一、病因病理
全身性細菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細菌侵入肝臟，如果病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。細菌可以下列途徑進入肝臟：①膽道：膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，bhskgw.cn/Article/中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈進入肝臟；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進入肝內(nèi)，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。
細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。
二、臨床表現(xiàn)
細菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴(yán)重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水�；灆z查白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多，有時出現(xiàn)貧血。肝功能試驗可出現(xiàn)不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應(yīng)性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內(nèi)可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。
細菌性肝膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。
三、診斷及鑒別診斷
（一)診斷方法：根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查可見病側(cè)膈肌抬高和固定，常有胸腔積液。肝左葉的膿腫可見胃被推移的征象。放射性同位素肝掃描對直徑大于2公分的膿腫可以檢出。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害的位置。大小和數(shù)目。選擇性肝動脈造影可在膿腫部位顯示一無血管區(qū)。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，應(yīng)在超聲波探查引導(dǎo)下進行。陽性的穿刺結(jié)果，為治療提供了依據(jù)。
（二)鑒別診斷：
1.阿米巴性肝膿腫 見表：2-7
表2-7 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別
| 細菌性肝膿腫 | 阿米巴性肝膿腫 | |
| 病史 | 繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病 | 繼發(fā)于阿米巴痢疾后 |
| 病 程 | 病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥狀明顯 | 起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕 |
| 血液化驗 | 白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血液細菌培養(yǎng)陽性 | 白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性 |
| 糞便檢查 | 無特殊發(fā)現(xiàn) | 部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體 |
| 膿腫穿刺 | 多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌 | 大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌 |
| 診斷性治療 | 抗阿米巴藥物治療無效 | 抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn) |
2.右膈下膿腫 多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后。全身反應(yīng)如寒戰(zhàn)，發(fā)熱等和局部體征常不如肝膿腫嚴(yán)重但右肩部牽涉性痛較著，深吸氣時尤重。X線檢查右膈下常有氣液面出現(xiàn)，右側(cè)橫膈升高，膈肌運動受限。
3.肝癌：與膿腫相比，病程較慢，無急性感染表現(xiàn)。肝呈進行腫大堅硬、表面高低不平而無顯示壓痛。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，超聲波檢查等有助于鑒別。但當(dāng)肝癌并發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時，可導(dǎo)致誤診。
四、治療
細菌性肝bhskgw.cn/hushi/膿腫是一種嚴(yán)重的疾病，必須早期診斷，早期治療。
（一)全身支持療法：給予充分營養(yǎng)，糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。
（二)抗生素治療：應(yīng)使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗菌素，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗結(jié)果選用有效的抗菌素。
（三)手術(shù)治療：對于較大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術(shù)。多發(fā)性小膿腫不宜行手術(shù)治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術(shù)途徑為：
1.經(jīng)腹腔切開引流：適用于多數(shù)病人，但術(shù)中應(yīng)注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。
2.經(jīng)腹膜外切開引流：主要用于右肝葉后側(cè)膿腫，可經(jīng)右側(cè)第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應(yīng)注意勿損傷胸膜。
手術(shù)治療中應(yīng)注意：①膿腫已破入胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶。
（四)中醫(yī)中藥治療：多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用，以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草)等方劑加減。
