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基礎(chǔ)護(hù)理學(xué):第三節(jié) 護(hù)理病歷

運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄,包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià),構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一、首頁(yè)首頁(yè)多為表格式,主要內(nèi)容為患…

運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄,包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià),構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

一、首頁(yè)

首頁(yè)多為表格式,主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意:

1.反映客觀(guān),不可存在任何主觀(guān)偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的主觀(guān)資料要用引號(hào)括明。

2.避免難以確定的用詞,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項(xiàng)目外,還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料,以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。

二、計(jì)劃護(hù)理單

是指護(hù)理診bhskgw.cn/shiti/斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄(表23-3)。

1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。

2.護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。

3.護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案。

4.評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀(guān)檢查結(jié)果的記錄。

護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范,大致有:①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃;③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類(lèi)。

三、病程記錄

護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄,包括估計(jì)資料的記錄,護(hù)理措施,醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4)。

病程記錄頻率取決于病人的狀況,一般病人3-4天記錄1次,危重病人每天記錄,特殊情況隨時(shí)記錄。

四、護(hù)理小結(jié)

護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài),護(hù)理措施實(shí)施情況,護(hù)理效果是否滿(mǎn)意,護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到,護(hù)理問(wèn)題是否解決,有否護(hù)理并發(fā)癥,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。

五、出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù),有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境,使病人獲得自理能力,鞏固療效,提高健康水平。

出院指導(dǎo)的原則:根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出,通俗易懂,因人施導(dǎo),達(dá)到個(gè)體化要求。

出院指導(dǎo)的內(nèi)容:針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度,提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。

責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)(出院小結(jié))之后,另寫(xiě)一份交給病人。

表23-2護(hù)理病歷首頁(yè)

姓名 冠×性別 男年齡 72s床號(hào) 13住院號(hào) 179872
民族:漢職業(yè):離休干部文化程度:高中婚姻:已婚入院時(shí)間:94.9.13
11
入院診斷 支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間 94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間

入院方式:臥位、坐位、步行

入院處理:洗澡、更衣、未處理。
入院介紹:對(duì)癥宣教,住院須知(飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等
入院原因:間斷氣喘十一年,加重三個(gè)月,出現(xiàn)呼吸困難一天。
護(hù)理檢查:
神志:清楚、嗜睡、恍惚
 
 呼吸:平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽:有痰、無(wú)痰。
 
 表情:正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng):存在、遲鈍、消失。
 
全身營(yíng)養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng):自如障礙癱。
 
皮 膚正常、黃染、失水、腫、褥瘡。
 
五官功能耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史(有無(wú))。
 √ √
口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦:正常、紅腫、出血。
引流物及傷口情況無(wú)
心理狀態(tài)開(kāi)朗、焦慮、憂(yōu)愁、恐懼、思念。其它:
對(duì)疾病認(rèn)識(shí)一般了解對(duì)護(hù)理要求 希望得到良好的護(hù)理
 
生活習(xí)慣飲食:谷類(lèi) 睡眠:好、失眠。嗜好:無(wú)特殊
 
大小便正常、便秘、失禁。
入院護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài),嚴(yán)重喘息;活動(dòng)無(wú)耐力,嚴(yán)重喘息;便秘,年老活動(dòng)量少;失眠,與日間睡眠有關(guān)。
 護(hù)士長(zhǎng)簽名:張× 責(zé)任護(hù)士簽名:趙×
        

表23-3計(jì)劃護(hù)理

姓名 冠 科別 內(nèi) 床號(hào) 13 住院號(hào) 179872

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)
9-13低效性呼吸型態(tài):由于嚴(yán)重喘息所致,表現(xiàn)為喘憋。
活動(dòng)無(wú)耐力,由于喘息所致,表現(xiàn)為乏力,活動(dòng)水平下降
病人1周內(nèi)喘憋癥狀緩解,能保持有效的呼吸。
病人在1周內(nèi)掌握活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間的限制,能夠交替進(jìn)行活動(dòng)和休息。
1.密切觀(guān)察病人的病情變化,觀(guān)察記錄病人的呼吸型態(tài),包括呼吸頻率、深度、節(jié)律、有無(wú)紫紺和呼吸困難。
2.給予病人鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量(2升/分)吸氧
3.遵醫(yī)囑給予平喘解痙藥物治療,并觀(guān)察記錄藥物對(duì)呼吸型態(tài)的效果。
4.在病人呼吸困難期間,守侯并安慰病人,給予情感支持。
5.保持室內(nèi)空氣新鮮,每天早晚各通風(fēng)半小時(shí)。
6.指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的縮唇腹式呼吸。
7.注意輸液速度不超過(guò)20滴/分
8.給予病人抬高床頭,取半臥位臥床休息,協(xié)助病人生活護(hù)理。
1.觀(guān)察記錄病人對(duì)日;顒(dòng)的耐受水平。
2.指導(dǎo)病人掌握活動(dòng)限度,一旦出現(xiàn)喘憋、呼吸困難,出汗時(shí)即停止活動(dòng)。
3.協(xié)助病人生活護(hù)理。
4.囑病人有動(dòng)作或活動(dòng)量較大的事情時(shí)要請(qǐng)護(hù)士幫助,不要過(guò)勞。
5.隨著病情好轉(zhuǎn),指導(dǎo)病人逐漸增加活動(dòng)量,鍛煉活動(dòng)耐力(活動(dòng)范圍從床邊室內(nèi)逐漸到室外,最后達(dá)到生活自理。
6.提供病人高蛋白、高熱量、高維生素和多纖維素飲食,以增加營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)身體活動(dòng)耐力。
9.18目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)-病人喘憋癥狀緩解呼吸平穩(wěn)。
9.20目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)――病人能夠掌握活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間的限制,并交替進(jìn)行活動(dòng)和休息,生活已能自理。

表23-3 計(jì)劃護(hù)理單

姓名 冠 科別 內(nèi) 床號(hào)13 住院號(hào) 179872

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)
9-13便秘:由于所老,活動(dòng)量減少所致病人3天內(nèi)便秘解除并能保持大量通暢1.囑病人平時(shí)多飲水,每天不少1500ml
2.給病人飲食中增加纖維素含量,并囑家屬探視時(shí)給病人帶香蕉、水果和蜂密。
3.病人喘息緩解期間,協(xié)助病人下床適當(dāng)活動(dòng)。
4.必要時(shí)給予口服緩瀉劑。
5.給病人講解維持正常排泄型態(tài)所需的知識(shí),包括飲食搭配,適當(dāng)活動(dòng),飲水量等。
9.16目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)-病人大便保持形狀。
9-14失眠:與日間睡眠有關(guān)病人2天內(nèi)恢復(fù)正常睡眠規(guī)律:22:00pm~6:00pm ,并主訴夜間睡眠好。1.建立生活的新秩序,用新的生活規(guī)律,調(diào)適心理節(jié)奏。
①病情平穩(wěn)時(shí),囑病人在7:00am至9:00am不睡眠,想睡時(shí),可聽(tīng)錄音 看報(bào)②囑家屬多與病人在日間進(jìn)行交談,通過(guò)信息交流使大腦皮層經(jīng)常得到興奮刺激,增強(qiáng)腦力活動(dòng)。
2.白天吃一些動(dòng)物蛋白質(zhì)(動(dòng)物蛋白質(zhì)中含有氨酸,有抗5-羥色胺的作用),使大腦皮層興奮
3.睡前不飲濃茶或看情節(jié)激烈的電視、小說(shuō)。
4.睡前協(xié)助病人做一些幫助睡眠的活動(dòng),晚餐不吃得過(guò)飽,睡前溫水洗腳。
9.16目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)-病人精神好,睡眠正常。

表23-4護(hù)理病程記錄

姓名 寇 某 科別: 內(nèi) 床號(hào):13 住院號(hào) 179872

日期時(shí)間護(hù) 理 記 錄 
9-1330
11
am
病人由家屬扶行入院,給病人介紹病房環(huán)境,并將病人帶到病床旁。病人喘息較重,將床頭抬高,給予持續(xù)低流量吸氧2升/分,并通知醫(yī)生,對(duì)病人及家屬進(jìn)行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時(shí)間等介紹,希望得到配合。由于喘息病人食欲較差,故須協(xié)助病人進(jìn)食,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對(duì)癥處理。趙×
 3pm與病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交談,了解病人的既往生活習(xí)慣,飲食狀況,病史家庭情況等,制定護(hù)理計(jì)劃趙×
 30
3pm
病人突然氣喘,帶有哮喘音,不能平臥,大汗,紫紺,惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生,并守侯在病人身邊,清理嘔吐物,安慰病人bhskgw.cn/wszg/不要過(guò)于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注,給予靜脈滴氫化考的松200mg,肌注喘定0.25g,靜推氟美松5mg,舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時(shí)后癥狀緩解。趙×
9-149am晨間護(hù)理詢(xún)問(wèn)病人病情,病人主訴昨夜睡眠較差,只睡了2-3小時(shí),不能平臥,對(duì)病人進(jìn)行健康教育,靜脈輸液。趙×
 30
9
am
病人再次突發(fā)氣喘,大汗、紫紺,端坐位,呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生,停止青霉素靜脈滴注,給予氫化考的松200mg靜滴,肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg,并保持病室的安靜,半小時(shí)后癥狀緩解,哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關(guān),建議是否停止青霉素治療。趙×
 3pm與病人交談,了解病人的應(yīng)付能力,給予安慰,并指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇腹式呼吸,給病人洗臉、洗腳、修剪指甲,做好生活護(hù)理。趙×
9-1510am病人精神好,坐位,主訴夜間睡眠較好,無(wú)喘息,自我感覺(jué)好。與病人交談,了解病人心理狀態(tài),交談中得知病人對(duì)其子女不太滿(mǎn)意,不能常來(lái)探望,有時(shí)感到很生氣。勸慰病人子女已成家,有孩子需要照顧,工作繁重、要多體諒,并為病人做飲食指導(dǎo),囑其每日?qǐng)?jiān)持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果,適當(dāng)活動(dòng)防止便秘。趙×
9-1610am病人精神好,主訴近日來(lái)喘息減輕,無(wú)胸悶癥狀。趙×
 3pm協(xié)助病人活動(dòng),進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我護(hù)理指導(dǎo),增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心趙×
9-182pm病人一般情況良好,無(wú)不適主訴,食欲好,可平臥,呼吸平穩(wěn),語(yǔ)言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象,向病人解釋是舒喘靈的副作用,停藥后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。趙×
9-203pm晚間護(hù)理,病人已能進(jìn)行生活自理,心情開(kāi)朗,對(duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意,告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服,平日要注意鍛煉身體。趙×
9-232pm病人病情平穩(wěn),明日出院,對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。趙×

護(hù)理小結(jié)

通過(guò)對(duì)此病人的護(hù)理,制訂了護(hù)理計(jì)劃,并做具體的實(shí)施,病人能夠理解并積極配合,取得了一定效果。

通過(guò)護(hù)理此病人,我認(rèn)為在護(hù)理工作中應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是:對(duì)于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀(guān)察是非常必要的。另外,做好病人的心理護(hù)理,消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指導(dǎo)

1.出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定時(shí)復(fù)查。

2.平日生活規(guī)律,注意氣侯變化,避免著涼感冒。

3.適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體抵抗力。

4.注意休息,避免勞累。

5.保持心情舒暢,消除恐懼心理。

責(zé)任護(hù)士:趙

護(hù)士長(zhǎng):張

96年9月23日

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