山東中醫(yī)學院方劑教研室教授 楊雅西
患者,男,50歲。頭痛且空,每兼眩暈耳鳴多年。平素癥狀不明顯,常因看書、閱讀文件疲勞而加重,甚則不能從事日常工作。曾多次在西醫(yī)院就診,心電圖、腦電圖、顱骨拍片等檢查,均無明顯異常發(fā)現(xiàn),常服維生素及安眠藥之類,效果不佳。
本次因連續(xù)數(shù)日開會而工作勞累,頭痛、眩暈癥狀明顯加重,難以堅持工作,故前來求診。自述平素腰膝酸軟無力,夜寐欠佳,且心煩,情緒易激動,食欲、二便尚可。舌質紅苔白,脈弦細。血壓、心電圖檢查均在正常范圍內。
治法:滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)心安神,佐以平肝潛陽。處方:杞菊地黃丸加減。藥用:熟地12g,山萸肉12g,枸杞子15g,菊花12g,白芍12g,丹皮9g,天麻12g,生石決明30g,炒棗仁30g,石菖蒲12g,遠志12g。水煎服。每日1劑,分2次服。
二診:患者自述,服上方12劑后,頭痛、頭暈減輕,心煩已除,睡眠情況略有改善。仍用前方,加陳皮12g,繼服12劑。
三診:述服上方以后,腰膝酸軟無力、情緒易激動等癥狀明顯改善,頭痛而暈亦基本消失;唯睡眠雖較用藥前好轉,但仍有多夢不寧?紤]到病人頭痛癥狀已趨緩解,其他兼癥也基本消失或好轉,故改湯劑為丸劑,將二診方中各藥擴大10倍,共為細末,加水成丸,每服6g,每日3次。
數(shù)月后,病人前來告之,自服前方丸荮1粒后,睡眠、飲食正常,頭痛、頭暈耳鳴等癥狀均消失,服藥期間,曾連夜加班工作,亦無明顯異常出現(xiàn)。
【學生甲】老師,這例患者您是從“頭痛”一病著手治療的,數(shù)年疴疾,霍然而愈,請老師講講其要點。
【老師】頭痛是臨床上常見的自覺癥狀,可以出現(xiàn)于多種急性、慢性疾病的過程中。祖國醫(yī)學的所謂“頭痛”,系指在內科雜病中以頭痛為主要癥狀者,若屬某一疾病過程中而出現(xiàn)的兼癥,則不應列入頭痛一證討論范圍內。
頭痛一般可分為外感頭痛和內傷頭痛兩大類。本例患者頭痛而暈多年,兼有煩躁、失眠等,此屬腎水不足而致水虧木旺,故為內傷頭痛;颊叱D暌姑虏患,腰膝酸軟無力,且情緒易激動,提示素體腎陰偏虛,尚有肝陽偏亢之象,又因連日勞累用腦,耗傷陰血,故出現(xiàn)肝腎陰虛,肝陽亢盛之頭痛且空,眩暈耳鳴等癥狀。因此,治以滋養(yǎng)肝腎,交通心腎,兼平肝潛陽之法,方選杞菊地黃丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋補肝腎之陰;天麻、生石決明、丹皮、菊花以平肝潛陽且清熱,既可防肝陽化熱,又可制腎陰虛生熱;炒棗仁、石菖蒲、遠志以養(yǎng)血安神,交通心腎,如此肝腎并治,心腎同調而收效。
【學生乙】老師,請您談一下臨診時如何對內傷頭痛進行辨證施治。
【老師】好吧,對這個問題,我們先復習內傷頭痛的病因病理,然后再言及診斷要點和治療方法。
祖國醫(yī)學認為頭為“諸陽之會”,“清陽bhskgw.cn/pharm/之府”,乃髓海所在,既有經(jīng)絡與臟腑相連,又有諸竅內外相通,因此,引起頭痛的原因諸多,在此,外感風寒、濕、熱之邪而致外感頭痛不予討論,我們著重討論內傷頭痛。
內傷頭痛其發(fā)病原因與肝、脾、腎三臟關系密切。因于肝者,或情志不和,肝失疏泄,郁而化火,上擾清空而頭痛;或木火傷陰,肝失濡養(yǎng),腎水不足,水不涵木導致肝腎陰虧,肝陽上亢,上擾清空而頭痛。因于脾者,多系勞傷過度,病后產(chǎn)后體虛,脾胃虛弱,生化不足,或失血之后,營血虧虛,不能上榮于腦髓經(jīng)絡而致頭痛;或飲食失節(jié),脾失健運,痰濕內生,痰濁上擾,阻遏清陽而頭痛。因于腎者,多因稟賦不足,房勞不節(jié),腎精久虧,腦髓空虛而致頭痛;或因腎陽衰微,清陽不展而為頭痛。
祖國醫(yī)學認為人體正常的生理狀態(tài)是清升濁降。經(jīng)云“六腑者,傳化物而不藏”。傳化的功能正常,則濁降清升,若傳化功能失調,而致氣機不暢,水濕痰飲內生,大便秘結不通,則濁氣不得下降,反而上逆,導致頭痛,多屬實證范圍。經(jīng)云“五臟者,藏精氣而不泄”。五臟精華氣血,六腑清陽之氣,皆上注于頭而榮養(yǎng)之,若勞倦傷氣,虛勞損精,產(chǎn)后失血等,致清陽不升,氣血不得榮于腦,亦導致頭痛,多屬虛證范圍。不通則痛,凡氣血郁滯,阻塞脈絡,或久病入絡,瘀血內停,致經(jīng)脈壅滯不通,亦可引起頭痛。
以上是內傷頭痛的主要病因病理,至于內傷頭痛的辨證,除了詳細詢問病史及伴發(fā)癥外,還應注意以下幾個方面,以協(xié)助診斷。一是要注意頭痛的部位,分清全頭痛還是偏頭痛,巔頂痛還是頭項痛;二是要注意頭痛的時間,如清晨、中午或午后疼痛出現(xiàn)或加重等;三是要注意誘因,如因勞累過度,失血過多,情緒激動,房勞或飲食失節(jié)導致等。
對于內傷頭痛的治療,不宜簡單地見痛而止痛,一般?刹捎醚a氣升陽,養(yǎng)血疏風,活血化瘀,平肝潛陽,清肝降火,疏肝解郁,利濕化痰,暖肝降逆,滋補腎陰,溫腎扶陽十法。
【學生丙】老師,能否傳授一下您對內傷頭痛的治療經(jīng)驗?
【老師】可以。還是按照常見的內傷頭痛分類逐一為大家介紹口巴。
①氣虛頭痛:清晨頭痛,悠悠忽忽,有空洞感,面色皓白無神,四肢倦怠嗜臥,食少納呆便溏,畏寒少氣懶言,舌淡苔薄白,脈沉弱無力。常因久病或疲勞過度而誘發(fā)。
氣屬陽,清晨為陰陽交會之時,由于氣虛陽不足故痛作。勞則氣傷,故勞累易引起發(fā)作。余癥皆為脾胃氣虛之象。其主要機制為中氣虛而清陽不升。
治宜補氣升陽,方用補中益氣湯(黃芪、人參、白術、炙甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡)加細辛、川芎。亦可用順氣和中湯(黃芪、人參、白術、陳皮、當歸、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荊子、川烏、細辛)。
②血虛頭痛:頭痛多在晚上,時作時止,痛時目眩,自眉梢亡攻,面色蒼白,體倦頭暈,心悸不寧,唇舌色淡,脈細弱無力(,多由失血或大病后及產(chǎn)后等引起。
血屬陰,夜亦屬陰,故血虛頭痛常夜晚明顯加重。血虛不能養(yǎng)心,故心悸不寧,不能上榮于腦,故頭痛。
治宜養(yǎng)血疏風,方用加味四物湯(當歸、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、獨活、細辛、蔓荊子、甘草)或清上蠲痛湯(當歸、川芎、防風、蒼術、白芷、羌活、獨活、麥冬、黃芩、菊花、蔓荊子、干姜、細辛)。
③血瘀頭痛:頭痛反復發(fā)作,經(jīng)久不愈,痛處固定,痛如針 刺,舌質紫黯或有瘀斑,脈弦澀或細澀;蛴蓄^部外傷史。
久病入絡,氣血凝滯,瘀血阻塞絡脈,不通則痛。
治宜活血化瘀,方用通竅活血湯(赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、紅棗、麝香、黃酒)。
④肝陽頭痛:中午頭痛加重,怕見陽光,痛偏兩側,眩暈如仆,耳鳴目脹,喜靜惡煩,泛惡欲吐,睡眠不寧,嚴重者巔頂如有物重壓,兼麻木感,舌質紅,脈弦有力。
中午為陽盛之時,又肝陽偏亢,兩陽相迫,故而頭痛加重。肝血不足,陰不斂陽,肝陽上擾橫逆,則生諸癥。
治宜滋陰潛陽,方用建瓴湯(山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地、生杭芍、柏子仁)或用馴龍湯(生地、當歸、白芍、羚羊角、真珠母、龍齒、菊花、薄荷、桑寄生、鉤藤、獨活、沉香)。
⑤肝火頭痛:頭bhskgw.cn/rencai/痛且脹,頭熱面紅目赤,頭筋突起,心煩易怒,口苦咽干,便秘溲赤,嚴重者兩耳暴聾,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)或弦緊。常因惱怒而引起發(fā)作。
怒氣傷肝,肝火-上逆,則生諸癥。屬實火。
治宜清肝瀉火,方用龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當歸、柴胡、甘草)加夏枯草。
⑥肝郁頭痛:頭痛胸悶不適,精神抑郁,情緒不寧,善嘆息,神疲食少,女子多有月經(jīng)不調,乳房作脹,脈弦而虛。常田情志不遂引起或加重。
肝喜條達而惡抑郁,若情志所傷,肝氣不能調暢,則郁而生諸癥。
治宜疏肝解郁,方用逍遙散(柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草)加川芎、白芷、蔓荊子。
⑦痰濁頭痛:頭重脹痛,常伴眩暈,胸門滿悶,嘔吐惡心,舌苔白厚膩,脈弦滑。多見于素體痰濕偏盛者。
痰濁屬陰邪,上擾清竅,則清陽不得舒展而頭痛。余皆為痰濕內阻之象。
治宜健脾化痰、理氣利濕,方用加味二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荊子、細辛)或半夏白術天麻湯(半夏、天麻、白術、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗)加蒼術、澤瀉、麥芽。
⑧寒厥頭痛:頭痛畏風怕冷,常欲蒙被而睡,面容慘淡憂郁,微帶青晦,嘔吐清涎粘沫,四肢不溫,舌苔白滑,脈沉弦緊。
本證又稱“厥陰頭痛”,乃肝經(jīng)寒氣上逆所致。寒氣橫犯脾胃,故吐清涎而肢冷。
治宜暖肝降逆,方用吳茱萸湯(吳茱萸、人參、大棗、生姜)加當歸、肉桂。
⑨腎虛頭痛:可分為腎陰虛和腎陽虛兩種。
腎陰虛頭痛,頭腦空痛,眩暈耳鳴,腰膝酸軟無力,虛煩不眠,舌紅少苔,脈細無力。腎虛精髓不足,不能上榮于腦,故頭痛且空。余癥皆為腎水不足之象。
治宜滋養(yǎng)腎陰,方用杞菊地黃丸(熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、菊花、枸杞)加牛膝、白芍。
腎陽虛頭痛,頭痛從巔頂連及前額,特別怕冷,見風如直入腦戶,得溫則痛減,故熱天也帶厚帽,四肢不溫,舌淡,脈沉細弱。腎陽不足,命門火衰,督脈虛寒,陽明脈亦衰,故巔頂前額冷痛。