默克家庭診療手冊:第238節(jié)　乳房疾病

乳房內(nèi)部結(jié)構(gòu)

女性乳房是由乳腺及周圍的脂肪組織和一些結(jié)締組織構(gòu)成。乳汁由腺體分泌，通過輸乳管，從乳頭流出，乳頭周圍有一圈皮膚色素沉著稱為乳暈。

乳房疾病有非癌性（良性)和癌性（惡性)之分。良性乳房疾病有：乳房疼痛、乳房纖維囊性疾病、乳腺纖維瘤、乳頭溢液和乳房感染。惡性乳房疾病包括：不同類型的乳腺癌、乳頭佩吉特病。葉狀囊性肉瘤可能是，也可能不是惡性的。

乳房疼痛

婦女在月經(jīng)期或臨近月經(jīng)前有可能感覺到乳房疼痛或有觸痛，可能是由于引起月經(jīng)的激素變化所致。大多數(shù)乳房疼痛都不是癌的表現(xiàn)。有時(shí)乳腺囊腫也會(huì)引起疼痛，食物和飲料中的某些物質(zhì)（如咖啡中的甲基黃嘌呤)也可能引起乳房疼痛，但避免這些物質(zhì)似乎也并不能減輕疼痛。

大多數(shù)婦女的乳房疼痛并不嚴(yán)重，數(shù)月或數(shù)年后可以自己消失。嚴(yán)重乳房疼痛很少，可以用藥物治療。達(dá)那唑、他莫昔芬都可以用來緩解嚴(yán)重的乳房疼痛。

乳腺囊腫

乳腺囊腫是乳房內(nèi)充滿液體、很容易捫到的囊性小腫塊。

乳腺囊腫的病因尚不清楚，可能與損傷有關(guān)。囊腫有時(shí)可以引起乳房疼痛，用細(xì)針從囊內(nèi)抽出液體，可以減輕疼痛。抽出的液體應(yīng)送實(shí)驗(yàn)室作顯微鏡檢查。注意觀察囊液的顏色、量和抽液后囊腫是否消失。若囊液帶血、呈褐色、渾濁或在液體抽凈后，12周內(nèi)囊腫又出現(xiàn)，就應(yīng)該手術(shù)摘除。因?yàn)槟冶趦?nèi)可能有癌存在，然而這種情況很少見。

乳房纖維囊性疾病

乳房纖維囊性疾病是一種常見的乳腺良性疾病，其典型癥狀是有乳腺囊性腫塊并伴有疼痛。

乳房纖維囊性疾病雖然稱之為疾病，也可以不把它看作疾病。大多數(shù)婦女乳房都可能有一些腫塊，通常在乳房的外上方。這類腫塊像乳房疼痛和乳腺囊腫一樣都是很常見的。大多數(shù)乳腺有囊性腫塊的婦女，患乳腺癌的危險(xiǎn)性都不會(huì)增加。所有治療囊腫的方法都可以用于治療本病。

乳腺纖維瘤

乳腺纖維瘤（纖維腺瘤)是由纖維和腺組織形成的良性、實(shí)體性小腫塊。

本病常發(fā)生在年輕婦女，多見于十幾歲的女孩。腫塊在乳房內(nèi)容易移動(dòng)，邊界清楚，常在做乳房自我檢查時(shí)捫到，像一個(gè)小小的光滑彈珠，硬度似橡膠，因?yàn)檫@類腫塊含有膠原組織（軟骨、骨、肌腱和皮膚中含有的一種堅(jiān)韌的纖維蛋白)。

通常在局麻下切除腫塊，但常常復(fù)發(fā)。當(dāng)切除幾個(gè)腫塊都證明是良性的之后，可以不再切除復(fù)發(fā)的腫塊。

其他乳房良性實(shí)體腫塊有：乳腺組織硬化（硬化性腺瘤)和脂肪組織受傷后形成的瘢痕（脂肪壞死)。只有在切除腫塊，進(jìn)行活檢之后才能確診。

乳頭溢液

乳頭溢液，即使是絕經(jīng)后的婦女乳頭溢液也未必是異常。乳頭溢液的婦女中，發(fā)現(xiàn)癌癥的不到10％。不過，有乳頭溢液的婦女應(yīng)請醫(yī)生診斷。

血性溢液最常見的原因是由乳腺管內(nèi)一種小的良性腫瘤（腺管內(nèi)乳頭狀瘤)引起。有的腫塊可直接捫到，有的可通過乳房X線照片發(fā)現(xiàn)。如果患者對溢液非常擔(dān)心，可以在局麻下切除腫塊。不是妊娠或哺乳期的婦女有乳液溢出，常常表明可能有激素障礙（見第144節(jié))。

乳房感染和膿腫

乳房感染（乳腺炎)除了產(chǎn)褥期和受傷后外，通常很少發(fā)生。偶爾，乳腺癌可能出現(xiàn)與乳房感染相似的癥狀。

乳房感染常常出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱和壓痛，可用抗生素治療。

乳房膿腫是膿液在乳房內(nèi)積聚形成，比較少見。如果乳房感染未得到及時(shí)治療，就可能發(fā)展成為膿腫。治療用抗生素和外科手術(shù)排膿。

乳腺癌

乳腺癌根據(jù)發(fā)生癌變的組織種類和擴(kuò)散程度來分類。癌可以發(fā)生在乳腺導(dǎo)管、脂肪組織和結(jié)締組織。不同類型的乳腺癌病程不同。根據(jù)癌是如何發(fā)生、發(fā)展和治療的相似性來劃分為某一類型的癌。有的癌生長很慢，只有長到很大時(shí)才擴(kuò)散到身體的其他部位（轉(zhuǎn)移)。另一些類型的癌，可能更具浸潤性，生長和擴(kuò)散都較快。同一類型的癌，對不同的婦女發(fā)展過程也可能不相同。只有在收集了患者的病史并進(jìn)行全面的檢查之后，才有可能來討論適合該患者的具體處理措施。

原位癌是指某一位置的早期癌，沒有危及和擴(kuò)散到發(fā)生地以外的部位。在美國診斷的所有乳腺癌中，原位癌占15％以上。

乳腺癌大約90％發(fā)生在乳腺導(dǎo)管和腺體組織。乳腺導(dǎo)管原位癌，開始發(fā)生在導(dǎo)管壁上，常常在絕經(jīng)期前后發(fā)生。通常是偶然間捫到一個(gè)腫塊，也可能是在乳房X線照片上發(fā)現(xiàn)細(xì)砂粒狀的小鈣化點(diǎn)。不能捫到的原位癌，有時(shí)可以在乳腺導(dǎo)管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。造影能明確顯示癌變在乳房內(nèi)的位置，利于手術(shù)完全切除。如果只切除導(dǎo)管內(nèi)的原位癌，大約有25％～35％的患者又可能再出現(xiàn)浸潤癌，并常出現(xiàn)在同側(cè)乳房。

小葉原位癌，發(fā)生在乳腺組織，常在絕經(jīng)前發(fā)病。不容易捫到，也很難在常規(guī)乳房X線照片上發(fā)現(xiàn)。經(jīng)常是在為其他目的做乳房造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。患者中有25％～30％的人最終發(fā)展成為浸潤癌，有時(shí)甚至在40年后才發(fā)生。可以在同側(cè)乳房發(fā)生，也可在對側(cè)乳房發(fā)生，或兩側(cè)都發(fā)生。

乳腺浸潤癌是可以擴(kuò)散并破壞其他組織的乳腺癌，可以局限在患側(cè)乳房，也可以轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散到身體其他部位。大約80％的乳腺浸潤癌是導(dǎo)管內(nèi)癌，大約10％是小葉癌，兩者的預(yù)后相似。少見的類型有；髓狀癌、小管癌（發(fā)生于乳腺)預(yù)后較好。

【危險(xiǎn)因素】

對乳腺癌的恐懼，來源于關(guān)于它危險(xiǎn)性的錯(cuò)誤信息和誤解。例如，有一種說法“8個(gè)婦女中就有一個(gè)要患乳腺癌”。這是一種誤解，這個(gè)數(shù)字來至較早以前的一個(gè)對從出生到95歲婦女的評估資料。它從理論上推測，每8個(gè)活到95歲的婦女中可能有一個(gè)會(huì)出現(xiàn)乳腺癌。但對年齡較輕的婦女來說，危險(xiǎn)率是很低的。一個(gè)40歲的婦女，在下一年內(nèi)患乳腺癌的危險(xiǎn)性是1/1200，對某一個(gè)人來說，甚至這個(gè)數(shù)字也不確切，因?yàn)樗�是根�?jù)所有婦女的情況推算的，大多數(shù)人的危險(xiǎn)性都較低，只有很少的一部分人才有較高的危險(xiǎn)率。

有較多乳腺癌危險(xiǎn)因素的婦女，患病的可能性較大，她們應(yīng)該采取預(yù)防措施，如定期進(jìn)行乳房檢查等。唯一證實(shí)對降低乳腺癌死亡率有幫助的措施是：在50歲以后定期進(jìn)行乳房X線攝影。最近有研究表明，有規(guī)律的鍛煉身體，特別是在青春期和青年時(shí)期，以及盡可能控制體重有助于降低乳腺癌的危險(xiǎn)率。

【癥狀】

乳房疼痛，通常乳腺癌都應(yīng)捫到腫塊。但是，乳腺癌患者中大約有10％只有疼痛癥狀而未發(fā)現(xiàn)腫塊。

最初，患者常常沒有癥狀。最常見的第一個(gè)癥狀是發(fā)現(xiàn)一個(gè)與周圍乳腺組織有明顯區(qū)別的腫塊，80％以上是患者自己捫到的。腫塊發(fā)生的部位不固定，在乳房外上區(qū)域的腫塊特別容易捫到，但那里的腫塊不一定是癌。如果在一側(cè)乳房捫到一個(gè)堅(jiān)硬的、與周圍組織明顯不同的增厚區(qū)域或腫塊，而另一側(cè)乳房沒有，可能是癌的信號。

在早期，用手指推壓腫塊，它可以在皮下自由活動(dòng)，進(jìn)一步發(fā)展，腫塊可與胸壁或表面的皮膚粘連，不能移動(dòng)，或不能與表面皮膚分離。皮膚出現(xiàn)水腫或潰瘍，腫塊表面的皮膚凹陷，呈皮革樣，除顏色外很像橘皮。

炎性乳腺癌是一種很嚴(yán)重、但很少見的類型，看上去乳房像發(fā)炎，紅腫、發(fā)熱，但捫不到具體的腫塊。

【篩查】

由于乳腺癌早期很少出現(xiàn)癥狀，篩查就顯得特別重要，及早發(fā)現(xiàn)能增加治療的成功率。

婦女定期進(jìn)行自我檢查，能在早期發(fā)現(xiàn)腫塊，是一種可行的辦法。雖然還沒有證實(shí)自我檢查能降低乳腺癌的死亡率，或像定期乳房X線照片一樣，發(fā)現(xiàn)了很多早期癌，但自我檢查常常發(fā)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士未能捫到的較小腫塊。這可能是因?yàn)榉磸?fù)自我檢查，她們對自己的乳房更熟悉的緣故。早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，更容易治療，更有機(jī)會(huì)施行保留乳房的腫瘤切除術(shù)，預(yù)后也較好。

乳腺癌的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)率

乳腺癌的危險(xiǎn)因素

年齡：年齡增大是重要的危險(xiǎn)因素。約60％的乳腺癌發(fā)生在60歲以上的婦女。75歲以后危險(xiǎn)率最大。

曾經(jīng)患過乳腺癌：曾經(jīng)患過原位或浸潤乳腺癌的婦女，危險(xiǎn)率最高，患側(cè)乳房切除后，留下的一側(cè)乳房發(fā)生癌變的危險(xiǎn)率大約是每年0.5％～1％。

乳腺癌家庭史：乳腺癌患者的一級親屬中（母親、姐妹、女兒)，危險(xiǎn)率增加2～3倍。但患者的遠(yuǎn)親（祖母、姨媽、表姐妹)危險(xiǎn)率只稍有增加。即使在近親中有乳腺癌患者的人，75歲前患病的可能性也不高于30％。

乳腺癌基因：最近在對單獨(dú)的兩組婦女進(jìn)行的研究中，發(fā)現(xiàn)兩種乳腺癌特有的基因。如果一個(gè)婦女有其中一個(gè)基因，患乳腺癌的可能性就很高。帶有這種基因的婦女患乳腺癌，死亡率并不比不帶基因者高。帶這種基因的婦女，常常都有明顯的家族史。有時(shí)三代之內(nèi)，每代都可能有乳腺癌患者。因此，除了有明顯家族史的婦女外，就不必在其他婦女中常規(guī)篩查此類基因。有乳腺癌的家族，患卵巢癌的發(fā)生率也可能增加。

曾經(jīng)患過良性乳腺疾病：曾經(jīng)患過良性乳腺疾病的婦女，只有在乳腺導(dǎo)管數(shù)量增加時(shí)，危險(xiǎn)率有可能適當(dāng)增高，而當(dāng)活檢發(fā)現(xiàn)異常組織（非典型增生)或有乳腺癌家族史者則可能有明顯增加。

月經(jīng)初潮在12歲以前，55歲以后絕經(jīng)，30歲以后才首次懷孕或從未懷孕的婦女

前三項(xiàng)因素與危險(xiǎn)性的關(guān)系是遞增的，如月經(jīng)初潮越早，危險(xiǎn)性越大。月經(jīng)初潮在12歲以前比在14歲以后患乳腺危險(xiǎn)率要大2～4倍。然而，這些因素好像對乳腺癌危險(xiǎn)率的影響較小。

長期使用口服避孕藥或雌激素代替治療

大多數(shù)研究表明使用口服避孕藥與以后發(fā)生乳腺癌之間沒有聯(lián)系，除使用多年者外。絕經(jīng)后用雌激素代替療法10～20年，危險(xiǎn)率可能稍有增加。雌激素和孕激素聯(lián)合治療危險(xiǎn)率是否增加尚不肯定。

絕經(jīng)后肥胖

絕經(jīng)后肥胖的婦女，乳腺癌危險(xiǎn)率有一定程度增加。但沒有證據(jù)說明，某些特殊的飲食，如某些高脂飲食，對乳腺癌發(fā)生起作用。一些研究表明；肥胖婦女中，月經(jīng)仍在來潮者患乳腺癌的危險(xiǎn)性不增高。

乳房檢查是常規(guī)檢查的一部分。醫(yī)生要檢查兩側(cè)乳房的形狀、是否對稱、有無凹陷、皮膚水腫、腫塊和分泌物；檢查腋窩淋巴結(jié)有無腫大，這是乳腺癌最早轉(zhuǎn)移的部位。也要注意鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。正常的淋巴結(jié)是捫不到的，能捫到的淋巴結(jié)，可能已經(jīng)相當(dāng)大。但不是癌，淋巴結(jié)也可能長大。

乳房X線攝影（用低劑量X線做乳房檢查)是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的最有效方法之一。乳房X線攝影較為靈敏，能發(fā)現(xiàn)較早期的癌。但有時(shí)可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，需要更特殊的方法來證實(shí)檢查結(jié)果。

每隔1～2年做一次乳房X線攝影，可能使50歲及50歲以上沒有出現(xiàn)癥狀的乳腺癌患者的死亡率降低25％～35％。還沒有研究表明，乳房X線攝影在降低50歲以下婦女乳腺癌死亡率上有作用。這可能與年輕婦女的乳腺癌較少見，缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有關(guān)。目前認(rèn)為年輕婦女進(jìn)行乳房X線攝影還是有益的，但沒有足夠的依據(jù)。因此，很多專家建議：婦女定期的X線攝影應(yīng)從40歲開始。美國癌癥協(xié)會(huì)推薦，婦女從40歲開始做乳房X線攝影。雖然這只能發(fā)現(xiàn)很少數(shù)人的腫塊，但這些照片可作為永久記錄，為以后的檢查提供很有價(jià)值的對照。美國癌癥協(xié)會(huì)還推薦，婦女在40～49歲之間，每1～2年進(jìn)行一次X線攝影，50歲以后，每年一次。對沒有癥狀婦女進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，乳房X線攝影，可以檢查出約40％在體檢時(shí)漏診的患者。X線攝影也不是絕對可靠，它對乳腺癌的誤診率可高達(dá)15％，如果發(fā)現(xiàn)了乳腺癌的影像，應(yīng)作活檢來確診。

乳腺癌的癥狀

這些癥狀并不一定意味著婦女患了乳腺癌，但是，如果出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)去醫(yī)院就診。

·出現(xiàn)與其他乳腺組織極為不同或不能活動(dòng)的腫塊

·不能移動(dòng)的隆起

·皮膚出現(xiàn)皺褶或凹陷

·乳頭周圍皮膚呈鱗狀

·乳房形狀改變

·乳頭向內(nèi)凹陷

·乳頭有分泌物，特別是血性分泌物

超聲波掃描，不是乳腺癌常規(guī)篩查方法。在發(fā)現(xiàn)乳房腫塊之后，可以用超聲波掃描來鑒別腫塊是囊腫還是實(shí)體瘤。區(qū)別兩者是很重要的，因?yàn)�，如果沒有任何癥狀，囊腫往往不一定需要治療，而實(shí)體瘤則需要進(jìn)行活檢，做進(jìn)一步檢查。

乳房溫度記錄法，是利用癌會(huì)引起溫度變化的現(xiàn)象，通過測定溫度來進(jìn)行的一種檢查方法。因?yàn)椴粶?zhǔn)確，常常出現(xiàn)假陽性，因此，不用于發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測乳腺癌。

如何進(jìn)行乳房自我檢查

1．站立在鏡子前，觀察乳房，通常兩側(cè)乳房大小稍有不同，觀察乳房大小的變化和兩個(gè)乳頭的改變，例如內(nèi)陷、溢液以及皮膚皺褶或凹陷等。

2．靠近鏡子觀察，雙手緊抱在頭后，雙手壓頭部，這種姿勢有助于使癌更趨明顯，注意雙側(cè)乳房的形狀和外觀有無改變，特別是乳房下分。

3．雙手牢牢地放在下腰部，稍微向鏡子前傾。壓下雙肩并使雙肘向前。再次觀察形狀和外觀的變化。

下一步檢查，很多婦女在淋浴時(shí)進(jìn)行，因?yàn)樵诔睗褚谆�的皮膚上，手容易移動(dòng)。

4．抬高左臂。用右手3或4個(gè)手指的掌面探查整個(gè)左乳房。手指圍著乳房畫圓圈移動(dòng)，從邊緣開始逐漸朝乳頭移動(dòng)。輕柔但要捫實(shí)在，注意有無異常腫塊皮下增厚，保證整個(gè)乳房檢查到，也要檢查乳房和腋窩之間的區(qū)域。

5．輕輕擠左乳頭，觀察有無溢液（任何時(shí)候出現(xiàn)溢液，不管是否在乳房自我檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)去看醫(yī)生)。

抬高右臂，用左手對右乳房重復(fù)第4和第5步檢查。

6．平臥，左肩下放一枕頭或折疊毛巾，左臂過頭。這種姿勢乳房平坦，容易檢查。右乳房也與上述姿勢相同，保證兩個(gè)乳房都得到檢查。

婦女應(yīng)每月按上述方法檢查一次。對來月經(jīng)的婦女最好在經(jīng)期后2天或3天檢查，因?yàn)榇藭r(shí)乳房很少觸痛或腫脹。絕經(jīng)婦女可選擇容易記住的任何一天，例如每月第一天。

【診斷】

當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫塊可能有癌變時(shí)，應(yīng)做活檢�？捎米⑸淦鲙�上針頭穿刺腫塊，吸取細(xì)胞，或手術(shù)切取小塊腫塊組織，或切除整個(gè)腫塊送檢。大多數(shù)都不必住院，常常只需要局部麻醉。

如果發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，就需要做進(jìn)一步檢查，因?yàn)橹委熞�根�?jù)癌的特性來確定。檢查癌是否有雌激素或孕激素受體，有雌激素受體的乳腺癌比沒有受體的生長要慢。用阻斷激素的藥物可能有效。這種類型的癌在絕經(jīng)后婦女中比年輕婦女更常見。

對活檢標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡下病理檢查，確定這種癌是否容易擴(kuò)散。如果癌主要是由更原始的細(xì)胞（未分化)或大量正在分裂的細(xì)胞構(gòu)成，它的惡性程度就更高。

要根據(jù)癌的特征進(jìn)行全面的檢查，明確是否巳擴(kuò)散到淋巴結(jié)、皮膚、肝臟或身體的其他部位。如果癌腫已轉(zhuǎn)移到腋下或鎖骨上淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)巳不活動(dòng)或已與皮膚粘連，手術(shù)切除成功的可能性不大。應(yīng)做胸部X線攝片、肝功能檢查等，來明確癌腫轉(zhuǎn)移的情況。如果癌腫較大，或有淋巴結(jié)長大，可做骨掃描，保存掃描圖像，可用來與以后的掃描圖像對比，了解病程的進(jìn)展。

【治療】

通常治療是在對患者的全面情況作了分析之后開始，大約在取活檢之后一周或更長一點(diǎn)時(shí)間。由于不同類型的乳腺癌增長速度、擴(kuò)散傾向和對治療的反應(yīng)都有很大不同，因此常常使用聯(lián)合治療。包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和使用激素拮抗劑等。放射治療可以殺滅腫瘤切除部位、周圍組織及附近淋巴結(jié)的癌細(xì)胞�；瘜W(xué)治療（殺滅快速繁殖的腫瘤細(xì)胞抑制細(xì)胞增殖的化學(xué)藥物)和激素拮抗藥物（干擾支持癌細(xì)胞生長的激素功能的藥物)用來抑制癌細(xì)胞在全身生長（見第166節(jié))�；颊咄ǔＲ�接受幾種方法的聯(lián)合治療。

由于乳腺癌還有很多未知的問題，現(xiàn)在還沒有一種治療方法能對所有的乳腺癌有作用。醫(yī)生對哪一種方法是最適宜的治療，也有不同的見解。因此，患者有權(quán)利知道目前對這種疾病巳經(jīng)了解多少，還有多少仍不知道，以及全部治療方案。然后患者可以提出哪些治療能夠接受，哪些不能接受。

醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)尋求改善患者預(yù)后的方法，因此，常常要求乳腺癌患者參與研究能增加存活率或提高生活質(zhì)量的新聯(lián)合療法。

局限性乳腺癌治療

乳腺癌手術(shù)

乳腺癌外科治療有多種手術(shù)可供選擇，包括全乳房切除術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)及周圍正常組織切除術(shù)。保留乳房手術(shù)的種類包括：腫塊切除術(shù)，在切除腫塊時(shí)，只切除少量周圍正常組織；擴(kuò)大切除術(shù)或部分乳房切除術(shù)，這類手術(shù)切除更多的周圍正常組織；另外還有1/4乳房切除術(shù)，手術(shù)切除乳房的1/4。

對于只局限于乳房的癌腫，幾乎都選擇手術(shù)切除，在確診后立即施行，盡可能切除腫瘤組織�？晒┻x擇的手術(shù)方案多種多樣，但最主要是決定切除整個(gè)乳房（乳房全切術(shù))還是只切除腫瘤和它周圍的正常組織（乳房保留術(shù))。

乳房保留術(shù) 手術(shù)要盡可能保留乳房完整，它包括切除腫瘤及少量周圍正常組織（腫瘤切除術(shù))；切除腫塊和更多的周圍正常組織（擴(kuò)大切除術(shù)或乳房部分切除術(shù))；切除1/4乳房（1/4乳房切除術(shù))。切除腫瘤和一些正常組織，能預(yù)防乳房復(fù)發(fā)癌。乳房全切術(shù)患者的存活率與乳房保留術(shù)加放射治療患者的存活率至少在術(shù)后頭20年是相同的。

乳房保留術(shù)加放射治療的優(yōu)點(diǎn)是能夠保持體形，有美容的作用。然而，如果腫塊在乳房內(nèi)占的比例相對較大，這個(gè)優(yōu)點(diǎn)就不復(fù)存在。因?yàn)�，為了減少癌復(fù)發(fā)，必須切除一部分正常組織，腫瘤較大時(shí)，大部分乳房組織都將被切除。只有當(dāng)腫塊較小時(shí)，乳房保留術(shù)才較容易施行。大約有15％做過乳房保留術(shù)的婦女，切除的正常組織較少，甚至很難看出與未做手術(shù)乳房的差別。但術(shù)后乳房一般有些皺縮和外形改變。

乳房保留術(shù)后，一般都要進(jìn)行放射治療，其副作用常見的有皮膚發(fā)紅、水泡等，持續(xù)時(shí)間不長且無痛。接受放射治療的婦女中，有不到5％的人出現(xiàn)肋骨骨折，癥狀并不嚴(yán)重；大約有10％～20％的人治療后出現(xiàn)輕度肺炎，持續(xù)3～6個(gè)月，活動(dòng)時(shí)干咳和呼吸急促，最長可持續(xù)6周。

單純?nèi)榉壳谐�術(shù) 手術(shù)切除所有乳房組織，保留乳房下的全部胸肌和足以覆蓋創(chuàng)面的皮膚。如果胸肌和乳房下組織保存完好，乳房重建就很容易進(jìn)行。單純?nèi)榉壳谐�術(shù)，常常用于治療只在乳腺導(dǎo)管內(nèi)廣泛擴(kuò)散的浸潤癌。因?yàn)�，如果用乳房保留術(shù)治療這類癌，常常在乳房內(nèi)復(fù)發(fā)。切除腋窩淋巴結(jié)，確定癌細(xì)胞是否已擴(kuò)散到乳房以外。這種手術(shù)稱為單純?nèi)榉壳谐�加淋巴結(jié)清掃術(shù)，或改良乳房根治術(shù)。術(shù)后接著進(jìn)行放射治療，大大減少了癌在胸壁或附近淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，但總存活率似乎并未提高，可能是由于身體其他部位已有未查覺的轉(zhuǎn)移癌所致。單純?nèi)榉壳谐�術(shù)的患者與乳腺根治術(shù)患者的存活時(shí)間相似。乳房根治術(shù)要切除底部的胸肌和其他組織。

手術(shù)時(shí)取下的附近淋巴結(jié)或從淋巴結(jié)取下的組織標(biāo)本，要送檢查，確定預(yù)后。如果淋巴結(jié)沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，該患者長期存活的可能性大得多。

乳腺癌淋巴結(jié)狀況對存活率的影響

腫瘤的大小和淋巴結(jié)是否發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影響到如何使用化學(xué)治療和抗激素藥物。一些專家認(rèn)為：腫塊直徑小于13mm，手術(shù)幾乎能完全治愈癌癥，可以不再需要其他治療。如果腫塊直徑大于50mm，通常在手術(shù)后需要化療。如果腫塊直徑在75mm以上，術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行化療。

患小葉原位癌，可以先密切觀察，也可以立即切除雙側(cè)乳房。大多數(shù)醫(yī)生不認(rèn)為小葉原位癌是癌癥，把它看成是乳腺癌最危險(xiǎn)的信號。這種情況的婦女，只有大約25％～30％發(fā)展成乳腺浸潤癌，而且很少死于乳腺癌。因此，許多婦女選擇暫不治療。如果選擇治療，可以減少患乳腺癌的危險(xiǎn)。由于浸潤癌不像小葉原位癌那樣總是發(fā)生在一側(cè)乳房的某一部位，因此，切除雙側(cè)乳房是必要的。如果患者要求乳房切除以外的其他治療，他莫昔芬是常用的抗雌激素藥物。對仍有月經(jīng)的婦女，可以作卵巢切除術(shù)，但這種治療是否很有效，或者比抗雌激素藥物bhskgw.cn/zhicheng/更有效，現(xiàn)尚不清楚。

患導(dǎo)管原位癌的婦女，在作單純?nèi)榉壳谐�術(shù)后，大多數(shù)都未有復(fù)發(fā)。很多患者只做了腫塊切除術(shù)，有時(shí)也結(jié)合使用放射治療，這類患者乳房內(nèi)發(fā)生其他癌的機(jī)會(huì)較多，但沒有證據(jù)說明她們比單純?nèi)榉壳谐�術(shù)患者死于乳腺癌的可能性更大。

患炎性乳腺癌的婦女，通常是化學(xué)治療和放射治療聯(lián)合使用。

乳房重建 乳房重建可用硅膠、鹽水作為植入體�；驈纳眢w其他部位取組織植入。重建手術(shù)可在乳房切除的同時(shí)進(jìn)行，這樣，麻醉的時(shí)間長，還必須有普通外科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師的密切配合。另一種方案是在以后再做乳房重建，這就需要第二次麻醉。

最近對硅膠植入的安全性提出了質(zhì)疑。硅膠偶爾泄漏到囊外，植入體變硬，引起不適且魅力減少。此外，硅膠有時(shí)也可能進(jìn)入血液。至于漏出的硅膠是否可能引起癌或狼瘡等罕見的疾病，目前尚不清楚�，F(xiàn)在很少有證據(jù)表明硅膠可以引起嚴(yán)重后果，但由于它有引起不良后果的可能性，硅膠植入體已經(jīng)在減少使用，特別是對未患乳腺癌的婦女。

術(shù)后化學(xué)治療和抗激素藥物 化學(xué)治療用來殺滅癌細(xì)胞，抗激素藥物能干擾支持癌細(xì)胞生長的激素。通常是在乳房手術(shù)后立即開始使用，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。大多數(shù)使用這類治療的患者，可以推遲癌變復(fù)發(fā)和延長存活時(shí)間。一些用藥的患者已經(jīng)治愈，但還不能肯定就是藥物的效果。幾種化療藥物聯(lián)合使用，比只用單一的一種藥物控制復(fù)發(fā)的效果更好。但只用藥物，不用手術(shù)和放射治療不能治愈乳腺癌。

根據(jù)使用的藥物不同，患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦、口腔潰瘍或暫時(shí)性脫發(fā)等副作用。用奧丹西隆這類藥物，可以大大減少嘔吐。如果沒有用藥，在開始化療后1～3天可反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于藥物的種類和患者的反應(yīng)。少數(shù)患者在用藥的幾個(gè)月內(nèi)有可能出現(xiàn)感染或出血傾向。這些副作用，大多可以逐漸消除，但在接受化療的患者中，約有1％～2％可以因感染或出血而危及生命。

他莫昔芬是一種抗雌激素藥物，在乳房手術(shù)后使用，可使50歲以上患者診斷后頭10年存活率增加大約20％～25％。他莫昔芬的化學(xué)性能與雌激素相似，起到某些雌激素代替療法的作用（見第233節(jié))，如可以降低骨質(zhì)疏松癥或心血管疾病的危險(xiǎn)。但也能增加子宮癌的危險(xiǎn)。他莫昔芬沒有雌激素緩解絕經(jīng)后陣發(fā)性潮熱和改善陰道干澀的作用。

乳腺癌轉(zhuǎn)移的治療

乳腺癌可以轉(zhuǎn)移到身體的任何部位。最常見的是肺、肝、骨、淋巴結(jié)、腦和皮膚。癌可以在第一次診斷治療后幾年、甚至幾十年后在這些部位出現(xiàn)。如果癌已轉(zhuǎn)移到一個(gè)部位，它就有可能已轉(zhuǎn)移到其他部位，只是還未發(fā)現(xiàn)而已。

目前還不能治愈已轉(zhuǎn)移到乳房之外的乳腺癌，但大多數(shù)患者至少可以存活2年以上。有的人甚至能活10年、20年。用藥物加手術(shù)治療可以延長一點(diǎn)存活時(shí)間，主要是用藥物治療。雖然要引起一些副作用，但通常能緩解癥狀和改善生活質(zhì)量。在選擇治療方案時(shí)，要考慮到：癌的生長是否受雌激素影響；第一次診斷治療距今已有多長時(shí)間；有多少器官受累和患者是否已絕經(jīng)等方面的問題。

癌已轉(zhuǎn)移，但沒有癥狀的患者，治療常常沒有效果，因此，藥物治療，特別是有明顯副作用的藥物治療，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀（頭痛或其他不適)或癌癥開始迅速惡化時(shí)再進(jìn)行。

有疼痛或其他導(dǎo)致功能喪失的癥狀時(shí)，常用抗激素藥物或化學(xué)治療來抑制癌細(xì)胞在全身生長。但也有例外，如癌僅轉(zhuǎn)移至骨的某一部位，沒有發(fā)現(xiàn)有另外的轉(zhuǎn)移灶，可能只需要對那個(gè)部位進(jìn)行放射治療。放療對骨癌最有效，有時(shí)能控制癌癥達(dá)幾年之久。放射治療對腦轉(zhuǎn)移也很有效。

雌激素依賴癌，確診2年以上，沒有出現(xiàn)其他跡象或者沒有立刻威脅生命的，治療更常用抗激素藥物而不是化療藥物。這類藥物對40歲以上仍有月經(jīng)的患者、雌激素水平較高的患者以及絕經(jīng)5年以上的患者效果特別好，但這些都不是絕對的。由于他莫昔芬副作用很少，它常是首選的抗激素藥物。另一種治療方案是手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，或用射線破壞卵巢，使雌激素分泌停止。

如果用抗激素藥物后數(shù)月或數(shù)年，癌癥又再擴(kuò)散，可選用其他抗激素藥物。氨魯米特是一種抗雌激素藥物，廣泛用于疼痛性骨癌。因?yàn)榘濒斆滋匾种茩C(jī)體產(chǎn)生皮質(zhì)醇，通常要同時(shí)加用氫化可的松。最近有一些類似氨魯米特、但不需要加氫化可的松的新藥巳批準(zhǔn)用于乳腺癌治療，療效與氨魯米特相似。

最有效的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、去甲長春花堿、絲裂霉素等。除抗激素藥物外，這些都是常用藥物。

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑有時(shí)也試用于乳腺癌治療（見第163節(jié))，包括干擾素、白細(xì)胞介素、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞、腫瘤壞死因子、單克隆抗體等。這些制劑應(yīng)在進(jìn)行化學(xué)藥物治療之前，及早使用。但它們在乳腺癌治療中的作用尚未得到肯定。

乳頭佩吉特病

乳頭佩吉特病是乳腺癌的一種類型，早期表現(xiàn)為：乳頭皮膚粗糙、脫屑或溢液（見第208節(jié))。

由于這種病早期癥狀不明顯，常常在就診前就已存在一年以上的時(shí)間了。往往需要取一小塊組織送活檢，才能作出診斷。有時(shí)也可以取乳頭分泌物做涂片檢查。約有一半患者能捫到腫塊。佩吉特病可以是原位癌，也可能發(fā)展成浸潤癌。

治療：一般是作單純?nèi)榉壳谐�加淋巴結(jié)清掃術(shù)。個(gè)別情況只切除乳頭和周圍一部分正常組織，也能治療成功。預(yù)后取決于惡性程度、腫瘤大小以及淋巴結(jié)是否已有轉(zhuǎn)移癌等因素。

分葉狀囊性肉瘤

分葉狀囊性肉瘤是一種少見的乳房腫瘤，能發(fā)生癌變。

這種腫瘤很少轉(zhuǎn)移到其他部位，但手術(shù)切除后，有在同一部位復(fù)發(fā)的傾向。治療一般是切除腫塊和周圍較寬的正常組織。如果腫塊相對較大，可作單純?nèi)榉壳谐�術(shù)。

男性乳房疾病

男性很少發(fā)生乳房疾病，包括乳房膨大和罕見的乳腺癌。

乳房膨大

男性乳房膨大可能發(fā)生在青春期，常常是正常的、短暫的，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。類似的變化也可能出現(xiàn)在老年。男性乳房膨大可能由某些疾�。ㄌ貏e是肝病)，某些藥物，如女性性激素，和服用大麻引起。個(gè)別是由于睪丸或腎上腺腫瘤產(chǎn)生的少量雌激素引起激素不平衡所致。如果懷疑這類腫瘤，應(yīng)用超聲掃描檢查睪丸，CT或MRI檢查腎上腺。

乳房膨大可以是一側(cè)或雙側(cè)乳房。增大的乳房有觸痛。如果有疼痛，癌的可能性就較小，與婦女一樣，男性乳房疼痛，通常都不是癌的表現(xiàn)。

乳房膨大通常會(huì)自己消失，一般不需要特殊治療。藥物引起的乳房膨大，停藥后就會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)；治療引起的乳房膨大，消除病因后，乳房膨大也就消失了。激素治療是否有效尚不清楚。手術(shù)切除增生的乳房組織可能有效，但很少有這個(gè)必要。一種新的手術(shù)方法是，通過一個(gè)小切口插入吸管，吸出增生組織。這種手術(shù)在逐漸推廣。

乳腺癌

男性也可能發(fā)生乳腺癌，但男性發(fā)生乳腺癌的機(jī)會(huì)是女性的1％。由于很罕見，往往在出現(xiàn)某些癥狀時(shí)，醫(yī)生和患者都很少懷疑到乳腺癌。因此，常常在確www.med126.com診前已經(jīng)發(fā)展到比較嚴(yán)重的階段。預(yù)后與同期女性乳腺癌相同，但乳房保留術(shù)很少用。術(shù)后的藥物和放射治療效果尚不肯定。對已轉(zhuǎn)移到身體其他部位的癌，也可用抗激素治療；或用手術(shù)切除睪丸，減少支持癌細(xì)胞生長的激素；也可用化療藥物聯(lián)合治療。