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康復(fù)醫(yī)學(xué):第八節(jié) 顱腦損傷患者康復(fù)

顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷,在全身各部位損傷中,其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴重,死亡率高。經(jīng)搶救治療,大部分患者雖然幸存下來,但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生…

腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷,在全身各部位損傷中,其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴重,死亡率高。經(jīng)搶救治療,大部分患者雖然幸存下來,但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作,給病人及其家庭帶來痛苦和困難,同時也給國家造成很大負擔(dān)。因此,對顱腦損傷病人進行早期和積極的康復(fù)治療,使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。

顱腦損傷可分為:

1.閉合性顱腦損傷其特征為傷后顱腔與外界不相通,若顱底骨折且骨折線通過氣竇或巖骨,伴有硬腦膜撕裂時,則可發(fā)生腦脊淮鼻漏或耳漏。這類顱腦損傷屬于內(nèi)開放性,但處理與閉合顱腦損傷的相同,故仍列為閉合性顱腦損傷。閉合性顱腦損傷由損傷程度不同可分為輕、中、重三型。輕型指單純腦震蕩,無或有顱骨骨折;中型主要指輕的腦挫傷,有或無顱骨骨折或蛛網(wǎng)膜下腔出血,無腦受壓征;重型指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

2.開放性顱腦損傷系由鈍器或銳器造成的顱腦損傷,此時頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通。

3.火器性顱腦損傷戰(zhàn)爭時期,由槍彈或彈片造成的開放性顱腦損傷。火器傷可分為以下幾種類型:

(1)頭皮軟組織傷僅頭皮損傷,顱骨完好,有時局部有腦挫傷。

(2)非穿透傷有頭皮傷和顱骨骨折,硬腦膜完好,但可有局部腦挫傷。

(3)穿透傷 頭皮、顱骨及硬腦膜皆有破裂,腦組織多遭嚴重損傷。穿透傷根據(jù)創(chuàng)傷形式又分為管傷、貫通傷和切線傷三種。

一、昏迷深度和損傷嚴重程度的評價

對顱腦損傷后昏迷的患者進行評價時,一定要保證病人的呼吸道通暢,使病人得到充足的氧氣供應(yīng),同時要維持血壓和良好的末梢循環(huán)。否則不僅評定結(jié)果不可靠,還會延誤病人搶救。

對神經(jīng)系統(tǒng)進行檢查應(yīng)力求迅速,而且,應(yīng)客觀地予以評價。

傷后昏迷的深度和損傷嚴重程度常用格拉斯昏迷量表(Glasglow comascale,GCS)來測量(表4-2-1)。

表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表

開啟自發(fā)的4
 聽到言語或口頭命令時3
 有疼痛刺激時2
 無反應(yīng)1
最佳的運動反應(yīng)對口頭命令能遵從6
 對疼痛刺激指出疼處5
  回撤反應(yīng)4
  異常屈曲(去皮質(zhì)強直)3
  異常伸展(去小腦強直)2
  無反應(yīng)1
最佳的言語反應(yīng) 能朝向發(fā)音的方向5
  錯亂的會話4
  不合適的言詞3
  不理解聲音2
  無反應(yīng)1

按表計分小于8者為重度顱腦損傷;9~12者為中度損傷;13~15者為輕度損傷。計分小于8,預(yù)后不良;傷后6小時內(nèi)“眼開啟”項計分小于3者,傷后6個月會有40~0%死亡或變?yōu)橹参锶耍粋?2小時“最佳運動反應(yīng)”項僅1~2分者,死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨摺?/p>

二、與預(yù)后有關(guān)的一些因素

顱腦外傷后,決定預(yù)后最重要的因素是腦損傷的程度,它由昏迷的深度和持續(xù)時間來標志。文獻報告昏迷持續(xù)超過一周,常會有智能或軀體上的永久性殘疾,或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發(fā)生在損傷后的2~3天內(nèi)。

影響顱腦損傷康復(fù)的原因很多,表內(nèi)容可供參考。

表4-2-2所列諸因素中大部是不需解釋的,大多數(shù)的恢復(fù)是在外傷后的6個月內(nèi),其后恢復(fù)變慢。故對患者進行評定的時間也影響對預(yù)后的預(yù)測。此外,預(yù)后也與外傷后康復(fù)程序的開始時間有關(guān),開始早者效果較好,并可預(yù)防軀體并發(fā)癥。

由Jennett等所修訂的格拉斯哥預(yù)后量表(表4-2-3),可在統(tǒng)計學(xué)上表明早期臨床表現(xiàn)與預(yù)后的相互關(guān)系。

表4-2-2 康復(fù)預(yù)后方面的神經(jīng)學(xué)預(yù)測

康復(fù)潛力和預(yù)后良好的因素康復(fù)潛力和預(yù)后均差的因素
1.昏迷短于6小時1.昏迷長于30日
2.PTbhskgw.cn/shiti/A小于24小時2.PTA大于30日
3.GCS大于73.GCS小于5
4.為局部性腦損傷4.為彌漫性腦損傷
5.ICP正常5.ICP增高
6.無顱內(nèi)血腫6.有顱內(nèi)血腫
7.腦室大小正常腦室擴大
8.無腦水腫有腦水腫
9.無顱內(nèi)感染9.有顱內(nèi)感染
10.無傷后癲癇10.有傷后癲癇
11.沖撞引起的凹陷性骨折11.沖撞引起的嚴重性閉合損傷
12.無需應(yīng)用抗驚厥藥物12.離不開抗驚闕藥物
13.無需應(yīng)用影響精神的藥物13.離不開影響精神性的藥物
14.功能恢復(fù)速度快14.功能恢復(fù)速度慢
15.EEG正常EEG異常
16.誘發(fā)電位正常16.誘發(fā)電位異常

注:表中PTA指外傷后遺癥,GCS指格拉斯哥昏迷量表,ICP指顱內(nèi)壓,EEG指腦電圖

表4-2-3 格拉斯哥預(yù)后量表

1.植物狀態(tài):
反應(yīng)性降低有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài),病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運動反應(yīng)
2.嚴重殘疾:
以有意識為特征一種預(yù)后,由于認知行為或軀體上的殘疾,包括構(gòu)音障礙和言語障礙,患者24小時要人照顧
3.中等殘疾:
是一種在日常生活、家庭與社會活動上均能獨立,但仍有殘疾的一種預(yù)后。患者可表現(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹
4.恢復(fù)良好:
患者能重新進入正常社交生活,并能恢復(fù)工作,可能有輕度持久性遺患

三、制定康復(fù)計劃的一些原則

顱腦腡傷引起的功能障礙是多種多樣的,各患者之間的差異甚大,因而不能用一個統(tǒng)一的模式對所有患者進行康復(fù),其治療計劃應(yīng)因人而異。

顱腦損傷的康復(fù)往往是長期的。因此,在有短期計劃的同時要有長期計劃。前者在于挽救生命,穩(wěn)定病情。后者在于針對患者存在的問題,有計劃地進行康復(fù),使之能生活獨立,重返家庭和社會。

損傷后軀體方面的障礙,1年內(nèi)大多已穩(wěn)定,但認知、行為和社會心理方面的問題往往持續(xù)很長。因此,在急性期過后、病情穩(wěn)定時,宜作全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查,以制定長期康復(fù)的目標。

如同時有行為、情緒、認知方面的障礙,必須首先予以處理,否則患者可能抗拒、抵制、消極對待康復(fù)治療,或因注意力、記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效。

認知的康復(fù)常是長期的,因此必須教給患者家屬一些能長期在家進行訓(xùn)練的實用方法。

四、常見功能障礙的評價和處理

一、急性期的處理

1.必要的藥物和手術(shù)治療對重型患者除保持呼吸道通暢外,尚可用①脫水療法顱內(nèi)壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應(yīng)用,可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發(fā)展。用時溫度以降至32~34°C為宜,為避免抑制呼吸,盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3~5天。③酌情用腎上腺皮質(zhì)激素對腦水腫有預(yù)防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經(jīng)恢復(fù)有一定的幫助。⑤手術(shù)閉合性腦損傷者,如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查,酌情處理;開放性者要及時清創(chuàng)及修復(fù)。

2.預(yù)防關(guān)節(jié)強直和畸形。

3.預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓形成。

4.矯正不良姿勢由于高級中樞受創(chuàng)傷,一些原始的反射常釋放,因此常出現(xiàn)一些特殊的姿勢。一些異常姿勢的表現(xiàn),其反射機制和對抗此姿勢的反射抑制模式(reflex inhibiting pattern,RIP)如表(4-2-4)。

表4-2-4 矯正異常姿勢的反射機制

表現(xiàn)反射RIP
足嚴重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻正支持反應(yīng):伸肌占優(yōu)勢背屈趾,將足底的承重點轉(zhuǎn)移回踵部,放入足托板,使足和趾保持背屈
頭轉(zhuǎn)向左或右不對稱性張力性頸反射(ATNR):頦朝向側(cè)伸肌張力增加;枕向側(cè)屈肌張力增加使頭和頸保持于中線
上肢屈肌嚴重痙攣,下肢伸肌嚴重痙攣對稱性張力性反射(STNR):屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力;伸頭時結(jié)果相反使頭后伸以克服之
仰臥時嚴重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收張力性迷路反射擊(TLR):仰臥時伸肌占優(yōu)勢;俯臥時屈肌占優(yōu)勢仰臥時外展髖和屈膝
健側(cè)用力時,病側(cè)出現(xiàn)痙攣聯(lián)合反應(yīng)(AA):一側(cè)用力時誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動

此外,還可以出現(xiàn)去小腦強直(decerebrate rigidity)或去皮層強直(decorticate rigidity),前者表現(xiàn)為上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋,腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻;后者表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲,下肢與前者相同。已如前述,這些都是病情危重的征兆,難以在姿勢上予以矯正。

偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運動功能障礙的評估及康復(fù)治療請參閱中風(fēng)康復(fù)章節(jié)。

二、知覺障礙的處理

知覺(perception)障礙是顱腦損傷后的常見癥狀,往往成為康復(fù)訓(xùn)練的巨大障礙。如有下列癥狀如:地理定向障礙、物體視覺失認、視覺空間失認、圖象背景分辨困難、體像失認、單側(cè)忽略、手指失認、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、疾病失認等,應(yīng)先行處理,在作業(yè)療法中加強相關(guān)的訓(xùn)練。

三、認知障礙的處理

(一)認知(cognition)障礙的表現(xiàn)與評價

認知障礙有多方面的表現(xiàn),如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評價時應(yīng)注意患者的下列能力:聽從簡單或復(fù)雜指導(dǎo)的能力;在一個過程中追溯幾個步驟的能力;設(shè)計出有次序的步驟去完成任務(wù)的能力;專心于現(xiàn)有任務(wù)的能力;預(yù)測和理解因果關(guān)系的能力;解決問題的能力;一天天繼續(xù)學(xué)習(xí)下去的能力;解釋標志和符號的能力;能及在每日生活中進行心算和筆算的能力等。在評價時要注意結(jié)合患者的文化背景。

為更科學(xué)、更客觀地評介顱腦損傷患者在認知等方面的神經(jīng)心理的障礙,可采用著名的(Halstead-Reitan測驗。)此組的5種基本測驗列于表(4-2-5)中。

表4-2-5 Halstead-Reitan測驗(供15歲及更年長的的成人用)

測驗名稱簡介所測內(nèi)容
1.范疇測驗
(category test)
將155張圖片分為7個子測驗組,頭6組各按一定的規(guī)則分類,第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗時將四個按鍵放在患者面前,讓患者在圖形出現(xiàn)時按指定的原則按相應(yīng)的鍵,如在第一組圖片中出現(xiàn)中文數(shù)字“三”時,應(yīng)按第三個鍵;在第二組中出現(xiàn)兩個小人圖形時應(yīng)按第二個鍵;在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個圖形時,應(yīng)按第一個鍵(因三角與其他不同)等,按正確時立刻給與悅耳的鈴聲反饋;按不正確時則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯的數(shù)目作為評分標準注意、集中、概念形成、抽象推理,精煉能力,產(chǎn)生和檢驗假設(shè)的能力;專注于積極利用反饋的能力;從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力
2.觸摸測驗
(tactual performance test)
取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊,鋸下取出的各種開頭的小塊形板,留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目,讓他摸一下槽板和形板,然后讓他盡可能快地將各形板放回槽板內(nèi)相應(yīng)的位置上,先用利手,后用非利手最后用雙手各進行一次。然后將槽板和形板收起,取下患者眼上的遮蔽物,讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標準為將全部形板放回槽板中所需的總時間,將能正確繪出的形板塊數(shù)作為記憶評分;將能正確記住形板在槽板內(nèi)的位置數(shù)作為定位記分觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運動-空間的綜合能力;在運動方面的解決問題的能力;從一個測驗向下一個測驗轉(zhuǎn)移的能力;伴隨發(fā)生的學(xué)習(xí)能力
3.節(jié)律測驗
(rhythm test)
在錄音機上用錄音帶依次向患者提供30對有節(jié)律的音樂聲,其中15對相同,15對不同,讓患者傾聽時指出是相同還是不同,記下判斷錯誤的次數(shù)作為評分標準注意、集中、非言語聲的記憶,非言語聲的聽覺鑒別包括對節(jié)律形式的鑒別
4.語音知覺測驗
(speech sounds perception test)
在錄音機上用磁帶向患者提供語音;颊咔胺椒乓淮鹁,卷中四個字(另一組測驗為四對字)為一組,每組中有一個(一對)字為錄音機帶上所有的,讓患者聽到時在該字(該一對字)下劃線標出。記下聽錯數(shù)作為評分標準注意、集中、語音聽覺辨認和字的匹配能力,高頻聲的感覺
5.手指敲擊測驗
(finger tapping test)
將一機械計數(shù)器和一塊22.9×24cm的板相聯(lián),讓患者用食指盡可能快地在上面敲打10秒,利手和非利手交替進行,直到得出每次交替時兩手敲打數(shù)之差小于5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數(shù)為計分標準運動速度,兩手精細運動的能力,建立和維持連續(xù)節(jié)律地敲打的能力;小腦基底節(jié)的功能(受累時不能完成)

根據(jù)4-2-5的檢查結(jié)果,可以換算出腦的損傷指數(shù)(damage quotient,DQ)

DQ=劃入異常的測驗數(shù)/總測驗數(shù)

利用表4-2-5時,總測驗數(shù)迫7計算,原因是觸摸操作試驗(tactual performancetest,TPT)可分為三個:即TPT記時;TPT記形和TPT記位,再加上其余四類共有7個。

當(dāng)DQ=1/7~2/7時列為正常;DQ=3/7屬于輕度損傷;DQ=4/7屬于中度損傷;DQ≥5/7屬于重度損傷。

在治療過程中定期復(fù)查DQ,可以觀察腦損傷的康復(fù)情況。

不少學(xué)者根據(jù)需要在上述試驗中增加一些試驗。如有可能,尚可進行更詳細的Luria-Nebraska神經(jīng)心理測驗。

(二)簡便可行的認知康復(fù)方法

由于我國在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面計算機的應(yīng)用尚未普及,加上價錢昂貴,一般單位和個人購買尚有困難,困引此處著重介紹一些簡單實用,無論在醫(yī)療機構(gòu)還是在患者回家后均可進行的康復(fù)方法。

1.注意力和集中力訓(xùn)練

(1)訓(xùn)練1—猜測游戲(shell game)取兩個透明和一個彈球,要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上,讓患者指出何杯中草藥彈球,反復(fù)數(shù)次,無誤差后改用兩個不透明的杯子,操作同上,此時患者已不能透過杯壁看到彈球,讓患者指出何杯中扣有彈球,反復(fù)數(shù)次,成功后改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球,方法同前,成功后改用3個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球,扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里,移動容器后再問。

(2)訓(xùn)練2—刪除作業(yè)(cancellation task) 在16天白紙中都寫幾個大寫漢語拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形),讓患者用筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要刪的字母,反復(fù)進行數(shù)次,成功后改用兩行印得小些的字母,以同樣的方式進行數(shù)次;成功后改為三行或更多行的字母,方式同前;成功后再改為紙上同時出現(xiàn)大寫和小寫字母;再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的),反復(fù)數(shù)次,成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母,讓患者刪去,反復(fù)數(shù)次,成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個一組地穿插入其中,讓患者把這些三個一組地插入的字母一并刪刪去。

(3)訓(xùn)練3—時間感time sense)給患者一只秒表,讓他按術(shù)者口令啟動并于10秒內(nèi)由患者自動停止它。然后將時間由10秒逐步延長至1分鐘,當(dāng)誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表,啟動后讓他心算到10秒時停止,然后將時間延長,到2分時停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒,即30秒時允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過此值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進行同上訓(xùn)練,患者盡量控制自己不受交談分散注意力。

(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(number sequencing)讓患者按順序說或?qū)懗?~10的數(shù)字,如有困難,給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡,讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度,反復(fù)數(shù)次,成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字,并由述乾隨意指定數(shù)字的起點,成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等,反復(fù)數(shù)次,成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個數(shù),從第五個數(shù)起往后遞增時加一個數(shù)目如“4”等;讓患者繼續(xù)進行,每次報出加后之和,反復(fù)數(shù)次,成功后改為每次遞增時從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。

(5)訓(xùn)練5—代幣法(taken economy programme)訓(xùn)練注意除用上述1~4法外,尚可利用行為療法中的代幣法進行,F(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中,每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù),連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法,每當(dāng)患者能注意治療時就給予代幣,每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達到給定值才能換取患者喜愛的實物,當(dāng)注意改善后,工作人員逐步提高上述的給定值。

2.記憶的訓(xùn)練

(1)訓(xùn)練1視覺記憶(visual memory) 先將3~5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前,告訴患者每卡可以看到5秒,看后將卡收去,讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱,反復(fù)數(shù)次,成功后增加卡的數(shù)目;反復(fù)數(shù)次,成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行,現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。

(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(map task)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標明的城市地圖,告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā),沿其中街道走到某一點停住,讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處,從該處找回到出發(fā)點,反復(fù)10次,連續(xù)兩日無錯誤,再增加難度(路程更長,繞彎更多等)。

(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(color block sequencing)

用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表,以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊,陳示完畢,讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊,正確的記“+”;不正確的記“-”,反復(fù)10次,連續(xù)二日均10次完全正確時,加大難度進行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時間等)。

除上述專門的訓(xùn)練外,在日常生活中建議采用下述的方式:①建立恒定的每日活動常規(guī),讓患者不斷地重復(fù)和排練;②耐心細聲地向患者提問和下命令,等候他們緩慢、審慎的回答;③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進行,將整個練習(xí)分解為若干小部,先一小部一小部地訓(xùn)練,成功后再逐步聯(lián)合;④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練;采用代償方法,如患者視記憶不佳就多有聽記憶等;⑤每次訓(xùn)練時間要短,記憶正確時要及時、頻每地給以獎勵;⑥讓患者分清重點,先記住最必須記的事,不去記憶一些無關(guān)的瑣事;⑦多利用記憶輔助物(prosthetic memory aids),如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷,大字寫的每日活動表等;將每日經(jīng)常要進行的活動,分步驟地寫成清單放在床邊;門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間;讓患者常帶記事本,本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱。

3.推理及解決總是能力的訓(xùn)練

如前述,認知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程,而這些過程往往在人類解決問題時從思維中表現(xiàn)出來,因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實用的訓(xùn)練推理和解決問題能力的一些方法。

(1)訓(xùn)練1—指出報紙中的消息(ocating information in the newspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱蠹垼紫葐柣颊哂嘘P(guān)報紙首頁的信息如大標題、日期、報紙的名稱等,如回答無誤,再請他指出報紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等;回答無誤后,再訓(xùn)練他尋找特殊的消息,可問他兩個球隊比賽的比分如何?當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等?回答無誤后,再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息,如平時交談中知患者希購一錄相機,可取一有出售錄相機廣告的報紙,問患者希購什么牌子和價值多少的錄相機,讓他從報上尋找接近他的條件的,再問他是否想購買等。

(2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字(rdering mumber)給患者三張數(shù)字卡,讓他由低到高地將順序排好,然后每次給他一張數(shù)字卡,讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進已排好的三張之間,正確地?zé)o誤后,再給他幾個數(shù)卡,問他其中有什么共同之處(如bhskgw.cn/zhicheng/有些都是奇數(shù)或偶數(shù),有些可以互為倍數(shù)等)?

(3)訓(xùn)練3—問題狀況的處理(roblem situation)給患者紙和筆,紙上寫有一個簡單動作的步驟職刷牙,將牙膏放在牙刷上,取出牙膏和牙刷等,問患者孰先孰后?更換幾種簡單動作,都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動作如油剪雞蛋、補自行車內(nèi)胎等,此時讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E,如漏了其中某一步或幾步,術(shù)者可以問他“這一步該放在哪里?”訓(xùn)練成功后,術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境,看他如何解決?如問他“丟失錢包怎么辦”?“在新城市中迷了路怎么辦?”“在隆重的宴會上穿著不恰當(dāng)怎么辦”?等等。

(4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理(reasoning,from general to speciffic)從工具動物、植物、國家、職業(yè)、食品、運動等內(nèi)容中隨便指出一項如食品,讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細項,如回答順利,可對一些項目給出一些限制條件,讓患者想出符合這些條件的項目,如談到運動時,可向患者提出那些需要跑步?那些要用球?那些運動時隊員有身體接觸等,這時患者必需除外一些不符合上述條件的項目,其中就有了決定的過程。成功后可進而告訴患者,假設(shè)術(shù)者在雜貨店里習(xí)回食品,讓他通過向術(shù)者提問的方式猜出買的什么?鼓勵他先提一般的問題,如它是植物嗎?是肉類嗎?等,術(shù)者回答后他才進一步問特殊的問題,如術(shù)者回答是植物,他可以再部是黃瓜嗎?西紅柿嗎等?起初允許他通過無數(shù)的提問猜出結(jié)果,以后限制他必須用30次的提問猜出結(jié)果,成功后再限定為20次、15次等。

(5)訓(xùn)練5—分類(categorization) 給患者一張上面有30項物品名稱的單子,并告訴他30項物品都屬于三類(如食品、家具、衣服)物品中的一類,讓他進行分類,如不能進行,可幫助他。訓(xùn)練成功后,仍給他上面列有30項物品的清單,讓他進行更細的分類,如初步分為食品類后,再細分是植物、肉、奶品?等;成功后再給他一張清單,上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報紙等,讓患者分別回答出每一對中有何共同之處?答案允許多于一人上,如書—報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等,必須有共同之處。

(6)訓(xùn)練6—作預(yù)算(budgeting)讓患者假設(shè)一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目(可作6個月或1年的),然后問患者那一個月的某一項(如電)花費最高或最低?回答正確后,再讓他算算各項開支每年的總消耗是多少錢,如每年電費花費若干等,回答正確后,讓他改變各項開支的總消耗數(shù)然后再加入其他開支類別(如衣服、娛樂等)。問患者在上述預(yù)算內(nèi)每月要用多少錢才能生活?進而讓他分解為每周多少錢?每小時需多少錢?

訓(xùn)練是多多樣的,進行中并非一天就把某訓(xùn)練中的所有步驟都完成,一般在一個步驟連續(xù)2~3天完成得都正確后再進入下一步。

上述訓(xùn)練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進行,因此對家人亦應(yīng)進行訓(xùn)練,讓他們也掌握訓(xùn)練方法。

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