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臨床激光治療學:第六節(jié) 激光手術(shù)前病員機體準備和術(shù)后處理

激光手術(shù)也是外科的方法,而且任何手術(shù)都會給病人帶來一定損傷。激光術(shù)前準備棗采取多種措施,使病人盡可能接近生理狀態(tài),更好地耐受手術(shù);以及術(shù)后盡快恢復生理功能,避免并發(fā)癥,促進患者早日康復。術(shù)前,患者切除腫瘤體積大,或因部位、解剖特殊,以及高齡、體弱的要…

激光手術(shù)也是外科的方法,而且任何手術(shù)都會給病人帶來一定損傷。激光術(shù)前準備棗采取多種措施,使病人盡可能接近生理狀態(tài),更好地耐受手術(shù);以及術(shù)后盡快恢復生理功能,避免并發(fā)癥,促進患者早日康復。術(shù)前,患者切除腫瘤體積大,或因部位、解剖特殊,以及高齡、體弱的要正確做好準備。要對病人進行全面估價,除注意外科疾病外,還要考慮病人的其他各種潛在因素。如:心血管系統(tǒng)疾病,肺功能,營養(yǎng)、代謝狀態(tài),腎功能及肝功能,內(nèi)分泌,血液系統(tǒng)疾病,免疫狀態(tài)等情況。實驗室檢查依據(jù)病史與體格檢查的發(fā)現(xiàn),有目的地進行。按外科要求,篩選性的實驗室檢查有:①全血計數(shù);②尿液檢查;③X線胸片;④血清電解質(zhì)、CO2結(jié)合率、尿素氮和葡萄糖;⑤35歲以上年bhskgw.cn/shiti/齡患者術(shù)前都應作心電圖檢查。

激光手術(shù)范圍及性質(zhì):臨床中激光手術(shù)范圍有大有小,如進行乳腺癌、巨大的頭部鱗癌的激光治療前,因其病灶大小,手術(shù)時間長,創(chuàng)傷相對較多,反應強烈,對術(shù)前的準備及術(shù)后處理要求較高。激光手術(shù)治療也同樣有大有小,要根據(jù)病人耐受力,全身情況,手術(shù)范圍不同,選擇一般性及特殊性手術(shù)前準備和手術(shù)后處理。但激光手術(shù)多數(shù)相對較簡單,而有些相當復雜,一般性的手術(shù)也必須予以重視。

1.激光治療前

準備激光治療前應對患者及其親屬解釋激光手術(shù)治療的特點及方法,可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,通過激光治療后可能取得的效果,手術(shù)的危險性,術(shù)后恢復過程等都要交待清楚。以取得病人的信任,使其對將施行的手術(shù)保持信心。此外,對手術(shù)后飲食(如口腔癌術(shù)后)、體位、大小便(如下泌尿道術(shù)后)、給氧(高齡、衰竭患者術(shù)后)等等,可能出現(xiàn)的疼痛及傷口愈合時間(如外陰白色病術(shù)后康復過程中的疼痛)都應于術(shù)前說明,爭取患者配合。

較大而復雜的激光手術(shù),有些病人患病時間長,病人伴有貧血,削弱手術(shù)耐受力,或手術(shù)中出血較明顯,為防失血(液)性休克發(fā)生,必須于治療前補充血(液)或激光治療中補充血(液)以能充分完成治療?蓞⒄胀饪剖中g(shù)前的各種準備措施。激光治療也是創(chuàng)傷性手術(shù),而且治療中、前后補充熱量、蛋白質(zhì)及維生素不足會影響組織修復和創(chuàng)口愈合,削弱防御感染能力,對術(shù)后康復極不利。理想的手術(shù)前狀態(tài),要求病人有足夠的熱量,蛋白質(zhì)及多簇維生素的攝入。

(1)感染預防感染也是激光手術(shù)的一大并發(fā)癥,也是死亡的原因之一。激光治療中雖然能減少感染的發(fā)生率,但切不可掉以輕心,必須自始至終執(zhí)行嚴格的無菌操作。對已有合并感染的某些腫瘤,手術(shù)前應采取各種措施預防。首先在手術(shù)前準備中必須提高病人的身體素質(zhì),如缺乏營養(yǎng)、肝功能障礙、有代謝性疾病及身體內(nèi)存在感染灶,都是容易并發(fā)感染的潛在因素。其次是嚴格執(zhí)行無菌規(guī)則,包括手術(shù)前應保護病人不與罹患感染人員接觸,手術(shù)區(qū)消毒準備,手術(shù)室中禁止不必要的走動、交談,拒絕上呼吸道感染者進入手術(shù)室內(nèi)。激光手術(shù)中強調(diào)受傷觀點,操作輕柔,盡量大限度減少組織損傷,對防止感染都能起到有利的作用。臨床中對體積較小,不深入體內(nèi)進行激光治療的手術(shù),一般可不給予抗生素;較大的腫瘤及體內(nèi)治療需切開暴露、時間長的激光手術(shù),術(shù)后根據(jù)具體情況給予抗生素。治療前合并有呼吸道、泌尿道感染的患者,在進行激光手術(shù)后,不論手術(shù)大小都應給予抗生素協(xié)助治療。至于在任何手術(shù)前是否需要應用抗生素作為預防措施,存在著不一致的看法。據(jù)文獻資料報道及臨床實踐的經(jīng)驗說明如能掌握使用的適應證和應用的劑量、時間對若干的手術(shù)具有一定價值。如對施行感染性病灶手術(shù),能在手術(shù)前適時地使用抗生素,就能在手術(shù)過程中使血液及手術(shù)野內(nèi)部都含有一定抑菌濃度的抗生素。預防性應用抗生素的適應證為:①涉及感染病灶及切口接近感染區(qū)域的手術(shù)治療;②腸道手術(shù)的準備,如纖維結(jié)腸鏡下進行多發(fā)或單發(fā)性腸息肉、乳頭狀瘤等的激光手術(shù);③估計操作費時、創(chuàng)傷重的大手術(shù);④腫瘤合并有感染的治療;⑤有低熱,或有呼吸系統(tǒng)感染等。

(2)胃腸道準備激光手術(shù)治療前,按胃鏡檢查要求準備。胃內(nèi)手術(shù)在纖維胃鏡下進行激光治療時術(shù)前應禁食、水等物12小時,按胃鏡檢查要求準備。咽喉、舌后根部以及不合作幼兒口腔內(nèi)的激光手術(shù),需應用全麻治療者必須嚴格禁食、水的攝入以防麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而并發(fā)吸入性肺炎。腸道(結(jié)腸)手術(shù)前1日用肥皂水灌腸,或術(shù)前12小時口服20%甘露醇、番瀉葉液等排盡腸腔中的大便?砂匆笥谑中g(shù)前開始口服腸道制菌藥物,以減少術(shù)后感染。

(3)膀胱的準備膀胱內(nèi)的激光治療都以膀胱鏡下的直視治療為主,并可將膀胱內(nèi)液于術(shù)中隨時排出。膀胱外腫瘤,需經(jīng)腹膜外切除的,按外科手術(shù)要求準備及激光刀的無菌準備。

經(jīng)陰道切除的子宮肌瘤、陰道壁的腫瘤、外陰癌,如果患者有發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮都應停止激光手術(shù)。待發(fā)熱消退、月經(jīng)干凈后的第三日進行激光治療為佳。將于次晨手術(shù)者,當晚可給予鎮(zhèn)靜劑,以減輕病人的緊張感并保證病人睡眠。

2.激光手術(shù)后處理

激光手術(shù)后處理,對一般性、不復雜的激光術(shù)后可不必特殊處理。較大的手術(shù)、低齡全麻及部位特殊的激光手術(shù)后應按外科手術(shù)后處理。高齡患者手術(shù)大的術(shù)后要全面、仔細地作手術(shù)局部與整體各系統(tǒng)的并發(fā)癥預防及治療。手術(shù)后應保持環(huán)境安靜,少擾動病人。手術(shù)大的當日要密切注意脈搏、呼吸、血壓的變化。凡是施行中、小型手術(shù)而情況平穩(wěn)者,做一般性觀察,每2~4小時測定上述數(shù)據(jù)。大手術(shù)如胃腸鏡下的治療,經(jīng)陰道切除的子宮肌瘤,口腔內(nèi)腫瘤,在激光治療后有可能發(fā)生內(nèi)出血,應進行嚴密觀察,可1~2小時內(nèi)測定上述數(shù)據(jù),檢查創(chuàng)面一次,直到可能發(fā)生并發(fā)癥的危險期過去,情況穩(wěn)定后才撤除監(jiān)測。凡是進行監(jiān)測的病人,要加倍注意呼吸道梗阻、窒息(小兒全麻術(shù)后)、傷口出血(胃腸道內(nèi)鏡下激光手術(shù)創(chuàng)面出血)和休克等嚴重并發(fā)癥的早期表現(xiàn),追究原因,及時處理。激光治療后早期,病人因傷口疼痛,不愿活動,需醫(yī)療人員協(xié)助做好病床、口腔、皮膚清潔衛(wèi)生、患者攝取飲食種類都予以幫助。

(1)體位胸部及頸部手術(shù)、神志清醒者術(shù)后多采用半坐臥位式,便于呼吸。小兒口腔較大手術(shù),采取側(cè)臥位式。不同部位的手術(shù),以病人便于呼吸,合適為宜,有利于內(nèi)腔生理活動和便于翻身為原則。

(2)飲食及輸液目的是提供營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡?谇话┑燃す庵委熀螅颊咭誀I養(yǎng)豐富流質(zhì)飲食為主,禁食粗硬、辣、酒和高溫飲食。胃腸道鏡下手術(shù)后,2周內(nèi)以低纖維,刺激輕、軟質(zhì)飲食為主,2~3周后可恢復正常飲食。激光切除乳腺癌、口腔癌、肢體腫瘤費時多,創(chuàng)傷重,患者高齡及體質(zhì)弱者術(shù)后除給予飲食等處理外,還必須進行補液治療。手術(shù)后,體內(nèi)都要經(jīng)過組織分解階段,分解代謝超過合成代謝,能量來源將通過消耗脂肪組織和肌肉而獲得。大手術(shù)后,特別是康復時間較長,估計長時間不能進食者,需通過靜脈提供高價營養(yǎng)液,以減少內(nèi)源性能量及蛋白質(zhì)的丟失。

(3)激光術(shù)后常見癥狀處理激光治療后常見的主要癥狀是發(fā)熱。較大的手術(shù)后激光對組織的損傷及病灶的修復中,可產(chǎn)生發(fā)熱,多數(shù)為吸收熱。其原因一是光刀在手術(shù)中熱量被吸收;二是術(shù)后組織分解代謝形成的發(fā)熱,三是感染性發(fā)熱及失水性發(fā)熱。術(shù)后超出24小時的發(fā)熱必須重視。24小時以內(nèi)發(fā)熱常常是由于代謝性及內(nèi)分泌異常,長期低血壓及周圍組織的血液灌注不足,手術(shù)操作涉及細菌污染等多種因素。激光術(shù)后3~6日發(fā)熱,要警惕感染的可能。對治療后發(fā)熱的處理,首先應從不同階段可能引起發(fā)熱的原因及其規(guī)律性進行檢查,如胸部X線攝片、創(chuàng)口分泌物涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)+藥敏試驗,明確診斷后進行處理。

較大手術(shù)后對發(fā)熱的一般性處理:激光治療后一般性小手術(shù)無須特殊處理,如腫瘤體積大、創(chuàng)傷重的大手術(shù)后積極補充所引起的熱量和體液喪失。喪失量大致為:①顯性失液(如出汗),熱度每升高1℃,每天失液量約250mL;②不顯性失液(皮膚和肺的蒸發(fā)),以及在激光術(shù)后創(chuàng)面的滲出,升高1℃,每天失液量約75~100mL;③熱量需要,在熱度升高1℃時需要增加熱量5%~8%。臨床中一般病人對發(fā)熱有較好的耐受力,熱度較高時(39℃左右),須采取降溫措施,如用冷墊褥、酒精擦浴、退熱劑的應用等。

(4)疼痛激光手術(shù)后傷口的疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)刀切口的疼痛比較相對較輕,大多數(shù)可不用鎮(zhèn)痛藥。外激光術(shù)后,疼痛比較明顯,可能與局部痛覺神經(jīng)密切支配有關(guān),因而術(shù)后疼痛輕,但身體其他部位典型,可考慮應用止痛藥治療。乳腺纖維瘤、乳腺癌、肢體腫瘤等激光術(shù)后疼痛輕微、一般不需用止痛藥治療。用激光刀切除分離組織,神經(jīng)斷端經(jīng)光高溫凝固,痛覺敏感度下降,因而疼痛輕微。輕微疼痛對病人造成的痛苦輕,疼痛劇烈者,可以影響各器官的生理功能,必須有效地解除。小的手術(shù)后,口服止痛片或可待因,對皮膚和肌肉性疼痛有較好效果。大手術(shù)后1~2日內(nèi),疼痛比較劇烈,難以耐受者常需杜冷丁或嗎啡予以止痛。

引流物的處理:激光手術(shù)中引流物較多應放置引流物,如乳腺癌術(shù)后作的預防措施。觀察到不再有滲液、滲血時,一般在手術(shù)后1~2日拔除。手術(shù)后頭幾日,如引流液不多,而體溫、脈捕不降、局部有積膿,意味引流不暢,可予拔除后改用引流管。

3.特殊病人的處理

臨床中,全身情況差而重要生命器官有器質(zhì)性病變者,手術(shù)耐受力不良,危險性明顯增高。為保障病人安全,取得良好療效,除了要做好一般性手術(shù)前準備和術(shù)后處理工作外,還需根據(jù)某些病人具體情況如營養(yǎng)不良、心臟病等,做好特殊處理。

(1)營養(yǎng)不良此類患者的手術(shù)耐受力明顯降低。激光治療大的病灶除有普通手術(shù)方法所產(chǎn)生的創(chuàng)傷外,還有不同程度的組織細胞喪失及血液中的血漿丟失。特別是長時間的激光手術(shù)也會引起機體中有效成分的丟失。因而對年老體弱及營養(yǎng)不良患者來說,由于蛋白質(zhì)缺乏也常引起組織水腫,影響手術(shù)后組織的愈合www.med126.com。所以營養(yǎng)不良患者,膿毒性感染并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高,耐受感染能力較差,輕微的感染也很容易衍變?yōu)橹率沟牟l(fā)癥。因而手術(shù)前后補充營養(yǎng)極為重要。

(2)心臟病心臟病患者(冠心病、高血壓性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病)對激光手術(shù)不但耐受力低,而且會產(chǎn)生一種緊張反應。因此在手術(shù)前,不但要對患有心血管疾病的患者進行心電圖、超聲心動圖檢查和治療外,還必須做好患者的思想工作。手術(shù)中還應備有相關(guān)的緊急處理措施,配備一定量的擴血管藥,降壓藥及吸氧設(shè)施,以便在激光治療中可誘發(fā)心絞痛及血壓升高者采取緊急治療。

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