腎移植依據(jù)供腎的來源，分為自體腎移植與異體腎移植，異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植，到目前為止異種腎移植由于生物特征的差異，移植總是不成功。本節(jié)所述腎移植的并發(fā)癥主要指同種異體腎移植的患者，這些病人術(shù)前已處于嚴重的腎功能損害伴有水、電解質(zhì)及全身代謝紊亂，術(shù)后加以排斥、感染等一系列并發(fā)癥的威脅。術(shù)后必須給以嚴密的觀察，每日重復各項化驗檢查，對所發(fā)生的各種并發(fā)癥要及時加以確認，并給以有效的治療措施，任何治療上的延誤都可能導致移植腎功能喪失，甚至危及病人生命。腎移植術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后治療過程的近期或遠期，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，要求醫(yī)務人員要有高度責任心，精良的醫(yī)療技術(shù)，對病情要有精確的分析，措施要準確及時。
一、不可逆性排斥
排斥是造成腎移植失敗的主要原因，如果免疫損害造成了腎小球、腎小管的嚴重損害，可造成腎臟不可逆的功能喪失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中，雖然其免疫學及病理學改變十分不同，但都可導致移植體的功能喪失。不可逆性排斥即指一旦排斥發(fā)生無論應用何種抗排斥措施都不能逆轉(zhuǎn)腎功能的恢復。病人往往需要回到重新透析的治療之中，以維持生命。此時被排斥的腎臟往往需要切除。由于移植腎處于被排斥狀態(tài)，患者表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀，由于持續(xù)產(chǎn)生大量的抗體，對今后的移植也十分不利，在決定腎切除這前應繼續(xù)應用免疫抑制藥。
（一)超急排斥 是體內(nèi)循環(huán)抗體導致的移植腎直接損害。典型的臨床表現(xiàn)為當移植術(shù)結(jié)束開放血管鉗后，腎臟立即出現(xiàn)血流灌注不全，腎臟變硬，繼而腎表面顏色變紫，很快腎臟變軟，失去彈性。如疑有超急排斥，應立即在術(shù)中做活檢，冰凍切片，病理表現(xiàn)可見腎小球及腎小管周圍毛細血管內(nèi)有大量多形核白細胞，嚴重者小球內(nèi)毛細血管完全被血小板血栓所堵塞。診斷成立后應將移植腎切除。少數(shù)情況腎灌注正常，術(shù)后48h之內(nèi)出現(xiàn)排斥。此時病人出現(xiàn)一系列全身癥狀，寒戰(zhàn)、高燒、血小板下降，病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管有血小板民生血栓形成，腎內(nèi)血管栓塞，腎缺血，無尿。此時應用各種抗排斥藥物都無效，腎切除是唯一的辦法。
（二)急性排斥 術(shù)后3個月之內(nèi)大多數(shù)病人至少經(jīng)歷過一次以上的急性排斥。多數(shù)病人應用抗排斥的免疫治療效果良好，腎功能多能恢復。如排斥發(fā)生嚴重，治療不當，可產(chǎn)生不可逆性損害。當腎臟受到一次較重的排斥損害后，如再次發(fā)生排斥，可進一步加重腎功能的損害。有些作者認為較重的急性排斥在術(shù)后1周出現(xiàn)，稱為“加速排斥”（accelerated rejection)。表現(xiàn)為在多尿的基礎(chǔ)，突然少尿或無尿，同時可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀，如發(fā)燒，腎區(qū)壓痛，經(jīng)加強免疫治療，臨床癥狀雖有改善，但腎功能（移植腎)很難恢復。針穿刺活檢，組織間隙見有明顯出血，為不祥之兆。腎切除與否需依據(jù)臨床檢查來判斷。
在暴發(fā)性排斥常造成腎功能直線下降，病人常在幾周內(nèi)間歇性多次急性排斥發(fā)作。治療可用甲基強地松龍0.5～1.0g，靜脈給藥，3～5天為一療程。由于加大了激素的用量，可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，尤其可導致感染加重，應采取預防措施。
（三)慢性排斥 慢性排斥發(fā)生在術(shù)后幾周或幾月，腎功能逐漸損害，活檢表現(xiàn)為腎缺血，腎動脈變窄，組織間隙纖維化。慢性排斥是一個嚴酷無情的進程，無論怎樣增加免疫抑制治療都無效，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、四肢水腫，常迫使醫(yī)生采取移植腎切除，回到透析治療。對無癥狀的患者，可依肌酐測定曲線變化來判斷腎功能是否仍存在，以決定是否切腎或透析。如證實腎功能喪失，則應考慮移植腎切除，或重新回到血透治療。
二、急性腎小管壞死
腎小管的細胞對缺血十分敏感，所以易導致急性腎衰。腎衰常發(fā)生在低血容量性休克之后。供腎者在取腎前經(jīng)歷一個較長的低血壓過程，供腎已經(jīng)有缺血性改變。溫缺血時間延長，可使問題更加復雜化，超過20min的溫缺血，急性腎小管壞死幾乎不可避免，常引起術(shù)后尿閉，隨腎小管上皮的再生尿量逐漸增加。腎小管壞死很少造成完全性尿閉，如無尿則應想到血管或輸尿管的問題。有時腎小管功能恢復后出現(xiàn)多尿期，尿液稀釋，導致水、電解質(zhì)紊亂。在透析方便的單位可提供透析，在透析過程中或結(jié)束后，尿量下降。但對腎小管功能是否恢復及新的排斥是否出現(xiàn)都不能單純依靠尿量來判斷，進一步的確定要靠腎穿刺活檢。
三、腎靜脈栓塞
腎靜脈栓塞是移植術(shù)后不常見的并發(fā)癥，可由腎靜脈吻合時的扭曲、折疊，造成靜脈血流的滯留，導致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現(xiàn)蛋白尿。如繼發(fā)髂靜脈血栓形成，可出現(xiàn)移植側(cè)下肢水腫。靜脈造影對確診有幫助，并可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷后，應開始靜脈肝素治療，一般24h后癥狀會有改善。肝素應用至少要持續(xù)5天，以后可繼續(xù)應用新雙香豆素（Warfarin)。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現(xiàn)無尿，這時手術(shù)探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內(nèi)有血栓，在將腎臟游離后即可得到明確。在將髂外靜脈控制后，吻合口可以打開，將血栓取出。
四、腎動脈血栓形成
幸好腎動脈血栓少見，一旦發(fā)生可造成移植腎很快梗死。最大的危險是將粥樣硬化的髂內(nèi)動脈與移植腎的動脈采取端端吻合，由于血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈有粥樣硬化及斑塊，最好采取腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合。腎動脈栓塞可能由于腎動脈吻合時造成血管的扭曲或吻合口折疊造成，所以當血管吻合后，將移植腎放回腹膜外髂窩時應注意。雖然腎動脈主干血栓少見，較小的兩極動脈分支無論與主動脈吻合或與髂血管直接吻合發(fā)生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運，甚至繼發(fā)尿漏。任何移植后突然出現(xiàn)無尿的患者都應疑有腎動脈栓塞的可能，除了緊急采取移植腎探查術(shù)以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術(shù)糾正的機會亦較小�？捎猛凰卅媚I掃描及時測定腎的血運狀況。同時，該法對治療中伴有排斥的病人亦很有價值。當腎臟血運情況良好時可用以測定其功能，如證實血運缺乏則有手術(shù)指征。
五、腎動脈狹窄
腎動脈狹窄約占腎移植術(shù)病人的2%～10%，狹窄常表現(xiàn)為兩種類型：①吻合口狹窄；②吻合口后狹窄。由手術(shù)技術(shù)因素造成的狹窄，多發(fā)生在吻合口。而吻合口無端動脈內(nèi)膜增厚形成的狹窄，常發(fā)生在吻合口0.5cm遠端，可能由于腎動脈本身的排斥反應，或腎動脈過長或成角形成的渦流，造成動脈內(nèi)膜增厚所致。也可因動脈灌注時造成內(nèi)膜損傷。
術(shù)后病人血壓難以控制，并在移植腎部位有傳導性雜音時應懷疑這種可能性。腎動脈狹窄處理比較困難，手術(shù)不成功，常常最后不得不將腎切除。外科只有在腎功能進行性惡化及造成嚴重高血壓的情況下才考慮手術(shù)。
診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動脈狹窄。近年來，應用Gurntzig"s囊狀導管進行腎動脈擴張，對糾正移植腎的供血不足有很大幫助。
六、尿路并發(fā)癥
（一)尿路感染 術(shù)后病人尿標本應每天做細菌學培養(yǎng)。術(shù)后近期因保留尿管細菌培養(yǎng)常為陽性，多于去管后轉(zhuǎn)陰。若尿中白細胞增多，或有癥狀時則應用抗生素。持續(xù)感染不易控制則應考慮感染可能來自原來的雙腎，尤其回流造影有反流者。要證實上述情況可逆行取輸尿管內(nèi)潴留尿液進行培養(yǎng)。移植腎如已采取抗反流技術(shù)則反流很少發(fā)生，如考慮病人原來腎臟為感染來源的話，則病人的雙腎應予切除。所以術(shù)前病人要經(jīng)過嚴格選擇，雖然術(shù)后原腎切除可以進行，但由于應用了大量免疫抑制藥，感染更易發(fā)生。在無反流而出現(xiàn)反覆感染者則應作尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗，如細菌對磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃
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丁等藥有效，用藥可持續(xù)6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時損害，尤其在應用環(huán)孢霉素A時)，如用頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素時可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時間可稍長。
（二)尿瘺 尿瘺常由技術(shù)性因素造成，嚴重者可導致移植體失敗，可發(fā)生于：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。
腎盂或輸尿管壞死多由于動脈供血不足所致，終末動脈的血管損傷或血栓形成可發(fā)生在游離腎門時的過多分離，損傷了供應腎盂的血管，也可發(fā)生在取腎時將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時的技術(shù)因素造成。尿漏的癥狀為突發(fā)恥骨上區(qū)疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區(qū)有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。
在手術(shù)探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱附近出現(xiàn)造影劑外滲。外滲的尿液應置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細菌培養(yǎng)陽性可應用廣譜抗生素。減少皮質(zhì)醇免疫抑制劑用量，對傷口愈合有幫助。單純的插管引流對小的膀胱尿瘺可自行愈合。
輸尿管下端壞死的尿產(chǎn)婁比膀胱吻合口單純尿瘺要復雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應考慮再移植術(shù)，或行瘺口修補，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管回縮或壞死，游離切除后重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術(shù)治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進行端-端吻合，或端-側(cè)吻合。用3“0”白腸線或5“0”細尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應用病人原輸尿管與腎盂吻合。
如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開，做成勺形補片予以修補。所有這些手術(shù)術(shù)中都應做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應經(jīng)腎實質(zhì)引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導管，置入14號蘑菇頭尿管。引流管應置于低位，采取閉置式引流。在拔管前應做一次造瘺造影，以明確尿瘺愈合情況。
（三)輸尿管狹窄 狹窄可由輸尿管下端血運障礙及輸尿管本身的排斥反應造成。病程發(fā)展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現(xiàn)急性癥狀，伴有少尿或無尿。
患者腎功能正常，可進行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管后留置導管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術(shù)指征。如輸尿管有足夠的長度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。
七、移植腎周圍積液
（一)移植腎周圍膿腫 按常規(guī)仔細地手術(shù)操作，注意無菌技術(shù)，預防性應用抗生素，傷口的感染率很低。
腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發(fā)燒，腎區(qū)壓痛，但亦可完全無典型的臨床感染癥狀，如超聲掃描發(fā)現(xiàn)有腎周積液，或沿腹膜外積液擴散到膈下或盆腔，應行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在應用免疫抑制藥以后有可能造成腹腔內(nèi)殘存感染的再復發(fā)。這些問題都應給予及時的處置，對腎周圍或膈下的膿腫應予外科引流。
（二)淋巴積液 淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在準備做腎移植時予以分離切斷，術(shù)后淋巴液外滲并沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時一定要予以結(jié)扎，因淋巴管不會自凝，不這且應用電凝。淋巴積液表現(xiàn)為沿腎周出現(xiàn)波動性腫脹，大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫，甚至造成輸尿管梗阻。積液的范圍可用超量定位測量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別，如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發(fā)燒，淋巴積液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多繼發(fā)的問題，如淋巴瘺、繼發(fā)感染等。如果淋巴積液需要引流則應行腹腔探查，在腹腔與腹膜外之間做一開口，進行內(nèi)引流。
（三)血腫 在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向，形成血腫的機會增加。血腫易造成感染。細致的止血，充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時迅速形成，甚至發(fā)生移植腎破裂，這種情況常發(fā)生在嚴重排斥的患者。文獻上類似的報道常見于術(shù)后3周之內(nèi)。長期存活的移植者很少發(fā)生此種情況。腎破裂嚴重出血，并為病理證實有重度排斥者，應考慮腎切除。如出血能控制，腎破裂得以修復，腎功能有望重建。
八、移植腎切除
如決定做腎切除，應對病人全身情況進行考慮。尿毒癥及電解質(zhì)紊亂需靠血透予以糾正，輸血、抗生素應用要酌情考慮。由于移植腎術(shù)后常經(jīng)歷一個時期保守治療，腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連，腎周圍纖維化十分嚴重，所以移植腎切除常需行腎包膜內(nèi)切除。術(shù)中先切除腎周瘢痕，顯露腎臟，切開腎包膜，找到輸尿管、腎動脈、腎靜脈。輸尿管應游離到膀胱，切除后，膀胱應用鉻腸線間斷縫合。如髂外動脈行Carrel術(shù)，則最好不要拆除，因為髂外動脈的修補十分困難，要昌出血及髂外動脈結(jié)扎的風險。
腎動脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結(jié)扎，最好動脈、靜脈分別結(jié)扎。切除腎臟后止血要徹底，傷口應置引流。
九、全身性并發(fā)癥
（一)感染 感染是腎移植的重要并發(fā)癥及死亡原因。免疫抑制藥的應用降低了病人對感染的反應能力，淋巴細胞受到抑制，損害了產(chǎn)生抗體的能力，免疫抑制藥降低了多形核白細胞對細菌感染的反應能力，這些原因都是造成病人感染的因素。當病人有正常的免疫防御機制時，對非致病菌不致引起感染，但在應用免疫藥的移植患者則可導致感染。這些感染常被稱為機遇性感染（opportunistic infection)。如感染由于應用廣譜抗生素，將正常菌群平衡擾亂所致，如偽膜性腸炎。對硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細胞下降，則感染造成的威脅更大。此時應將病人隔離，采取有效的預防措施。
在臨床治療中至關(guān)重要的是對感染征象要經(jīng)常保持警惕，并記住排斥和感染隨時可能發(fā)生，任何病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒，應進一步檢查是否由感染造成。胸部感染最為常見，而且較嚴重。胸部感染常較隱蔽，可疑病人應每天檢查胸部體征及攝胸片，痰化驗。如胸片可疑，應先給抗生素，直至痰培養(yǎng)有結(jié)果。
一些常見的特殊感染常由真菌、細菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確，如常規(guī)檢查陰性，應請細菌學或病理學專家會診。特殊感染部位應考慮到骨髓、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對這些疑難病例，應先從仔細詢問病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎癥狀應做腰穿，有明顯的神經(jīng)體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見，但在兒童應除外，癥狀常不明顯，無明顯的骨疼，發(fā)生部位常在長骨頭，可行X線造影。感染性心內(nèi)膜炎常無典型的甲下出血，心臟如有可疑雜音，可做心動超聲圖，能顯示心臟瓣膜上有無贅生物，血培養(yǎng)往往不易有細菌生長，常需多次血培養(yǎng)。
1.細菌性感染 胸部感染可由普通病原體，如肺炎球菌或流感嗜血桿菌、病毒引起，由革蘭陰性病毒如克雷伯桿菌或類大腸桿菌引起的極為少見。葡萄球菌肺炎能使病情很快惡化，胸部X線可見有多數(shù)小膿腫形成，如病情不能及時控制，可以致命，雖用支持處理，如間歇性正壓通氣也無用。肺結(jié)核相對少見，但如病人以前感染過結(jié)核，由于免疫抑制藥物治療，可以引起復發(fā)，應特別注意，必要時可給以預防性治療。星形卡諾菌是一種嗜酸性病原菌，能致局限性肺炎，常有報道該菌易致腦內(nèi)膿腫。
敗血癥相對少見，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)。它常由革蘭陽性細菌引起，如無有效治療，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)衰竭癥狀，常需加強護理，應用呼吸機及升壓措施，但很難恢復。另一暴發(fā)性感染常由頑固性梭狀芽胞桿菌（Clostridium difficile)所致。此菌在結(jié)腸繁殖，引起偽膜性結(jié)腸炎，對衰竭病人常有生命威脅，似易發(fā)生于用廣譜抗生素治療后，現(xiàn)已明確此病還能由病人間互相傳播。移植病人如住在原有感染病人住過的病床，可致發(fā)病。梭狀芽胞桿菌也可由消毒不好的乙狀結(jié)腸鏡傳染。萬古霉素是治療偽膜性腸炎的特效藥。
病人如疑為疑為細菌性感染而無藥物敏感試驗結(jié)果，可先選用第二代頭孢菌素；如用氨基糖甙制劑，可選用慶大霉素，但要監(jiān)測藥物血濃度水平，以調(diào)整劑量，預防腎毒性損害。
2.真菌和原蟲感染 口腔白色念珠菌感染較常見，局部應用制霉菌素有效。煙曲霉菌和組織胞漿真菌所致的肺部感染更為嚴重，隱球菌所致腦膜炎，這些感染用5-氟胞嘧啶（5-FC)或兩性霉素B有效，但在治療前應先明確致病菌。
卡氏肺囊蟲肺炎在原蟲感染中比較常見，確診需要做病理活檢，可用甲氨芐氨嘧啶和甲基異噁唑合劑（Co-trimoxazole)治療。弓形體原蟲病，藍氏賈第蟲病引起的感染在移植患者都普有報道。
3.病毒感染 由于缺乏有效的抗病毒制劑，故處理病毒感染甚為困難。病毒感染可增加排斥發(fā)生，可能由于增加了移植器官的抗原性。
（1)巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV)：CMV感染是移植單位的一個常見問題，發(fā)病率差異很大，很多移植中心認為異體腎移植受者中CMV感染率超過70%，雖然大多數(shù)病例無癥狀，CMV可很嚴重，是死亡的一大原因。在CMV陰性的受腎者，如果供腎者或以前輸血者都是CMV陰性者，其發(fā)病率可降低。發(fā)病常在移植后1個月，臨床特點為發(fā)熱和肺部感染癥狀，白細胞減少，血小板明顯下降，診斷由血清試驗CMV滴度增高，或分離出病毒而確定。CMV如波及膀胱可由尿中培養(yǎng)出病毒，亦可在活檢標本中找到病毒，此種感染是自身限制性的，公需要足夠的支持治療，大多數(shù)病人可以恢復。然而在白細胞明顯減少的病人中增加了機遇性感染的機會，可繼發(fā)細菌、真菌的感染。在嚴重的病例中要停用免疫抑制治療或放棄移植器官，以使病人有恢復的機會。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。
（2)皮膚的單純皰疹及乳頭狀瘤病毒感染：常致病人很大痛苦，皰疹損害也波及皮膚很大面積并累及神經(jīng)，早期應用碘甙（Idoxuridine)有效。乳頭狀瘤病毒所致的疣可波及肛門及外生殖器，治療比較困難，且易復發(fā)。
（3)水痘帶狀皰疹所致的水痘：對移植患者可造成嚴重問題，廣泛的皮損可導致腦膜炎或腦炎，局部皮損在水皰期用碘甙有效，如有全身反應，可應用腺嘌呤核苷（Adenosine arabinosid)。
在70年代早期，由于病毒性肝炎流行造成一些血透或移植單位患者及工作人員的死亡，工作人員中暴發(fā)的感染是由于在肝內(nèi)形成抗原-抗體復合物，造成進行性肝功能衰竭。給病人及工作人員常規(guī)檢查乙肝表面抗原（HBsAg)，并對血制品及供腎人進行篩選，對減少乙肝發(fā)生有很大幫助。HBsAg陽性病人應給以專門機器進行血透，或改用CAPD法腹膜透析。對于HBsAg陽性患者的移植要待全身狀況穩(wěn)定后進行。術(shù)前對患者及手術(shù)者采取一定的保護措施。
（二)心血管病 很多腎功能衰竭的晚期病人有廣泛的動脈粥樣硬化，遇有甲狀旁腺功能亢進時，可伴有血管鈣化，手術(shù)更加復雜化。吸煙對血管病不利，移植病人應戒煙。
1.高血壓 在高血壓患者有發(fā)生心肌梗死及腦血管意外的危險，移植后應加強監(jiān)護。
腎損害，尤其是腎缺血性改變，激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，故在很多慢性腎衰的病人有發(fā)生高血壓的傾向，至今雖有很多有效的控制高血壓的藥物，但仍有一些病人需行雙側(cè)腎臟切除，以使血壓得到滿意的控制。腎移植對血壓影響不大，移植前病人血壓正常，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，這是由于應用皮質(zhì)醇類免疫抑制劑所致。移植后的血壓突然升高也可能是排斥的征象，但需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)做出判斷。移植腎有慢性排斥或變?yōu)槔w維化的小腎時可造成嚴重的高血壓，此時亦應考慮有否腎動脈狹窄的可能性。
術(shù)后高血壓可先給以利尿劑及β阻滯劑。如第一線藥物不能控制血壓，則應加用血管擴張藥物，如肼苯噠嗪或哌唑嗪（Prazosin)。在嚴重病人須用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——硫甲基丙脯氨酸（Captopril)。
2.缺血性心臟病 嚴重的缺血性心臟病是移植的禁忌證，如病人近期有心臟病發(fā)作，應適當延后手術(shù)。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一bhskgw.cn/pharm/，但應用小劑量的類固醇治療，對心肌梗死的發(fā)生有改善作用。
3.周圍血管疾病 髂血管動脈硬化往往造成手術(shù)操作上的困難，最好對50歲以上的病人在術(shù)前做血管造影。腎動脈與髂外動脈的端側(cè)吻合可造成髂外動脈狹窄，致肢體血行障礙，于吻合時，髂外動脈只作單純切開，即使應用Cprrel補片方法亦不要切除部分動脈壁。移植側(cè)下肢脈搏于手術(shù)應經(jīng)常檢查。移植側(cè)肢體的缺血癥狀，常預示即將發(fā)生髂血管阻塞，將導致腎梗死。在此情況下，應作緊急血管造影。
（三)胃腸道并發(fā)癥
1.十二指腸潰瘍 類固醇免疫抑制藥的應用往往造成消化道潰瘍。所以移植病人術(shù)后兩周應考慮應用抗酸藥物治療或應用H2受體阻滯藥。有十二指腸潰瘍病史及內(nèi)鏡檢陽性者，在等待腎移植前，應先做迷走神經(jīng)切除及幽門成形術(shù)，或行高選擇性迷走神經(jīng)切除。移植后病人出現(xiàn)潰瘍時，臨床癥狀很少，但可突然發(fā)生大出血，黑便或穿孔。病人術(shù)后訴有消化不良者，應行胃鏡檢查，如有食管炎、胃粘膜糜爛、淺潰瘍等表現(xiàn)時，應給以甲氰脒胍或雷尼替丁（Ranitidine)等藥物治療。
2.憩室病 年過50的受者憩室病可成為嚴重問題。急性憩室炎可以造成穿孔或腹膜炎。在應用免疫抑制藥的情況下其發(fā)生率明顯增高。發(fā)生腹膜炎后應積極手術(shù)處理，受累的結(jié)腸襻要外置造瘺或予以切除。橫結(jié)腸造瘺同時行左髂窩引流是一種有效的措施。這種情況處理要及時，以防造成惡果。
（四)內(nèi)分泌異常
1.甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺增生產(chǎn)生過多的甲狀旁腺激素，在慢性腎功能衰竭的病人中是常見的。移植成功后，甲狀旁腺功能往往恢復正常。但在有些甲狀旁腺亢進的病人需要繼續(xù)透析時，仍可有癥狀。另外甲旁亢導致血管鈣化，這不單造成手術(shù)操作上的困難，亦影響術(shù)后血管的通暢。術(shù)后如臨床仍有甲狀旁腺功能亢進者，可服用Iα-羥膽鈣化醇（維生素D3)。如無效則行甲狀旁腺切除。
2.糖尿病 類固醇治療使糖耐量失常，雖然不像明顯的糖尿病患者出現(xiàn)尿糖及血糖升高，但表現(xiàn)為一種隱性糖尿病。故所有患者都應進行尿糖的檢查，如有異常，表現(xiàn)亦較溫和。控制飲食或口服降糖藥物可控制。嚴重糖尿病導致腎功能衰竭者可行腎移植，但這種病人術(shù)后處理較復雜，應在有經(jīng)驗的單位處理。
3.胰腺炎 復發(fā)性胰腺炎與應用激素治療有關(guān)，幸好發(fā)生率較低。當發(fā)生此種情況時應將激素改為環(huán)孢霉素A，并予以對癥治療。
（五)惡性病變 現(xiàn)在公認免疫系統(tǒng)在防止腫瘤發(fā)生方面起到很重要的作用。但是其詳細的防御機制尚不明瞭，可能是對體內(nèi)的異常細胞早期發(fā)現(xiàn)，并在其增殖及癌變以前將其破壞。當免疫系統(tǒng)被抑制時，發(fā)生某種類型惡性腫瘤的機會增加，異體移植病人淋巴瘤發(fā)生率比同年齡對照人口發(fā)生率大100倍，越是移植后比較順利，排斥反應少者，發(fā)生腫瘤的機會越常見，可能為過度免疫抑制反應所致。各種各樣的腫瘤都可發(fā)生，但皮膚癌、淋巴樣腫瘤最為常見，約占所有腫瘤的1/3。在澳大利亞、新西蘭皮膚癌是一個特別問題，移植后發(fā)生率很高，主要是基底細胞癌、鱗狀細胞癌，和黑色素瘤，它們有很強的轉(zhuǎn)移傾向，并易局部復發(fā)。治療要根據(jù)病人情況考慮，如病變局限，可繼續(xù)應用免疫抑制藥物，如已有轉(zhuǎn)移則應考慮停止免疫抑制治療。
（六)應用皮質(zhì)醇制劑的并發(fā)癥 皮質(zhì)醇的免疫抑制藥在導致移植術(shù)后一系列并發(fā)癥中起重要作用，皮質(zhì)醇的小劑量使用或隔日給藥可降低并發(fā)癥的發(fā)生。
（七)骨的缺血性壞死 在初期腎移植階段，由于長期、大劑量的應用皮質(zhì)醇類免疫抑制藥，出現(xiàn)很多長骨頭的破壞。其中股骨頭是最常見的病變部位，表現(xiàn)為股骨頭的缺血性壞死，病人行走困難、疼痛。常需進行髖關(guān)節(jié)成形，股骨頭植換，以恢復病人的行走功能。
膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)亦常受累，但這些關(guān)節(jié)人工植換效果欠佳。皮質(zhì)醇制劑亦可造成骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮性骨折。
（八)白內(nèi)障 據(jù)一般統(tǒng)計約有1/4的移植患者發(fā)生囊下白內(nèi)障，但發(fā)生嚴重視力障礙者不多。少數(shù)造成嚴重后果者是發(fā)生視網(wǎng)膜炎，它可導致失明。
（九)皮膚改變 可出bhskgw.cn/Article/現(xiàn)類柯興面孔，伴有痤瘡，皮膚變薄失去彈性，皮膚經(jīng)受創(chuàng)作后不易愈合。尤其脛前皮膚，創(chuàng)傷后可形成壞死及慢性潰瘍，所謂移植腿。這不但延長了住院日期，而且嚴重者需要植皮治療。
（十)皮質(zhì)醇性精神癥狀 移植后精神癥狀可有定向力障礙、幻覺、偏執(zhí)狂樣妄想，但這些癥狀亦可由代謝因素、麻醉、手術(shù)或病人過度的緊張及環(huán)境因素所造成。當激素減低至維持量，病人進入正常環(huán)境，精神癥狀可消退。
（臧美孚 劉 璞)
參考文獻
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