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名師垂教:滌飲通絡(luò)治脅痛

棗介紹香附旋復(fù)花湯四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊患者,女,35歲。患慢性肝炎3年,經(jīng)常脅肋掣痛、刺痛,伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物,癥狀改善不明顯,舌質(zhì)偏紅,邊尖滿布紫暗小點,苔薄黃微膩,脈弦細(xì)。體驗:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。辨…

棗介紹香附旋復(fù)花

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任  余國俊

患者,女,35歲;慢性肝炎3年,經(jīng)常脅肋掣痛、刺痛,伴胸悶腹脹、嘔惡、暖氣。選用中、西藥物,癥狀改善不明顯,舌質(zhì)偏紅,邊尖滿布紫暗小點,苔薄黃微膩,脈弦細(xì)。體驗:肝肋下3cm,GPT60u,TTT9u。辨證為懸飲阻塞肝絡(luò)。投以香附旋復(fù)花湯加減:香附(醋制)10g,旋復(fù)花10g(包煎),法夏10g,茯苓15g,陳皮10g,杏仁10g,薏苡仁20g,瓜萎仁10g,降香15g,桔梗10g。2 日 1劑。病人服至15劑,脅肋掣痛消失,刺痛及其余諸癥亦減輕。乃守前方,去法夏、陳皮,加丹參15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍10g、廣蟲3g(炙,軋細(xì)吞服)、蔥莖9根。病人又服15劑,脅肋刺痛消失,舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅,邊尖已無紫暗小點,苔薄白,脈弦緩。遂疏柴芍六君子湯加味以善后。前后服藥3個月余,除偶感納差、乏力、易疲勞外,一如常人。病人經(jīng)復(fù)查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已載入《中日青年中醫(yī)論文選》)。

【學(xué)員甲】這則醫(yī)案,看似平淡無奇。但在參加對日交流,收入《論文選》公開出版后,又被《秘方治療17種頑固病》一書轉(zhuǎn)載,說明具有一定的啟發(fā)意義。

【老師】哪里是什么撁胤綌!明明是《溫病條辨》中的香附旋復(fù)花湯。

【學(xué)員乙】雖不是秘方,但本例慢性肝炎脅痛,是在長期使用疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝等治法而癥狀改善不明顯的情況下,轉(zhuǎn)用滌飲通絡(luò)的香附旋復(fù)花湯加減治愈的,說明本方具有推廣使用的價值。據(jù)我所知,臨床治療脅痛,確有忽視滌飲通絡(luò)這一治法的。

【老師】我認(rèn)為首先是忽視了懸飲阻塞肝絡(luò)引起脅痛這一特殊證型。大家知道,肝居脅下,經(jīng)脈布于脅叻,故脅痛為肝病之確征!鹅`樞·五邪篇》說,“邪在肝,則兩脅中痛”。此“邪”字當(dāng)包括飲邪在內(nèi),前賢早有明訓(xùn)。如《金匱要略》說,“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”!稖夭l辨》下焦篇第41條說,“伏暑、濕溫脅痛,或咳或不咳,無寒但潮熱,或竟寒熱如癥狀,不可誤認(rèn)柴胡證,香附旋復(fù)花湯主之”。吳鞠通認(rèn)為此種脅痛,即《金匱》水在肝尚用十棗湯之證。因其為患尚輕,僅用香附旋懸復(fù)花湯滌飲通絡(luò)即可。

【實習(xí)生甲】古書上說的是飲后、伏暑、濕溫引起的脅痛,但本例是肝炎引起的脅痛呀!

【老師】據(jù)臨床觀bhskgw.cn/zhuyuan/察,飲邪脅痛來路多端,非僅限于飲后、伏暑、濕溫等,但飲邪阻塞肝絡(luò),不通則痛的病機則一。近代認(rèn)為此證類似于西醫(yī)學(xué)的滲出性胸膜炎、胸腔積液。我近年所治的一些急性肝炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等病,亦有如此者。不過,為了準(zhǔn)確無誤地使用本方,最關(guān)鍵的是要掌握這種脅痛的特征·陸癥狀——掣痛。請注意不是脹痛、刺痛或隱痛,而是牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛,——旦移動體位,如翻身、轉(zhuǎn)側(cè)、俯仰、走路等,便牽掣疼痛不已。此皆得之于問診,故疏于問診者戒之!而此證初起,易被誤診為柴胡證者,亦緣于未嘗掌握其特征性癥狀之故。

【進(jìn)修生甲】老師是怎樣發(fā)現(xiàn)這一特征性癥狀并悟出特殊治法的呢?

【老師】古云“三折肱乃良醫(yī)”,我早年哪有這樣的慧眼和悟性!這完全是江老傳授的。而江老早年是在生病自療、陷入困境時被其業(yè)師陳鼎三老先生點破迷團的。江老20歲寸,仲秋月,偶感寒,咳嗽,脅肋掣痛,寒熱如瘧。自書小柴胡湯加減不效,其業(yè)師笑曰,“此非柴胡證,乃香附旋復(fù)花湯證也”。即書原方(生香附、旋復(fù)花、蘇子、廣陳皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g)。江老頗惡藥味之苦澀難咽,咽下便嘔,半日許,斷續(xù)嘔出粘涎碗許,不意脅痛、寒熱竟完全消失。

江老暗喜本方之妙,乃請教先師。先師出示《溫病條辨》下焦篇第41條時,江老才茅塞頓開:原來是誤認(rèn)了柴胡證!但既非柴胡證,其脅痛、寒熱又當(dāng)作何解?吳鞠通自注,“此因時令之邪,與里水新搏……”,真是一語破的!待到江老閱歷漸多,乃復(fù)取柴胡證與香附旋復(fù)花湯證對照合勘,益知二證之寒熱雖相似,而胸脅之癥狀卻大異之。柴胡證為胸脅苦滿,或兼痛,但絕非牽掣作痛,乃無形邪氣郁于少陽,偏于半表;香附旋復(fù)花湯證為胸脅牽掣作痛,而非苦滿,乃有形水飲停聚胸脅,偏于半里。二證之鑒別診斷,關(guān)鍵即在于此。

【學(xué)員丙】這就無法完全回避一件古今醫(yī)學(xué)聚訟紛紜的撔??? 案”——少陽病的病位問題。

【老師】雖說無法完全回避,但至少可以避開純理論方面的糾纏,而把眼光移向臨床。江老認(rèn)為,柴胡證與香附旋復(fù)花湯證是臨床上少陽病最為常見的兩大證型。而確定少陽病位,歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬于哪一個臟腑的問題。《金匱要略》說,“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也”。可見腠理是歸屬于三焦的。而胸脅即是胸腹腔,處于軀殼之里,臟腑之外,亦是三焦部位。所以陳修園說,“少陽內(nèi)主三焦,外主腠理”。這就是少陽病的病位。

【進(jìn)修生乙】我認(rèn)為尤其不應(yīng)回避的是,本例慢性肝炎脅痛,并無寒熱往來或寒熱如瘧等外癥,若嚴(yán)格遵守“方證對應(yīng)”的原則,就不應(yīng)使用香附旋復(fù)花湯。

【老師】不一定要有外癥才可使用本方,這一點也是江老從自身體驗中總結(jié)出來的。用他的話說,叫做“如魚飲水,冷暖自知”。他年屆6旬時,患面神經(jīng)炎初愈,亦在仲秋,偶著涼,外癥不顯,惟右脅掣痛,未介意。至夜,脅掣痛加重,牽引腎區(qū)。夜半,脅痛增劇,不敢翻身和深呼吸。家人扶坐,亦難支持。次晨,西醫(yī)診為“小葉性肺炎”,欲用抗生素。江老自書本方加降香、白芥子、瓜蔞仁,服直劑,至傍晚,脅痛大減;又服1劑痛止。數(shù)十年來,江老曾用本方治愈過不少胸膜炎、胸腔積液病人,亦大多無外癥。一般用2?劑,便可止住胸脅掣痛。而將本方擴大運用于治療慢性肝炎、慢性膽囊炎、哮喘等屬于飲邪阻滯肝絡(luò)者,亦大多無外癥。而在守法守方的基礎(chǔ)上隨癥加減,堅持服用,亦可默收敏效。

所以江老提倡讀古書時,一不要以文害辭,以辭害意;二不要脫離臨床,死于句下。

【實習(xí)生乙】我看本方藥物較為平淡,而療效卻不同凡響,其中必有加減秘訣,才能化平淡為神奇,是這樣的嗎?

【老師】大多數(shù)經(jīng)方或著名的時方,其藥物組成都較為平淡。依我看,只要準(zhǔn)確地針對病因病機,療效顯著且經(jīng)得起重復(fù),“平淡”又何妨:吳鞠通自注本方,“香附、旋復(fù),善通肝絡(luò)而逐脅下之飲;蘇子、杏仁(原方無杏仁棗筆者注),降肺氣而化飲,所謂建金以平術(shù);廣皮、半夏,消痰飲之正;茯苓、薏仁,開太陽而閻陽明,所謂治水者必實上,中流漲者開支河也”。以臨床效驗視之,吳氏自注毫無溢美之辭。

【實習(xí)生乙】吳氏說,撓愀健⑿,善通笢鼐E鸚蠶輪??? ……”,但旋復(fù)花根本不入肝經(jīng)。

【老師】香附主入肝經(jīng),可以引領(lǐng)旋復(fù)花入肝通絡(luò)。若伴邪阻腠理,乍寒乍熱,可加青萵、柴胡開腠透邪;伴飲邪上逆,眩冒,bhskgw.cn/zhicheng/可合苓桂術(shù)甘湯化飲降逆;伴脾虛失運,脘痞腹脹,可合香砂六君子湯健脾助運;伴濕濁困脾,舌苔厚膩,納呆,可重加石菖薄、佩蘭、廣藿香化濁醒脾;伴瘀血凝絡(luò),脅肋刺痛,可加降香、丹參、茜草、庶蟲等祛瘀通絡(luò)。此非秘訣,觀其脈證,洋察兼夾,隨證化裁而已。

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