌帶損傷，重型，短腿石膏固定，足底加橡皮墊

陳舊性外側(cè)韌帶斷裂或反復(fù)扭傷致外側(cè)韌帶過度松弛造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側(cè)韌帶。

關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)及時(shí)處理，原則是制動(dòng)和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復(fù)。關(guān)節(jié)積血較多者，應(yīng)在無菌技術(shù)下及時(shí)抽出，以免后遺關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，需行手術(shù)復(fù)位修補(bǔ)，以免引起反復(fù)扭傷，關(guān)節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。