《皇漢醫(yī)學》講的“臨證察機，使藥要和”，可簡稱為“察機藥和”。察機實際上就是求本，“察機藥和”就是治病求本。機是病機，病是疾病，那么機呢？這個問題我們前面已經(jīng)討論過，機就是導致事物發(fā)生的關鍵要素�，F(xiàn)在政要所在的地方為什么又稱機關呢？當?shù)匾l(fā)展，看什么呢？就看那棟樓！因為它是黨政機關所在。所以病機就是導致疾病發(fā)生的那個最關鍵的因素。這與病理變化這個面顯然有很大的區(qū)別。原子彈的威力大不大？當然很大�？墒沁@個啟動按鈕沒必要搞得那么大，一點就行了。病機實際上就是這么一回事。
病機的概念出自《素問》的“至真要大論”里。至，是至高無上；真，不是假的；要，重要。最真實不虛的，最重要的論述就在這一篇里。我們從病機放在這一篇，而不放在其他篇，就可以看出它確實是一個關鍵的因素。
“至真要大論”在具體講述病機前，有黃帝的一段引子：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。經(jīng)言盛者瀉之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪污，工巧神圣，可得聞乎？”黃帝在這段引子中講到了百病產(chǎn)生的原因都離不開風寒暑濕燥火，然后在這個原因的基礎上再產(chǎn)生其他的變化。雖然，我們看病的時候，也許看到的是這個變化后的疾病，好像它沒有風寒暑濕，好像它沒有“外感”，但是，這個最根本的原因大家不能忘記，不能含糊。所以，黃帝在這里說得很肯定。接下來黃帝又說，經(jīng)典里明明說了，“盛者瀉之，虛者補之”，可是我把這個方法告訴醫(yī)生，醫(yī)生在臨床上用起來效果并不十分滿意，療效還達不到百分之百。我想把這樣一個最真實不虛，最最重要的醫(yī)道真正地流傳下去，使醫(yī)生能很快地把握它，用它來治病就好像拔刺雪污一樣。臨床治病究竟能不能像拔刺一樣，像雪污一樣，立竿見影，手到病除呢？是不是真有這樣的方法？岐伯回答說：有！有這個方法，“審察病機，勿失氣宜，此之謂也”。就這么一句話，你看病機多重要。審察好了，把握好了，治起疾病來就會像拔刺一樣，就會像雪污一樣，就這么簡單�？墒侨绻麤]有把握好，治起疾病來就沒有辦法做到這一點，臨床就沒有辦法達到百分之百的療效。
那么，怎么樣才能審察好病機呢？審察病機很關鍵的一點就是“勿失氣宜”，要抓住“氣宜”。中醫(yī)的正脈。這個提法在“至真要大論”里有兩處，另一處說“謹候氣宜，勿失病機”�？梢妰删湓捠腔ハ嚓P聯(lián)的。實在地說，病機就是氣宜，氣宜就是病機，這兩者講的是一回事。那氣宜是什么呢？就是前面講的“風寒濕暑燥火”，就是六氣，就是與六氣相關的這些因素。審察病機，要勿失氣宜，那么這個氣宜怎么求呢？比如現(xiàn)在天陰了，要下雨了，這個氣宜我們知道不知道？知道！這是濕來了。我們可以直接感受這個氣宜的變化，在這個時候產(chǎn)生的疾病，不管它是什么病，都與這個氣宜有關，抓住了這一點，不失去這一點，那你就抓住了病機。如果天氣突然轉(zhuǎn)冷，北風來了，這就是寒的氣宜。
上面這個氣宜，我們可以很明顯地感受到，這個氣宜叫做外氣宜，或者叫做顯氣宜。那么，還有另外一些我們不容易覺察出來的，那當然就叫做內(nèi)氣宜�；蛘呓须[氣宜。這個氣宜可以通過舌脈來體察。除此之外，是不是還有一個更加便于我們了解氣宜的方法呢？實際上，整個《素問》的七篇大論就是講的這個問題，這就要涉及運氣這門專門的學問。
在《素問》的第九篇“六節(jié)藏象論”里，有這樣一段話：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工�！弊鲋嗅t(yī)的基本條件。這句話講得非常嚴重。不可以為工是什么呢？就是不可以當醫(yī)生。現(xiàn)在大家可以問問自己，你知道年之所加嗎？不知道！可是不知道你還是在當醫(yī)生，你還是要為工，這就是當今中醫(yī)界的現(xiàn)狀。
年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，這就要談到運氣的問題。今年是庚辰年，那今年的年之所加是什么呢？庚本屬金，而運氣的干支講化合，乙庚化金，所以，今年的年運是金運。年運確定以后，還要根據(jù)地支定出年氣，今歲地支為辰，辰為太陽寒水司天，太陰濕土在泉。一個金運太過，一個寒水司天，一個濕土在泉，這就是今歲氣宜的大框架。再詳細一些的氣宜，就要看主客加臨，氣有氣的主客加臨，運有運的主客加臨。氣分六步，運分五步，這就是www.med126.com五運六氣的大體情況。我們臨證求氣宜，很大的一個方面就是要從這里面求。比如現(xiàn)在，現(xiàn)在已步入小雪節(jié)，是六氣里面最后的一個氣，也是五運里面最后的一個運。這時的主氣是太陽寒水，客氣是太陰濕土。凡是在這個區(qū)間患的病，不管你是什么病，都與以上這些氣宜的綜合作用相關。審察病機要考慮這些因素，治療疾病也要考慮這些因素。這些因素不但會導致外感病，也會影響內(nèi)傷病。因此，氣宜不但外感病要求，內(nèi)傷病也要求。懂得了氣宜，懂得了上述氣宜的綜合作用，你就懂得了“年之所加，氣之盛衰，虛實之所起”，你就可以為工。就是因為這一步，做醫(yī)生的路就變得海闊天空，所以，運氣這門學問很重要。
南寧有一位名醫(yī)叫曾邕生，也是我的一位師父，他就是整天研究這個“年之所加，虛實之所起”。早些年他自己開門診，每天都要看一二百病人，多的時候看到三百多。單號看農(nóng)村的，雙號看城里的。一個人怎么能看這么多的病人？就是因為他知道這個“年之所加，氣之盛衰，虛實之所起”。氣宜清楚了，再一對照病人，病機就容易帶出來，病機一出來，方藥也就跟著出來。所以，病既看得快，也看得好。所以，病機的關鍵是氣宜，而要抓住氣宜，就要知道年之所加。
知道了病機與氣宜的這個關系，黃帝接著問：“愿聞病機如何？”岐伯說：“諸風掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎……”像這樣的病機，岐伯一共回答了十九條，這就是著名的十九病機。我對十九病機的研究雖說不上很深，但已隱隱約約地感受到它的重要性。事實上，任你千變?nèi)f化，不出十九病機�？墒�，現(xiàn)在研究它的人很少，像《中基》的病機篇，本來應該以這個十九病機為核心，可現(xiàn)在連提都很少提到它。這是什么原因呢？當然，是對它的重要性認識不夠。以為天下的疾病那么多，那么錯綜復雜，怎么可以就用這簡單的十九條病機加以概括、加以說明呢？
十九條病機能不能作如上的概括、如上的說明呢？這個回答是肯定的！岐伯在這里用了一個“諸”和“皆”，這就是一個肯定的說法。凡是“風”，凡是“掉�！�，必定與肝有關系，你就從這個肝去找，一定能找到病機，一定能夠找到導致這個疾病發(fā)生的關鍵因素。這一點，岐伯已經(jīng)給你打了包票。以此類推，“諸痛癢瘡，皆屬于心”。凡是疼痛、癢、瘡的一類證候，必定與心有關，你可以從心去尋找問題，至于怎么尋找，我們下面還要談到。在岐伯陳述完這個十九病機后，他也考慮到了黃帝可能也會有類似我們一樣的疑問。為了進一步地消除這些疑惑，岐伯接著引述了《大要》的一段話：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平�！辈C要謹守，不要懷疑，這一點很肯定，不容含糊。要各司其屬，各就各位。風掉眩，不管你是什么風掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？這就要落實到“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝”這個原則上來。
比如剛剛說的風掉眩，我們看到一個掉眩病，一個眩暈病，它肯定屬于肝，這個沒問題。病人一來，我們看到他一副肝病的模樣，臉色青青，脈又弦，肝的色脈非常明顯，這個就叫“有”。有者求之，這一點比較容易做到，因為它很直接。但是，如果沒有呢？我們看到這個眩暈的病人，臉色也不青，脈也不弦，一點肝家的色脈都沒有，這怎么辦呢？這種情況就叫“無”，無者也要求之，反正它與肝有關系，這是病機規(guī)定的前提。那怎么求呢？這就要根據(jù)“必先五勝”的原則。五勝是什么意思呢？就是要根據(jù)五行之間的關系去求它。明明是眩，肯定屬肝，為什么見不到肝的色脈？這個問題你要考慮，為什么會產(chǎn)生這個“無”？上面這個原則就是告訴我們用一個很方便的方法來找出這個原因，這個方法就是以肝為中心，利用五行生克的原則去考察。
比如上面這個例子，你沒有看到肝的色脈，你看到的是腎很虛的表現(xiàn)，那么，你應該知道這是因為腎水很虛，母不生子而導致了這個“沒有”。所以，治療就應該補母生子，用補腎的方法，這個眩暈就會好。如果腎的情況也沒有，那就繼續(xù)看，看看有沒有肺的情況？如果有，那還要看一看盛虛。如果是肺家盛，金太過，那肝木就必遭克損，這個時候泄其太過，使木不遭克損，那疾病就自然會痊愈。如果是肺虛金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果還不行，再看看心怎么樣？脾怎么樣？心虛則子盜母氣，心實則火旺克金，金不制木，這時把心火一泄，病就沒了。有時又可能是土的毛病造成的，土虛亦不能育木。
從上述這個過程我們可以看到，病機的方便在于它把這個中心坐標確定了，你根據(jù)這個中心點去搜尋，根據(jù)五勝的原則，生克的原則去找，這就有了目標。這就比你漫無邊際地去尋找要好得多，大家看是不是這樣？所以，這樣的一些原則很了不起，它把一切疾病最關鍵的東西告訴我們了，這就是病機！導致風、導致掉、導致眩的最最關鍵的因素就是肝，它告訴你了。大家想一想，這在過去是什么？是秘訣，是竅門，是寶貝�。】墒俏覀兡弥@樣的寶貝卻不當一回事，甚至拿著金盆當尿壺，難怪古人說：傳非其人，漫泄天寶。
對于上面這樣一種病機辨證方法現(xiàn)在很少有人去研究，去關心，我打算在這方面做深入地研究，也希望大家多研究。古時候不是有治肝三十法嗎，清代名醫(yī)王旭高就專門有一個“治肝三十六法”，這“三十六法”怎么來？就從這兒來。還有所謂隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是這一臟的病，他不治這一臟，而治另一臟。用藥平平淡淡，根本看不出有一味治肝的藥，卻把肝病治好了。你拼命去平肝熄風，用羚羊鉤藤湯、龍膽瀉肝湯，治來治去沒有作用。為什么呢？你沒有真正搞清楚，你只知道“對病欲愈，執(zhí)方欲加”，你只知道“諸風掉眩，皆屬于肝”，卻不知道還有一個“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”，卻不知道還有一個“必先五勝”的原則，卻不知道“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，那你當然只有“守株待兔”當下工了。所以，病機里面變化的花樣很多，但是，萬變不離其宗。我們利用《大要》給出的這些原則，圍繞這個“宗”去尋找，就一定能夠找出疾病的癥結(jié)。這里我只將大體的思路提供出來，希望大家沿著這個思路去研究，并且在臨床上加以應用。
上面舉例談到了十九病機，也把運氣的基本情況給大家談了，我想這個感受應該比較深�，F(xiàn)在過了小雪，我們感受到了什么氣宜呢？很潮濕，人昏昏沉沉的，感冒的人特別多。這個感冒與以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明運氣，治療這樣的感冒多少會碰壁。現(xiàn)在是寒濕當令，而且濕特別重，有點像春天，只有春天才這樣潮濕。前幾天看過三個病人，一個是上腭的惡性腫瘤，一個是坐骨神經(jīng)痛，一個是胃痛，三個病人我都用的同一張方，就是《和劑局方》的五積散，結(jié)果除惡性腫瘤的這一例因特殊的原因沒能服藥以外，其余兩例都有不錯的效果。三病不同而治同，這叫作“異病同治”。其實，既然治同，那肯定有相同的因素，這個因素就是氣宜。因此，氣宜把握好了，病機就容易審察清楚，病機清楚了，治療的方案就很容易制定出來。這實在是臨床上一個很方便的法門。
上述這例惡性腫瘤的病人年紀只有26歲，看上去氣色很差，自覺癥狀不多，只有頭脹，微咳（已肺部轉(zhuǎn)移)。切脈右弦滑，尺澀，左脈沉細，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。像這樣一個病人我們怎么去思考呢？再一看他前面服用的藥，都是大量的半枝蓮，白花蛇舌草。所以，我首先給他一個建議，就是馬上停用這些藥物。半枝蓮、白花蛇舌草這些都是清熱的藥，如果真是熱毒結(jié)聚的腫瘤，那當然用之無疑，用后確實會產(chǎn)生抗癌作用。但，如果是寒濕凝結(jié)的腫瘤，像上述這例病人，那再用清熱的藥就等于助紂為虐了。碰到癌癥病人你就想到要用半枝蓮，你就想到要抗癌，那你在走“對病欲愈”這條路，你是西醫(yī)，不是中醫(yī)。中醫(yī)就要講辨證，有是證才用是方�！秲�(nèi)經(jīng)》講：寒者熱之，熱者寒之。這是必須遵循的原則。如果是寒性的病，就應該用溫熱藥，不管你是腫瘤還是什么。
上述這個病人初次發(fā)作是在1994年，1994年是甲戌年，甲為土運太過，戌為太陽寒水司天，太陰濕土在泉。這樣一個腫瘤病人，你很難說清他是那一天發(fā)病，他的發(fā)病界限你很難像感冒那樣用天來界定。所以，這個年的框架就顯得非常重要。我們知道1994年的“年之所加，氣之盛衰”主要是寒濕為盛，尤其是濕為盛，他這個病為什么不在1993年發(fā)作？也許1993年這個癌腫已經(jīng)在孕養(yǎng)。它為什么一定要在1994年爆發(fā)出來？可以肯定，1994年這樣一個年運，它的六氣變化對這個腫瘤的發(fā)作很有幫助，是這例腫瘤爆發(fā)的助緣，所以，它就在這樣一個特殊的年運里引發(fā)出來。我們再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同樣是寒水濕土，這就給了我們一個提示，這個病跟寒濕有關。說明寒濕這樣一個氣肯定對他的內(nèi)環(huán)境不利，對他的免疫系統(tǒng)不利，相反的，對這個腫瘤很有幫助。
大家想一想，這個“年之所加”重不重要呢？確實很重要。如果再參照舌脈，舌脈也跟這個相應，那病機就肯定了。所以，這個病你別管它是什么，你就從寒從濕去治療，去掉這樣一些對腫瘤有利的因素，去掉這樣一些對機體不利的因素，即便它不好，至少也不會助紂為虐。
如何看待中醫(yī)的可重復性和不可重復性。在討論病機的開始，黃帝就提出這樣一個問題：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也�！边@里提的是百病，就是眾多的疾病都受這個因素影響，沒有說腫瘤例外。腫瘤也好，其他疾病也好，都受這個大環(huán)境的影響，都受這個六氣綜合因素的影響。你只要弄清楚這個因素，然后設法阻斷它，改變它，那顯然會對這個病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生有利的影響。從這個角度去看，為什么五積散不能抗癌呢？五積散一樣能抗癌！但是，大家就不要用它去做課題、搞實驗，作出來也許沒有結(jié)果。這樣很多人又會對中醫(yī)失望，說中醫(yī)不科學，不能普適，不能重復。其實，不是中醫(yī)不能普適，不能重復，而是你的這個做法根本不可能重復。五積散針對的是寒濕這樣一個因素，對于寒濕，五積散是普適的，是可以重復的，如果你用它對付其他的因素，這個怎么能普適？怎么能重復？就像抗菌素它只能對細菌普適，現(xiàn)在你要它對病毒也普適，這bhskgw.cn/shiti/個可能嗎？可是現(xiàn)在中醫(yī)的科研就是這么一個情況，拿著抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己錯了，反而怪別人，天下哪有這樣的道理�，F(xiàn)在大家看雜志，看到最多的一類文章就是用某某方或某某法治療某某病多少例。這個例數(shù)不能少，少了做不了統(tǒng)計處理，而說實在話，臨床哪有這么多同類因素引起的同一種病呢？沒有怎么辦？那只有讓風馬牛也相及。這樣的做法，這樣的研究態(tài)度，著實令人堪憂。而我們的科研部門，我們的雜志所制定的這些政策，卻對上述的歪風起到了推波助瀾的作用。
病機這門學問是中醫(yī)的大學問，前面我們只略說了“諸風掉�！边@一條，那么，還有“諸痛癢瘡，皆屬于心”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸暴強直，皆屬于風”呢？這些也是一樣，大家可以用同樣的方法去逐條地剖析。反正這個前提它給你定死了，把這個前提作為中心，圍繞這個中心，按照上述這些原則去搜尋，就一定能夠查出實據(jù)。等到你將十九病機爛熟于胸，將搜求的方法爛熟于胸，你去治病就會左右逢源。
臨證何以察機，以上的這些方面非常重要，這些都是經(jīng)典的教證。其次的一個方面就是“抓主證”，抓主證是劉渡舟教授提出來的。劉老是傷寒界的權(quán)威，人稱北劉南陳，這個“北劉”就指的劉渡舟，“南陳”則指我的導師陳亦人教授。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》，這部書的篇幅雖然不大，但，講的都是劉老的經(jīng)驗。這部書的最后一講，就是這個抓主證問題。劉老認為抓主證反映了辨證論治的最高水平，因此，能否抓好主證，就成了臨證的一個關鍵問題。抓主證是辨證論治的最高水平。為什么抓主證那么重要？我的理解有兩個，其一，是主證最能反映致病的機要，也就是最能反映病機，而只有這個能夠反映病機的證能稱為主證；其二，是主證最有可能反映疾病的祛除途徑，它提示你，你應該用汗法、下法還是吐法，或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用，根據(jù)這個證你就能辨別該從哪個方向著手。主證應該具備這兩個基本特點。
為什么要在《傷寒論十四講》里提出這樣的一個問題呢？很顯然，張仲景的每個條文，他所描述的這些證，很多就是主證。你看他的條文很多都非常簡單，如155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之�！�301條：“少陰病，始得之，反惡熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之�！币簿褪钦f《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題。
下面舉一個病例，三四年前，江南無線電廠的一位女工找我看病，西醫(yī)的診斷是腎結(jié)石、腎積水，病情比較重，中西醫(yī)都看過，但是，效果不顯。經(jīng)一位老病友的介紹到我這里來就診，按照常規(guī)，結(jié)石、積水就要排石利水，但是，我首先沒有考慮這些，而是靜靜地聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考，其實就是為了抓主證。當病人講到這一個月都在拉肚子，心很煩躁，睡覺也睡不好時，就是這一剎那，我把主證抓住了。我給她開了豬苓湯原方，沒有加什么排石藥。為什么開豬苓湯？因為319條說得很清楚：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”這里很明確地講到，下利然后又有心煩不得眠的，就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之，這就使你很快考慮到這個上面來。你不必管它是結(jié)石還是積水，它的主證符合豬苓湯，你就用豬苓湯。藥開好后，病人走了，從此再沒有回來復診。大概過了半年多，她又介紹另一位病人來找我，從這個病人的口里，才知道服藥以后癥狀很快消失，不到半個月再作檢查，結(jié)石沒啦，積水也消除了。這例病案給我的感受很深，使我隱隱約約地揣摸到了劉老“抓主證”的涵義。
上過臨床的人都知道，有些病人的病情是非常復雜的，特別是一些上年紀的人，她可以給你訴說半天的病情，等到后面的講完了，前面的也忘記了。對于這類病人，你更要抓主證，你要靜靜地聽，那么多的東西中，總是有一句話或一個證或一個脈對你有啟發(fā)，這個就是主證。前些天我看一位同學的母親，她的主要情況就是感冒發(fā)燒，反反復復已經(jīng)十來天，還是沒有解決。感冒發(fā)燒在傷寒來說，應該屬于太陽病。太陽病不管你是什么原因引起，脈都應該浮�？墒沁@位病人的脈卻很沉，表證而現(xiàn)沉脈，這就是反常，這就是一個關鍵點，這個就是主證。說明她是太少兩感，用一般感冒的藥對她肯定沒有好處。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯，服湯以后，燒很快就退了。所以，臨床治病，只要主證抓得好，確實可以效如桴鼓。
那么，如何才能抓好主證呢？這一方面是經(jīng)驗，另外就是要注意三點，這里有六個字送給大家。（抓主證的六字訣。)第一，明理。比如少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，為什么會出現(xiàn)這樣的情況，出現(xiàn)這樣的情況為什么要用麻黃細辛附子湯，這個道理你必須搞清楚，道理清楚了，你才能舉一反三地運用在其他方面，這才有靈活可言；第二，熟記。為什么我們一再強調(diào)學傷寒應該背誦呢？如果你想當一個好中醫(yī)，不背不行。即便不能一字不漏的背，起碼對條文你應該熟悉，特別是有方有證的條文，你必須熟悉，任何時候都能想起它大概說什么。只有做到這一點，《傷寒論》你才能真正用起來。不熟悉條文，臨證怎么抓主證？主證抓不住，經(jīng)方用起來就不靈；第三，多用。學以致用，
我們學過太陽篇，就要你看看我，我看看你，看看有沒有太陽證。老是躲在深閨不識人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太陽還是少陽還是太少兩感。學中醫(yī)的人，特別是學過《傷寒論》以后，碰到感冒還是復方感冒靈，還是Vc銀翹，那你白學了，你恐怕永遠是下工。應該記住，不管是什么病，你都要憑脈辨證，有這樣的脈證才用這樣的方法，也就是要有的放矢。這就是我要給大家談的治病法要。
大家應該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念，下工是一個怎樣的概念。雖然，我們不能馬上成為上工，但，既定的目標應該有。大家應該處處注意養(yǎng)成上工的習慣，處處注意避免下工的行為。不要這個腫瘤病來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草、半枝蓮這些抗癌藥，我想這個不是中醫(yī)，充其量是半吊子中醫(yī)。既然是中醫(yī)，你就要有中醫(yī)的思路，你就要臨證察機。也只有這樣，你才容易有體會，你才容易有感受。否則，這個病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，當了一輩子中醫(yī)自己還是糊涂蟲，豈不可憐！要是這樣做中醫(yī)，那真的沒意思。所以，希望大家都能成為上工，至少成一個準上工。我想只要按照我們上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經(jīng)成為上工了。在正式進入太陽篇的討論前，這個引導過程是很有必要的。
