長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 王少麗
崔X X，男，52歲，1984年4月初診。
該患于數(shù)年(大約四五年)前患小便淋澀不暢，赤熱疼痛，經(jīng)診為尿路感染，治以中、西藥物而愈。但之后經(jīng)常反復(fù)。前些時候，用—上藥療效尚可，以后效果越來越差。近2年多，應(yīng)用前藥已無效，且反影響食欲，胃部不適，體力日見虛衰，精神日益萎頓，而前宋求治。
細(xì)詢其病情經(jīng)過，開始患病時，小便時疼痛，莖中痛熱如刀割，上引小腹。尿澀滯點(diǎn)滴而出，色深紅而量少，移時又欲小便。心中煩熱，口苦而粘，渴不多飲。服用呋喃坦啶即見好轉(zhuǎn)。以后復(fù)發(fā)時，服上藥效果日差。又求治于中醫(yī)，服藥后效果也很好。視其方，藥為木通、滑石、瞿麥、扁蓄、車前子、燈心草、竹葉、梔子、龍膽草、生地、白茅根、黃柏等，概以清利濕熱為法�？墒窃谝院蟮姆磸�(fù)發(fā)作中，服上藥的效果已逐漸減弱，并出現(xiàn)胃部冷痛，腹部脹滿，飲食少思，大便溏瀉等癥。近一二年，服上述中西約已無效。而小便巳不赤熱疼痛，只是尿頻而澀少，夜間尿尤頻數(shù)。尿液有時混濁。尿道口及龜頭上常有粘液，尿道中雖不痛熱，但有癢澀感。每于著涼、勞累后加重，房事后尤重。現(xiàn)在口已不苦，心中已無煩熱感。身體日見消瘦，體力逐漸下降，周身疲倦怠墮，精神萎靡不振，頭目眩暈，記憶力明顯減退，耳鳴，心悸。陰部經(jīng)常潮濕發(fā)涼。飲食少思，受涼(飲食寒涼或腹部受涼)則脘腹拘急而痛。動則氣短，汗出。全身畏寒，手足不溫：性功能明顯減退。視之形體消瘦，兩眼無神，面色青灰，眼眶四周色黑而晦暗，口唇青白無華，舌體淡潤苔白滑。脈沉弱。
根據(jù)患者的病程、病情變化和服藥情況，尤其是現(xiàn)在的臨床表現(xiàn)，知此病早已由熱變寒，由實轉(zhuǎn)虛。所以用前藥不唯不效，反使病情加重。其淋已非初起時之熱淋(或濕熱淋)。此證，不僅下焦陽氣虛乏，且中上二焦之陽氣也已不足。故為其書方：黨參15g，黃芪20g，白術(shù)15g，干姜10g，甘草10g，熟地20g，牛膝15g，山藥30g，菟絲子10g，巴戟天10g，肉桂10g，五味子10g，茯苓15g，澤瀉10g。水煎服，3劑。
并囑其用便盆留尿，觀察其尿上有無如油脂之物，其尿液澄后底部有無如膏糊狀物。
第二次來診時言，服藥后，自覺周身倦怠無力之感略減。言及尿液上有一層如油之物，澄后尿底部有物如膏糊狀。知其證為膏淋。在上方的基礎(chǔ)上去牛膝，加芡實15g，蓮須10g，萆蘚15g，益智仁10g，山萸肉15g。前后服藥又10劑，約經(jīng)半月左右，自覺全身虛乏之癥大漸好轉(zhuǎn)。眩暈、耳鳴及陰部冷濕大減，精神也見壯旺。藥已對證，效不更方，又服10劑，更有起色。尿液漸漸澄澈通暢，膏脂漸少，夜尿次數(shù)也減。又服10劑。考慮其久病之軀，且虛衰較甚，而脾腎兩臟又為人之根本，故其病非朝夕之可愈�！肮o緩功，補(bǔ)無速效”，當(dāng)緩圖之。改用：山藥(炒)50g，熟地25g，山萸肉15g，茯苓15g，枸杞15g，蓮肉20g，芡實20g，菟絲子15g，益智仁10g，巴戟天10g，肉桂10g，煅龍骨15g，人參208。上藥2劑，干燥共研為細(xì)末，煉蜜為丸，15g重，每日2丸。同時服用理中丸，或補(bǔ)中益氣丸(囑其于胃腹受涼而現(xiàn)冷痛不適時服理中丸余時服補(bǔ)中益氣丸)。
連續(xù)服藥4個月左右而諸癥均愈。雖性功能恢復(fù)較明顯，但囑其節(jié)性欲，慎起居，適勞逸，以免復(fù)發(fā)。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此證的思路。
【老師】此患之主要癥狀是小便淋澀不暢，痛引小腹。雖有尿液混濁，也不是濁證，而是淋證。因“痛則為淋，不痛為濁”。(《臨證指南》)淋有氣、血、石、熱、膏、勞之不同。臨床時既要知其為何淋，又當(dāng)辨其久暫，以別虛實。
此患初病之時，大抵為濕熱郁結(jié)于膀胱，其為熱淋無疑。其時服用之藥，系是八正、導(dǎo)赤之類，清熱利濕，藥證相符，所以效果較佳。其后反復(fù)發(fā)作，可能為治療不徹底，癥狀雖消失而濕熱之邪未盡，或因其人體質(zhì)素虛，腎氣不足而膀胱有熱，故其病時止時發(fā)。由于病情時時反復(fù)，遷延時間較久，況曾屢用苦寒清熱，淡滲利尿之品，“行水難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液”，而寒涼難免不傷陽氣。使陰精滓液日見虛乏．脾腎陽氣逐漸耗損，故其證也由實而轉(zhuǎn)虛，由熱而變寒，終成脾腎陽虛，精氣不固，全身虛寒之證。
從其臨床表現(xiàn)來看，初病時一派濕熱之象，以后濕熱象逐漸減少，乃至全無。初病時服清利之劑效佳，之后效漸減，終至無效。不唯無效，反現(xiàn)胃部冷痛、脹滿、食少、便瀉等癥，是為寒涼傷損脾胃，中焦虛寒之象。又現(xiàn)腰膝酸軟，陰部冷濕，性功能低下，夜尿頻數(shù)，眩暈耳鳴，體倦神疲等腎氣虛衰(尤其是腎陽虛)bhskgw.cn/rencai/之癥。況其尿中出現(xiàn)如脂如膏之物，純系腎氣虛寒，關(guān)門不固，收攝失權(quán)，精華下泄所致，是為膏淋之特點(diǎn)�！恶T氏錦囊》說“膏淋者，小便有脂如膏，此因腎虛不能制液而下行也”。故在治療時直用滋腎助陽收攝之品溫補(bǔ)腎元，攝而固之。又用甘溫之品如參、芪、術(shù)、姜等溫補(bǔ)中焦。
【醫(yī)生乙】有些書中說，治淋不可用補(bǔ)劑，何以此證老師不僅用了補(bǔ)劑，還用了澀劑?
【老師】淋病忌補(bǔ)之說，確實早已有之。《馮氏錦囊》曾說，“切勿誤加補(bǔ)劑。蓋氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛矣”。是說淋病無不由于濕熱為主，故應(yīng)以苦寒滑利之劑，清熱而利濕。使?jié)袢崆鍎t小便自利，而赤、熱、淋、澀、疼痛之癥自除。若為氣淋，則當(dāng)佐以理氣行滯；若為血淋，須佐以涼血而化瘀。若不如是而妄用補(bǔ)澀，使邪氣郁閉而難清，則熱愈盛，氣愈滯，血而愈澀，是以淋證忌補(bǔ)。但必須明確的是，這是指淋病初起，邪氣郁結(jié)膀胱，其證屑實者而言。若淋證日久，由熱轉(zhuǎn)寒，由實變虛者，虛而不補(bǔ)，邪何由去?《醫(yī)宗粹言》說，撌樵?？？ ‘淋證不可服補(bǔ)藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛’。此言一出，人皆以為治淋閉者，不過滲濕，清熱，利水而已。殊不知邪氣蘊(yùn)結(jié)膀胱者，固不可補(bǔ)。若氣虛則滲泄之令不行，必須參、芪補(bǔ)氣；血虛則不得滋潤流通，必須歸、地補(bǔ)血。大抵腎虛宜補(bǔ)腎……況行水bhskgw.cn/pharm/難免不泄腎氣，滲利難免不亡津液，果是邪熱蘊(yùn)結(jié)，而元?dú)馕刺撜�，投之庶可獲效。設(shè)施于虛弱之人，未見其有成功者”。
治淋與治其他病一樣，不要見病醫(yī)病，而要辨證施治。病變的過程，就是邪正相爭，陰陽消長，寒熱虛實相互轉(zhuǎn)化的過程。淋病也是如此。其初病者，邪郁化熱，濕熱郁結(jié)膀胱，氣化不利，其病多屬實熱，自當(dāng)以清利為主。如病久不愈、或過用寒涼滲泄，則證轉(zhuǎn)虛寒，脾腎陽虛。自當(dāng)以補(bǔ)益為主。
【醫(yī)生丙】請老師談一下淋證的辨證與治療。
【老師】淋者淋瀝不暢之義�！毒霸廊珪�)說，摿苤�，�?？？ 便痛澀，滴瀝，欲去不去，欲止不止者是也”。淋有氣、血、石、膏、勞、熱之分。臨床治淋，又要別久暫以辨虛實。
熱淋 淋證初起，小便赤澀熱痛，口苦心煩，或有寒熱，舌紅苔黃，大抵多為熱淋。當(dāng)以八正散，龍膽瀉肝湯清利濕熱為主。
氣淋 有虛實之分。實證多由惱怒肝郁而成。實證多臍下脹悶，尿有余瀝，可用沉香散(沉香、石韋、滑石、當(dāng)歸、陳皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留)；虛證為久病中氣不足，癥見少腹墜脹，少氣，面白，可用補(bǔ)中益氣湯加減。
血淋 尿色紫紅，如尿中有血塊，則痛甚。初病多實，心中煩熱，苔黃，脈滑數(shù)，宜小薊飲子；久病多虛，尿色淡紅，并有腰酸，神疲，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)，可用知柏地黃湯加減。
石淋 也稱砂淋，其主要癥狀為尿中挾有砂石，小便難澀，或排尿時突然中斷，或站立時排尿不出，而臥時又可尿出。尿道刺痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，或尿中帶血。初病可用八正散或石韋散(石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子)清利濕熱，加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金等軟堅排石。發(fā)熱者可加公英、黃：芩、膽草；便秘加大黃；血尿加小薊。若日久不愈，而見氣血兩虛者，可加參、芪、歸、地等補(bǔ)益氣血；若見腎虛者，可常服核桃仁。
膏淋 有虛實之分。初病多實，小便混濁如米泔水，或有滑膩之物，尿道澀痛發(fā)熱，苔膩、昧數(shù)，乃混熱下注，膀胱氣化不利所致。當(dāng)清利濕熱，分清泌濁，可用程氏萆蘚分清飲(注意本方不是丹溪之萆薢分清飲，由萆薢、黃柏、菖蒲、茯苓、白術(shù)、蓮子、丹參、車前子組成)；如日久不愈，反復(fù)發(fā)作，小便如膏如脂，并有；一派虛衰之象，則為腎氣虛衰，下元不固，可用無比山藥丸(山藥、蓯蓉、巴戟、菟絲子、熟地、山茱萸、茯神、五味子、澤瀉、杜仲、牛膝、赤石脂)加蓮須、芡實等。
勞淋 小便赤澀不明顯，但淋瀝不已，時發(fā)時止，遇勞即發(fā)，并有—派虛象。此證多系脾腎兩虛，而無實證。可用無比山藥丸健脾補(bǔ)腎。脾虛為主者，配補(bǔ)中益氣丸；腎陰虛者配知柏地黃丸；腎陽虛者酌加補(bǔ)陽約。
