肝膽結(jié)石是指發(fā)生于肝膽系統(tǒng)內(nèi)任何部位的結(jié)石,包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、復(fù)合部位結(jié)石等,按結(jié)石的化學(xué)bhskgw.cn/yishi/成分,肝膽結(jié)石分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。本病是一種常見病、多發(fā)病,且隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率呈進(jìn)行性上升趨勢(shì),有統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道,本病的發(fā)病率在50~60歲者為25%~30%,60~70歲者為40%,80歲以上者可達(dá)50%以上,并隨著生活水平的提高,發(fā)病率仍呈逐年上升的趨勢(shì),故預(yù)防和治療肝膽結(jié)石病在老年人中顯得非常重要,是老年病學(xué)中的重要研究課題。
[發(fā)病原因]
肝膽結(jié)石形成的機(jī)制是膽汁中的類脂質(zhì)或膽色素代謝紊亂所致,凡能引起類脂質(zhì)或膽色素代謝紊亂的各種原因均是肝膽結(jié)石形成的相關(guān)因素。這些因素主要有:
1.遺傳因素。本病形成與遺傳、種族有一定關(guān)系,如白種人患膽固醇結(jié)石的遺傳作用非常明顯;有肝膽結(jié)石的患者下一代患病明顯高于一般人;有的有明顯的家族性;A型血者易患本病。
2.感染因素。細(xì)菌和寄生蟲感染是形成肝膽結(jié)石的重要因素。如細(xì)菌引起的急、慢性膽囊炎、膽管炎;寄主蟲蟲體、蟲卵可作為結(jié)石形成的核心。
3.年齡因素。隨著年齡增長(zhǎng),肝膽結(jié)石發(fā)病率明顯增高,我國(guó)本病的發(fā)病特點(diǎn)是40歲以上的人發(fā)病逐年增加。
4.性別因素。膽固醇結(jié)石女性多于男性,男女患病之比約為1∶1.5~3.4;膽色素結(jié)石則男性多于女性。
5.飲食因素。飲食差異和就餐習(xí)慣是肝膽結(jié)石發(fā)病的明顯相關(guān)因素,如長(zhǎng)期攝入高膽固醇、高糖飲食的人與長(zhǎng)期早餐空腹不進(jìn)食的人易患膽固醇結(jié)石;長(zhǎng)期進(jìn)食低蛋白質(zhì)飲食、營(yíng)養(yǎng)不良者易患膽色素結(jié)石。
6.情緒因素。長(zhǎng)期精神緊張、抑郁,易致植物神經(jīng)功能紊亂,肝失疏泄,影響膽囊排空,膽汁淤積而形成結(jié)石。
7.肥胖因素。肥胖者一般有膽固醇代謝障礙,膽固醇結(jié)石發(fā)病率高。
8.藥物因素。有些藥物長(zhǎng)期使用可以誘發(fā)肝膽結(jié)石,如安妥明、煙酸、消膽胺、雌激素類避孕藥等。
9.疾病因素。某些疾病與肝膽結(jié)石發(fā)病關(guān)系相當(dāng)密切,如糖尿病、肝硬化、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、結(jié)腸炎、胰腺炎、膽囊癌、溶血性貧血、先天性膽道畸形、膽道狹窄等。
肝膽結(jié)石屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”、“黃疸”范疇,中醫(yī)認(rèn)為,情志不遂,肝失疏泄,膽汁郁滯不暢;或六yin外侵,外感濕熱,內(nèi)蒸肝膽;或飲食不節(jié),過食肥甘醇酒厚味,濕熱內(nèi)生,膽汁濁而不清;或飲食不潔,過食生冷,蟲積內(nèi)生,上竄肝膽等均可形成本病。各因素可單獨(dú)出現(xiàn),更多情況下是相互作用,互為影響。
[臨床表現(xiàn)]
肝膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,急性發(fā)作期與非發(fā)作期癥狀、體征有所不同,且與結(jié)石的性質(zhì)、大小、數(shù)目、部位、是否活動(dòng)期和有無合并癥密切相關(guān)。
本病急性發(fā)作期可出現(xiàn)腹痛、寒顫高熱、黃疸三大主癥(夏柯氏三聯(lián)征)。突然發(fā)生中上腹或右上腹劇烈疼痛,可向右腰部和右肩背部放射,嚴(yán)重時(shí)臉色蒼白,大汗淋漓,惡心嘔吐。膽絞痛晚間發(fā)作較多,且常反復(fù)發(fā)作,短則數(shù)小時(shí)、數(shù)天一發(fā),長(zhǎng)則數(shù)月乃至數(shù)年后再發(fā),也有發(fā)作一次后終身不發(fā)者。寒顫高熱在腹痛后出現(xiàn),繼之可出現(xiàn)黃疸。除此之外,還可見上腹部壓痛、拒按,腹肌緊張發(fā)硬,右上腹膽囊區(qū)壓痛(莫菲氏征陽性),腹脹,便秘,口苦口干,口中粘膩。老年病人中,約有50%左右的人膽絞痛發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為心絞痛,心律紊亂,易誤診為冠心病心絞痛發(fā)作,醫(yī)學(xué)上稱為“膽心綜合征”。本病重癥急性發(fā)作時(shí)還可出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的合并癥,如感染性休克、膽道出血、肝膿腫、膽石性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、腎功能衰竭、膽內(nèi)瘺等。
本病常反復(fù)發(fā)作,病史可長(zhǎng)達(dá)30~50年之久,由于膽石的存在,即使在非發(fā)作期也常有膽囊、膽管的慢性炎癥,此期間常出現(xiàn)一些不典型的、較為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。如胃腸功能紊亂出現(xiàn)上腹部不規(guī)則疼痛,或呈饑餓性的周期性疼痛,與潰瘍病相似,但與飲食無關(guān),并見胃脘部脹痛、腹脹、噯氣、納呆、惡心、泛酸、大便干結(jié)或腹瀉不調(diào)、口干、口苦粘膩而長(zhǎng)期誤診為“胃病”,或見心前區(qū)鈍痛而誤診為“冠心病”,此時(shí)不妨作B超檢查一下肝膽以鑒別診斷。還可見右側(cè)腰腿痛,甚則右下肢肌肉萎縮,病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,易誤診為“風(fēng)濕病”、“關(guān)節(jié)痛”、“坐骨神經(jīng)痛”;低熱反復(fù)發(fā)作,或伴有微惡風(fēng)寒。提醒人們,右側(cè)腰腿部的疼痛,或長(zhǎng)期不明原因的低熱,勿忘檢查一下肝膽系統(tǒng),注意有無肝膽結(jié)石或慢性炎癥。
[預(yù)防措施]
1.調(diào)節(jié)飲食起居。主要是注意食物的質(zhì)與量,避免攝入高蛋白質(zhì)、高脂肪、尤其是高膽固醇類食物,如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子等,提倡進(jìn)食時(shí)葷、素合理搭配,適當(dāng)增加飲食中的纖維成分,如蔬菜、水果、玉米、麥片等。攝入糖類要適中,每天吃適當(dāng)植物油以利膽囊收縮排空,從而減少膽汁淤積,對(duì)預(yù)防膽石形成有利。飲食的攝入量應(yīng)避免過飲過食,以免加重消化負(fù)擔(dān),增加膽石形成機(jī)會(huì)。在飲食的三餐分配方面,從預(yù)防膽石形成的角度出發(fā),必須遵循“早餐吃好吃飽、中餐吃飽、晚餐吃好”的原則。此外,注意衣食住行、寒暑季節(jié)的更替,日常生活中,遵循慎起居、適寒溫、及時(shí)添加衣被、不食不潔之物等。
2.保持心情舒暢。避免情志抑郁、避免欲望過度,恬淡虛無,真氣順從,可防膽石。
3.預(yù)防肥胖。除飲食調(diào)節(jié)外,主要是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),積極參加體育鍛煉,可減肥,加強(qiáng)膽囊收縮力,從而減少膽汁淤積,抑制膽石形成。
4.積極防治膽系感染。日常生活中注意勿受涼,飲食飯菜清潔衛(wèi)生,不生吃蔬菜及不潔之瓜果,飯前便后洗手,定期檢查大便,定期治療腸道寄生蟲病。
5.積極防治膽系形成相關(guān)疾病。早診斷、早治療、早預(yù)防溶血性疾病、糖尿病、肝硬化、甲亢、結(jié)腸疾病、胰腺炎等,是預(yù)防肝膽結(jié)石的重要方法。
6.積極預(yù)防醫(yī)源性膽石癥。避免使用能誘發(fā)本病的藥物,如安妥明、消膽胺、煙酸、雌激素類藥等;施行外科手術(shù)時(shí),應(yīng)避免手術(shù)致膽道狹窄、膽管炎癥和膽道內(nèi)留有異物等。
7.女性應(yīng)預(yù)防孕產(chǎn)期間形成肝膽結(jié)石。飲食葷素搭配,全面營(yíng)養(yǎng);定期進(jìn)行體格檢查,尤其是孕、產(chǎn)期間定期進(jìn)行B超肝膽檢查,如發(fā)現(xiàn)有膽汁淤積、濃稠,或膽固醇結(jié)晶現(xiàn)象,應(yīng)及早使用消炎利膽藥,如中成藥消炎利膽片口服,每次4~6片,每日3次,把膽石消滅于萌芽狀態(tài);適度進(jìn)行體育鍛煉;積極防治妊娠嘔吐;慎用雌激素類藥。
8.定期進(jìn)行體格檢查。為了早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防肝膽結(jié)石,對(duì)與膽石形成相關(guān)的高危對(duì)象要定期進(jìn)行體格檢查,一般1~3年進(jìn)行1次,有條件者每半年至1年檢查1次。這些高危對(duì)象是:40歲以上年齡;孕、產(chǎn)期間的女性;中、青年肥胖者;長(zhǎng)期患有胃腸功能紊亂、消化不良者;患有慢性膽囊炎和膽道蛔蟲者;患有溶血性貧血、肝硬化、糖尿病、甲亢、結(jié)腸疾病、胰腺炎者;父母或兄妹患有肝膽結(jié)石者。
9.中藥綜合預(yù)防;加新阅懩已谆蚋文懡Y(jié)石者,服消炎利膽片,每次4~6片,每日3次,可預(yù)防膽石形成和膽石的繼續(xù)發(fā)展;臨睡前頓服鮮牛奶150~250毫升,有清除陳舊淤積膽汁的作用,有利于預(yù)防膽石形成;利膽飲(玉米須30克、玫瑰花20克、金錢草50克)泡開水代茶飲用,對(duì)預(yù)防肝膽結(jié)石有益;每周服1~2次核桃粥(核桃肉30~60克、粳米50~100克煮粥),可減少遺傳肝膽結(jié)石發(fā);將生姜洗凈刨皮,糖醋浸制,長(zhǎng)期食用可減少和預(yù)防膽色素結(jié)石發(fā)病。
10.預(yù)防膽絞痛發(fā)作;加懈文懡Y(jié)石者要積極預(yù)www.med126.com防膽絞痛發(fā)作。具體做到:避免暴飲暴食,忌大量吃高脂肪食物;保持良好的心情,切忌情緒波動(dòng)過度;勞逸結(jié)合,勿勞累過度;少飲酒或不飲酒;保持大便通暢;避免受涼感寒;夜間盡量平臥或右側(cè)臥位;積極治療膽道感染。
11.預(yù)防開刀后又發(fā)生結(jié)石。開刀后又發(fā)現(xiàn)結(jié)石,包括開刀時(shí)膽石沒有取凈的膽道術(shù)后殘余結(jié)石和開刀后又復(fù)發(fā)的膽道術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石。具體做到:減少急診手術(shù);術(shù)前明確結(jié)石部位、數(shù)量、大小等,制訂周密診療方案,徹底取凈結(jié)石;膽道泥砂狀結(jié)石開刀前應(yīng)慎重考慮,盡量避免手術(shù)治療;術(shù)后繼續(xù)服用一段時(shí)間利膽藥物,如利石素、消炎利膽片、膽寧等。
[治療方法]
1.飲食治療。急性發(fā)作期禁食脂肪類食物,以高碳水化合物流質(zhì)飲食為主,平素少食或不食膽固醇類食物,如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,食用調(diào)和油以植物油為主。
2.溶石治療。膽固醇結(jié)石可口服熊去氧膽酸,每日每公斤體重8~13毫克,分3次口服,療程為半年至2年。注意定期檢查肝功能,孕婦忌用;德國(guó)強(qiáng)力消石素,每次1丸,每日2次,3個(gè)月為1療程。
3.中西醫(yī)結(jié)合排石治療。本法對(duì)結(jié)石直徑在0.8厘米以下的膽囊結(jié)石、結(jié)石直徑在1.5厘米以下的膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道泥砂狀結(jié)石、術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石等均有較好療效。具體方法有:
(1)中醫(yī)辨證排石。肝郁氣滯,表現(xiàn)為右上腹或心窩部悶脹疼痛、痛引肩背、情緒不舒即發(fā),可選用柴胡疏肝散加減(柴胡6克、枳殼10克、赤、白芍各10克、香附10克、)、川芎6克、金錢草30克、雞內(nèi)金15克、甘草6克)以疏肝理氣,利膽排石;肝膽濕熱,表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛、陣發(fā)性加劇、身熱不揚(yáng)、口苦口干粘膩、大便秘結(jié)、小便短黃,可選用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草10克、梔子10克、黃芩10克、柴胡6克、車前子12克、生地12克、當(dāng)歸10克、金錢草30克、雞內(nèi)金15克、生大黃10~15克、青木香10克、甘草6克)以疏肝利膽,清利濕熱,通腑排石。
(2)針灸排石。常用的有體針排石和耳穴壓迫排石。體針選穴為膽俞、梁門、期門、太沖、膽囊穴、陽陵泉、日月,以右側(cè)取穴為主,每次選穴3~4個(gè),交替使用,深刺,重刺,用瀉法;耳穴選膽、肝、胰、十二指腸、神門、交感,每次選2~3個(gè)反應(yīng)明顯的穴位,用膠布將中藥王不留行子貼壓在耳穴上,隔日1次,兩耳交替,20天為1療程。
(3)總攻排石。一般選用以下總攻方案:8點(diǎn)30分口服中藥辨證排石湯200毫升以增加肝膽汁分泌,9點(diǎn)30分皮下注射鹽酸嗎啡5毫克以收縮膽道口括約肌,10點(diǎn)10分吸入亞硝酸異戊酯1支以舒張膽道口括約肌,10點(diǎn)15分口服33%硫酸鎂40毫升,10點(diǎn)20分口服0.5%稀鹽酸30毫升,10點(diǎn)25分口服高脂餐(如油煎雞蛋2~3個(gè))以增加膽汁分泌、收縮膽囊、舒張括約肌,10點(diǎn)30分電針右膽俞(陰極)、日月或梁門、太沖(陽極)半小時(shí)以增加膽總管蠕動(dòng),促使結(jié)石運(yùn)動(dòng)排出?蓳(jù)情況每周實(shí)施2次,4~6次為1療程?偣テ陂g密切注意病情變化,如出現(xiàn)右上腹悶脹,憋氣,短時(shí)間內(nèi)即消失,提示為排石佳兆。
(4)單方驗(yàn)方排石。辨證選用以下單方驗(yàn)方,掌握排石療法適應(yīng)癥,具有較好的排石效果。
方一、金錢草100克、虎杖15克、生大黃15克、芒硝10克、青木香10克、雞內(nèi)金15克,水煎服,上、下午各1次,同時(shí)早餐吃油煎荷包雞蛋2只,中午新鮮蔬菜1000克,晚餐多吃豬蹄或肥肉,用于肝膽濕熱型的膽石效果較好。
方二、生大黃15克、芒硝10克、枳實(shí)10克、厚樸10克、半邊蓮30克、茵陳30克、金錢草50克、郁金15克,水煎服,每日2次,用于肝膽濕熱型的膽總管結(jié)石。
(5)中成藥排石。常用的有利膽排石片,口服每次16~20片,每日2次;膽樂膠囊,每次4粒,每日3次;膽寧片,每次2~3片,每日3~4次;復(fù)方膽通,每次2~4丸,每日3次.
以上排石療法可單獨(dú)使用,更多情況下是互相配合運(yùn)用。在排石療法中,還有飲食療法排石、電子治療儀穴區(qū)排石、推按運(yùn)經(jīng)儀排石、水針排石等,可根據(jù)具體情況來選用。
4.碎石治療。對(duì)膽囊單發(fā)結(jié)石,結(jié)石直徑在2厘米以下,膽囊功能良好,無心、肝、腎嚴(yán)重病變及高血壓、出血性疾病、肺結(jié)核活動(dòng)期、嚴(yán)重潰瘍病者,可選用體外震波碎石治療,結(jié)石粉碎后再配合使用以上溶石療法、排石療法。
5.取石治療。肝膽結(jié)石并發(fā)嚴(yán)重感染或并發(fā)肝膿腫、膽囊有穿孔癥狀、體征先兆者,可實(shí)施急癥手術(shù)取石治療;肝膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療無效者,可選用擇期手術(shù)取石治療。
6.抗感染治療。肝膽結(jié)石并發(fā)急性感染者,必須進(jìn)行有效的抗感染治療。常用的抗生素有慶大霉素、先鋒霉素Ⅳ號(hào)、氨芐青霉素、甲硝唑等,可據(jù)具體情況選用,或靜滴,或肌注,或口服。
7.對(duì)癥治療。膽絞痛輕者予靜臥、灌腸排氣即可,重者須禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液,并舌下含服硝酸甘油酯0.6毫克,每3~4小時(shí)1次,或肌注解痙止痛藥阿托品0.5毫克,每3~4小時(shí)1次,必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥,如杜冷丁50~100毫克肌注;有黃疸瘙癢者,可用爐甘石洗劑洗擦,或舌下注射去氫麥角胺1毫克。