長春中醫(yī)學院教授 肖永林 莊 嚴
患者王X X，男，62歲，吉林省長春市公交公司職工。于1994年3月下旬由家屬陪同前來我院就診。
自訴患病已數(shù)年，診斷為冠心病、心絞痛。每當發(fā)作時，須經(jīng)搶救方能脫險。但經(jīng)常發(fā)作。防不勝防，愈發(fā)愈頻，痛苦日增，病情加重，身體漸衰，遂來求治于中醫(yī)。
詢其病情，言于數(shù)年前，由于操心勞力，又加心境不適，自覺胸中有時發(fā)悶，有壓氣(憋氣)感，夜間仰臥時更甚，可于睡中被憋醒，必須長出幾口氣方覺舒暢。當時未有其他感覺，猶未引起重視。以后每于勞累、心情不愉快或飽食后，上述癥狀即出現(xiàn)并加重，且逐漸時時出現(xiàn)胸痛(以心前區(qū)為主)、背痛，多為悶痛，時有刺痛；心中悸動，猝聞音響或陡見異物則心中驚懼不已；夜間入睡困難，醒后再睡尤難，且多夢易醒；身倦乏力，精神疲憊；項背及枕部總覺木硬不舒，頭寸眩暈。病情急發(fā)時則胸背刺痛，呼吸困難，汗出，肢冷。從性情來看，也發(fā)生了變化，過去本來是個心平氣和的人，但自從得病之后，經(jīng)常心情急躁易怒，無緣無故地就發(fā)脾氣。視其面色灰白，神情疲憊，門唇青紫，舌質(zhì)紫暗，舌兩側(cè)邊緣上有數(shù)處瘀斑，舌—亡無苔而潤，脈象為結(jié)脈。
細思此病當為胸痹。但病程較久，病情重而復雜。其證為虛巾挾實，非純虛、純實可比，故治療時當虛實兼顧，通補并施。為疏方：木香5g，郁金15g，丹參25g，川芎15g，黨參30g，麥冬20g，五味子15g，水蛭15g，土蟲15g，五靈脂15g，葛根20g，降香15g。
先將藥物置溫水中浸泡60分鐘以上，如用涼水則浸泡2小時以上。先用武火煮沸，繼用文火煎煮25?0分鐘后，濾取藥液。再加水如上法將藥物煎煮1次。合并2次藥液混均，分3次，每日早、晚各溫服1次。
1周之后，患者復診。自訴當服完第三劑藥物時(即來診后的第四日晚)，漸覺胸中舒暢，往日的憋悶、疼痛感均減輕，其他癥狀如心悸、害怕、失眠等也明顯好轉(zhuǎn)，身體也似有點力氣。根據(jù)情況，在前方的基礎(chǔ)上略作調(diào)整，繼續(xù)服用。
用藥1個月后，各種癥狀基本消失，病情顯著好轉(zhuǎn)。患者自述：開始用中藥時，抱著試試看的態(tài)度，心里沒底，癥狀雖然減輕，但仍每天服用幾種過去天天用的西藥和中成藥，因為已經(jīng)用了幾年了，一時不敢停藥。半月后，試著逐一地停服這些藥物，病情并未反復，這才放心地完全停了上藥，近半個月來，每日只服2次中藥�；颊咝判脑鰪娏耍掷^續(xù)用藥2個月左右。這時患者講：諸癥都已消失而未復發(fā)，體力逐漸恢復，白天及夜間都很好，和無病時一樣，唯有清晨起床后早飯前這段時間，有時出現(xiàn)心慌、眩暈的感覺。患者每于此時即安靜不動，數(shù)分鐘后即可好轉(zhuǎn)。這種情況的出現(xiàn)，是其病瘀阻雖通，但氣血之虛尚未全復，故于上方中加生黃芪50g，當歸15g，阿膠20g(將阿膠放于容器內(nèi)，加水適量，放鍋內(nèi)隔水蒸溶，再分次放于將服的藥湯中，—起溫服)、三仙各15g，砂仁15g，數(shù)日后，患者飲食漸增，體力漸充，精神漸旺，清晨心慌、眩暈等癥皆愈。
前后共服藥3.5個月左右，諸癥若失，患者已能騎自行車去街里辦事或消遣。其舌質(zhì)也由紫暗逐漸轉(zhuǎn)紅，舌邊的瘀斑消退數(shù)處，但至今仍有一黃豆大小的瘀斑未消，脈象也無歇止�；颊咧v，不但病好了，脾氣也好了，從前看啥都不順心，經(jīng)常發(fā)火，現(xiàn)在覺得心情很舒暢。
為鞏固療效，減輕患者的經(jīng)濟負擔及煎藥的麻煩，在前方的基礎(chǔ)上，略作加減，制成散劑，每服5～7g，白開水送下，1日2～3次。連續(xù)服藥1年余�；颊呓�(jīng)常來看我，至今從未復發(fā)。
【學生甲】老師治療這例胸痹患者所用的方藥，與(金匱要略)中治療胸痹所用的方藥似乎完全不同，應該如何理解?
【老師】雖然同為胸痹，但兩者的病因、病機等均不同，所以治療方藥也就不同。
胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛為主要癥狀的疾病。(金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治)中論述胸痹的病機主要是從脈的“陽微陰弦”，推知此病是由上焦陽虛，陰邪(痰涎水飲)盛而上逆，閉塞清曠之區(qū)(胸中)，陽氣不得宣通而致胸痹。故在治療上以溫通陽氣，蠲痰逐飲為主要方法。所用方劑如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等，皆以瓜蔞、半夏等豁痰除飲，以薤白、白酒、桂枝等溫通陽氣，以半夏、枳實、厚樸等降逆而順氣。
本例患者之胸痹與上者不同，其病機是氣陰兩虛，氣血瘀滯不通而致胸痹。故用藥以益氣壯陽(如生芪、黨參、葛根)，養(yǎng)陰斂液(如麥冬、生百合、五味子)，行氣開郁(如木香、降香、郁金、川芎)，活血化瘀(如丹參、水蛭、土蟲、靈脂、川芎、郁金)等法配合應用而取效。
【學生乙】老師方才談到了《金匱要略》所論述的胸痹與本例患者的胸痹病機不同，那么在臨床上怎樣來辨別呢?
【老師】兩者雖皆有胸背痛、短氣等癥，但其他癥狀是不同的，稍加注意，辨別是不難的。
《金匱要略》所論述的胸痹，有喘息咳唾，或進而導致不得平臥。這是痰濁內(nèi)阻的典型癥侯。而氣血瘀滯的胸痹，多無上癥，但其胸背痛往往是痛有定處，或痛如椎刺，這是瘀血作痛的重要特點。從舌象上看，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，是血脈瘀阻之征；《金匱要略》雖未言及舌象，但以病機推之，痰濁內(nèi)盛之舌多為舌體淡胖，苔多白厚、白濁或滑膩，而少紫暗瘀斑。
【學生丙】短氣是胸痹的一個常見癥狀，它和氣虛的短氣如何辨別?
【老師】胸痹之短氣，是在胸中滿悶的同時有壓氣(憋氣)的感覺，如有重物壓于胸上，致使呼吸不暢，如能出幾口長氣，則胸中憋悶感可以緩解或暫覺寬松。氣虛的短氣，也稱少氣，往往無胸中滿悶憋氣的感覺，只覺在呼吸時胸腹中上、下之氣不相接續(xù)。前者多屬實證；后者多為虛證。治療時前者多用行氣開郁，祛痰蠲飲之品；后者多用補氣之藥。
【學生乙】老師在治療患者清晨眩暈、心慌時，加了黃芪、當歸以補氣血，對氣血不足者完全是應當?shù)模敲礊槭裁从旨由先�、砂仁�?
【老師】“凡百病變，胃氣為本”。本病原屬虛實挾雜，本虛標實之證，當應用理氣開郁，活血化瘀藥。當瘀滯宣通后，本虛便成為病變的主要方面，所以增加了補氣養(yǎng)血的藥物。但補益之品多有使脾胃之氣壅滯不通之虞，尤其在服藥時間較長的情況下，就更應注意這一問題，所以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理氣藥，使脾胃之氣暢而不壅，能納能化，既有利于長期用藥而無呆滯之患，又有利于氣血的生化，可使身體早日康復。
【學生丁】通過討論，我們對這例患者的治療情況有了一定的了解。老師能否講一講這類患者的辨證治療問題。
【老師】這類患者現(xiàn)在臨床上比較多見。重者出現(xiàn)胸背疼痛，病屬“胸痹”，而較輕者，往往胸背痛較輕，或偶有疼痛，或尚未出現(xiàn)疼痛。但其他癥狀如胸悶、壓氣(憋心)、善太息、心悸、易驚、失眠多夢、疲乏無力、眩暈、項背及枕部發(fā)木等癥狀往往比較明顯。并且絕大多數(shù)患者都心煩易怒，無故好發(fā)脾氣。
過去，這類病多發(fā)于老年人，而現(xiàn)在中年人，甚至年輕人也較多發(fā)。特別是現(xiàn)在，有些人在商品經(jīng)濟大潮中，憂思操勞，費心耗神，再加心境不順，郁怒上bhskgw.cn火，使許多人提早地患上了這類病。其中經(jīng)商、搞個體經(jīng)營及財會人員患病者較多。
由于思慮操勞，心脾傷損，氣血陰液虧虛，又加心志不遂，郁怒不節(jié)，氣機郁滯不暢。氣滯導致血運不暢，又加氣虛推動無力，從而導致血脈遲滯甚或瘀阻，于是出現(xiàn)了虛實挾雜的病證。既然是氣陰兩虛，氣滯血瘀，那么在治療時既要益氣養(yǎng)陰，又要行氣活血。一般采用自制的丹參生脈飲為基礎(chǔ)方。其方是：丹參20～30g，川芎15g，木香5～10g，降香10～15g，黨參20～30g，麥冬15～25g，五味子10～15g，再根據(jù)癥情加減。如心悸、易驚、失眠者加生百合、夜交藤；胸脅脹滿較重，心煩易怒者加郁金、香附；胸背痛者加姜黃、紅花、沒藥；若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土蟲、五靈脂；疲乏倦怠者重用生黃芪，或用人參；血虛者加當歸、阿膠；項部及枕部強硬發(fā)木者加葛根；食后覺脹悶加重者加萊菔子、三仙；舌尖紅有朱點者加梔子。頭目眩暈有兩種情況：一種是咽干而苦，兩目干澀，心煩易怒，此屬肝經(jīng)郁火，此類患者往往血壓偏高，可加夏枯草、白芍、鉤藤、白菊花、決明子等；另一種是疲乏無力，面色白，舌淡紅，多在坐、臥、蹲后突然站起時，出現(xiàn)頭暈目眩，心中悸動不已，或出虛汗，或忽然跌倒�？芍赜蒙S芪、人參、佐枳實。還有一些人手足心熱，心中煩熱，可加赤芍、丹皮、生地、玄參等。
多數(shù)患者在服藥3?天之后，便會覺得各種癥狀明顯地減輕，以后會越來越好，在諸癥基本消除后，即可改湯劑為散劑以鞏固療效。
【學生丁】在分析本例患者證情時。老師說是氣陰兩虛，氣血瘀滯。也就是在同一病人身上，同時既有虛證，又有實證，我覺得有些矛盾，不太好理解，老師能解釋一下嗎?
【老師】從表面上理解，好像虛證與實證正好相反，不應該同時出現(xiàn)于一個病人身上。其實不然，在今后的臨床實踐中，你會不斷地認識到，疾病過程中有純虛證與純實證，而虛實挾雜的情況更多。其中有由虛致實，因?qū)嵵绿�，虛中挾實，實中挾虛等各種情況，甚比單純的虛證或?qū)嵶C還要多。虛是指正氣不足，是人體的陰、陽、氣、血及臟腑功能的不足，抗病能力低下；而實是指邪氣有余，是機體被外邪侵犯后所發(fā)生的病理變化，以及五志過急化火，同時也包括病變過程中所產(chǎn)生的痰、飲、水、濕、食、血等情況。
人體在正氣不足的情況下，外邪極易侵入而產(chǎn)生虛中有實的證情；人的氣虛，運化無力又易產(chǎn)生水飲痰濕、食滯、血瘀，這不就是由虛致實嗎?溫熱病中，實熱亢盛，灼傷陰津，耗損正氣，這不是由實致虛而產(chǎn)生的虛實相兼的病證嗎?所以虛實挾雜的病證隨處可見，因而在治療時就要采用補瀉兼施的方法。
