神經(jīng)病學(xué):五．反射

反射是對(duì)感覺(jué)刺激的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳入神經(jīng)（感覺(jué)神經(jīng))．反射中樞（腦和脊髓)．傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng))和效應(yīng)器（肌肉，腺體等)組成，并受大腦皮質(zhì)的易化和抑制性控制，使反射活動(dòng)維持一定的速度、強(qiáng)度（幅度)和持續(xù)時(shí)間。臨床常用的是簡(jiǎn)單的肌肉收縮反射。

反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對(duì)稱和適當(dāng)位置。叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時(shí)可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

（一)腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過(guò)深感覺(jué)感受器，又稱深反射或本體反射。

【檢查方法】

1．肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng))：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。

2.肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng))：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。

圖17 周圍型（神經(jīng)干型)及節(jié)段型感覺(jué)分布（背面)

圖18 周圍型（神經(jīng)干型)及節(jié)段型感覺(jué)分布（腹面)

圖19 二頭肌腱反射檢查法

圖20 三頭肌腱反射檢查法

3．橈骨膜反射（頸5-8，橈神經(jīng))：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

4．膝腱反射（腰2-4，股神經(jīng))：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

圖21 膝腱反射檢查法

5．跟腱反射（骶1-2，脛神經(jīng))：仰臥，膝半屈，兩腿分開(kāi)，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足庶曲。

當(dāng)深反射高度亢進(jìn)時(shí)，如突然牽拉引出該反射的肌腱不放手，使之持續(xù)緊張，則出現(xiàn)該牽拉部位的持續(xù)性、節(jié)律性收縮，稱陣攣，主要見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)元性癱瘓。①踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。②髕陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置髕骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)不止。

腱反射的活躍程度以“+”號(hào)表示，正常為（++)，減低為（+)，消失為（0)，活躍為（+++)，亢進(jìn)或出現(xiàn)陣攣為（++++)。

【臨床意義】

(1)減退、消失提示反射弧受損或中斷，亦見(jiàn)于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身疾病，如重癥肌無(wú)力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、顱壓增高，尤其后顱窩腫瘤，深反射也降低或消失。

(2)亢進(jìn)多見(jiàn)于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)，系對(duì)脊髓反射弧的抑制解除所致；亦見(jiàn)于手足搐搦、破傷風(fēng)等肌肉興奮性增高時(shí)。癔病或其它神經(jīng)官能癥深反射也�？哼M(jìn)。

正常人深反射也可亢進(jìn)，老年人bhskgw.cn/zhicheng/跟腱反射可消失，故反射的不對(duì)稱比增強(qiáng)或或消失更有意義。

（二)淺反射　為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。

【檢查方法】

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12)：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。

2．提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1，2)：以叩診錘柄由上向下輕劃股上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。

【臨床意義】

(1) 減退、消失：見(jiàn)于反射bhskgw.cn/shiti/弧中斷時(shí)。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見(jiàn)于錐體束損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生兒等，腹壁反射也常消失。

(2)亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時(shí)，偶見(jiàn)淺反射尤其腹壁反射中度亢進(jìn)，系損傷中腦抑制淺反射的中樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時(shí)，腹壁反射也可有不同程度的亢進(jìn)。

（三)病理反射

當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋放，稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn)，各種刺激均可加以引出，甚至出現(xiàn)所謂的“自發(fā)性”病理反射。

圖23 病理反射檢查法

圖24 Hoffmann征

1．Babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽(yáng)性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開(kāi)，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。刺激過(guò)重或足底感覺(jué)過(guò)敏時(shí)亦可出現(xiàn)肢體回縮的假陽(yáng)性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim征：以拇、食指沿脛骨自上向下劃。②Chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。③Gordon征：用力擠壓腓腸肌。

2．Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽(yáng)性。此征可見(jiàn)于10-20%的正常人，故一側(cè)陽(yáng)性者始有意義。

（四)腦膜刺激征：

為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時(shí)，因有關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)生的體征。

（1)頸強(qiáng)直：頸前屈時(shí)有抵抗，頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)；

（2)Kernig征：仰臥，屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，再伸小腿，因屈肌痙攣使伸膝受限，小于130°并有疼痛及阻力者為陽(yáng)性。

（3)Brudzinski征：①頸癥：仰臥，屈頸時(shí)引起雙下肢屈曲者為陽(yáng)性。②下肢征：仰臥，伸直抬起一側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢屈曲為陽(yáng)性。

腦膜刺激征主要見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。頸部征亦可見(jiàn)于后顱凹、環(huán)枕部或高頸段腫瘤。