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初學(xué)教室:與初學(xué)醫(yī)者談臨床(轉(zhuǎn))

一:不要用西醫(yī)的診斷來套用中醫(yī)處方
現(xiàn)在學(xué)習(xí)中醫(yī)的人,大多都是學(xué)了西醫(yī)以后,又自己轉(zhuǎn)學(xué)了一些中醫(yī)知識(shí),有的人雖然主要是學(xué)的中醫(yī),但以后又學(xué)習(xí)了西醫(yī),而且現(xiàn)在的病人,又是絕大多數(shù)先到西醫(yī)處看病,化驗(yàn),檢察,等治療不理想時(shí),才來找中醫(yī)治療,于是有不少醫(yī)生,便按西醫(yī)的診斷來想當(dāng)然的處方了。如果是這樣的話,我可以肯定的說,在很多時(shí)候是得不到好的效果的。因?yàn)橹嗅t(yī)和西醫(yī)是二個(gè)不同的體系,他們有著不同的理論和醫(yī)療實(shí)踐,現(xiàn)在還有不少的地方還不能互相溝通。
前些年,見到有人寫文章說:有的醫(yī)生見到診斷為肝炎的病人,就想當(dāng)然的開出了龍膽瀉肝丸(湯)的處方,當(dāng)時(shí)看了我也是覺得好笑,(當(dāng)然,對(duì)肝炎來說,龍膽瀉肝丸的處方也不是絕對(duì)不能用,但在大多的時(shí)候是不對(duì)證的),現(xiàn)在這樣的醫(yī)生是不多了,但仍然存在著一個(gè)怎樣處理西醫(yī)診斷的“病名”的問題,而以我的經(jīng)歷,尤其是西醫(yī)診斷的“炎證”問題更須注意。西醫(yī)的診斷中,“炎證”二字用的最多,幾乎占去了常見病的一多半,而且一經(jīng)診斷為某某“炎證”,治療的方法自然也就以“消炎”為主,如果用西藥來“消炎”治療而得不到好的效果時(shí),就轉(zhuǎn)用中藥來治,仍然采用“消炎”的中藥(主要指有清熱解毒作用的)來治療,往往病人服藥很長時(shí)間,仍然沒有效果,不但使病人對(duì)中藥失去了信心,就連醫(yī)生自己也覺得中醫(yī)中藥原來也就是如此吧了。
其實(shí)這不是中藥的過錯(cuò),是醫(yī)生的過錯(cuò),我以前曾和別人談?wù)撨^,中醫(yī)就相當(dāng)于廚師,廚師都用那些調(diào)料來炒菜,但菜的“味”是不一樣的,中醫(yī)都用這些中藥來處方,但治療效果卻是不一樣的,這就是技術(shù)的高低。說到底,一句話,就是不要用西醫(yī)的診斷來套用中醫(yī)的處方,如果你想給病人用中藥處方治病,就要遵循中醫(yī)的理論,用中醫(yī)的理論來指導(dǎo),才能收到理想的效果,這其中,尤其對(duì)西醫(yī)診斷的“炎證”性疾病,更要詳加辯證。因?yàn)樵谖麽t(yī)診斷的“炎證”性疾病中,有好多中醫(yī)認(rèn)為并不屬于“火”,而有相當(dāng)一部分反而屬于“寒”。
為了節(jié)省篇幅,我在這里舉一個(gè)簡單的病例以說明之:有一位姓王的婦女,自己帶了一個(gè)處方來門診治療,每天只是找我照方開藥,主要用的是青霉素能量合劑之類的藥物靜點(diǎn),一連五六天,最后的一天,靜點(diǎn)完之后,夫妻二人步行回家,但一小時(shí)后又用車?yán)嘶貋,病人自己也說不出那里難受,只是一付快要不行了的樣子,我和徐大夫一起進(jìn)行了搶救治療,病情稍好后,我詳細(xì)問她的病情,原來該病人常年有病,幾年來四處求醫(yī),光診斷的“炎證”就有好幾個(gè),什么慢性肝炎,膽囊炎,胃炎等等。我勸她說:你的這些病都不是青霉素的適應(yīng)證,為什么不用中藥來治療呢?她說,我這些年吃中藥一二百付,一點(diǎn)效果也沒有,現(xiàn)在聞到中藥味就想嘔吐,不想再吃中藥。
我為她打了以上的比喻(即廚師炒菜的比喻),耐心解釋說,你西藥不是也用了幾年了嗎?不是照樣沒效嗎,為什么還相信呢?(單只這次她就在縣醫(yī)院和中醫(yī)院住院治療了一個(gè)多月了),為什么對(duì)中藥卻這么沒信心?而且你以前吃的中藥又不是我為你開的,可不可以再吃我開的試一試呢?夫妻二人商量的結(jié)果是再試一次。我根據(jù)她的脈證辯證是屬于脾胃虛弱,中焦虛寒,不能運(yùn)化,為開溫運(yùn)中宮湯三付,三天后復(fù)診,病人喜不自禁,說這藥既便宜,效果又好,現(xiàn)在自己的感覺好象沒病的人一般,于是又為調(diào)整處方,前后共服藥十幾劑病愈。此例病人以前之所以久治不愈的原因,其實(shí)就是以前的醫(yī)生一直在按西醫(yī)診斷的“炎證”而處方,他們掉到了西醫(yī)診斷的框框中了。
以上情況,還有很多,今后在許多醫(yī)生那里也還在繼續(xù)上演著,沒法一一詳講。當(dāng)然,我不是說對(duì)西醫(yī)的診斷可以不管不問,而是說只能做為參考,但要時(shí)時(shí)提醒自己,要按中醫(yī)自己的理論體系來辯證施治,不要只按西醫(yī)的診斷想當(dāng)然的去處方,若能真的這樣做了,久而久之,我想離一個(gè)好的中醫(yī)就會(huì)越來越近了。
二:四診和參,尤要詳問
在臨床診療中,診斷的正確與否是第一位的,沒有正確的診斷,就談不上治好病人,但是在民間和醫(yī)學(xué)界,存在著一個(gè)很大的誤區(qū),一直認(rèn)為中醫(yī)是靠脈診的,這從歷史的傳記和小說戲曲的演義中,都能體現(xiàn)出來,所以小說和戲曲中常?梢砸姷阶呔診脈的故事,F(xiàn)在人們看病時(shí),如果是西醫(yī),則問什么就都可以回答,但如果是中醫(yī),很多病人就會(huì)不予配合。他們往往會(huì)說:你是醫(yī)生,看了脈難道還不知道我得了什么病嗎?接著他們便會(huì)懷疑你的處方,甚至不再接受你的治療,這些情況尤其會(huì)經(jīng)常發(fā)生在一些不太出名的醫(yī)生身上,我就親自經(jīng)歷過不少次,讓人哭笑不得。
只所以會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象,粗略的分析,大概來自三個(gè)方面的原因,一是醫(yī)生,二是患者,三是社會(huì)環(huán)境:從醫(yī)生來說,為了顯示自己的醫(yī)術(shù)高明,故弄玄虛,不少的醫(yī)生都有這種情況(從歷代的醫(yī)案中也可以看到),我自己也這樣做過。實(shí)際上,有一些疾病,僅從望診上已經(jīng)“一目了然”了,既使不診脈也已經(jīng)明白了的,診脈后自然更能把病情說的頭頭是道。在中醫(yī)書中說,望而知之為之神,古人把望聞問切說成神圣工巧,切脈排在了最后。可見如果“嚴(yán)格”的要求,切脈之后才能知道病情的醫(yī)生,應(yīng)該算是最下等的了。事實(shí)上任何一個(gè)“高明”的醫(yī)生,都是在熟練的運(yùn)用四診合參的,只是在問診時(shí)有一定的技巧,一般的盡量不引起病人的反感罷了。
二是來自病人方面的,這方面的原因,很好理解,因?yàn)椴∪藶榱吮M快治好自己的病,自然希望找到一個(gè)最好的醫(yī)生,平時(shí)對(duì)醫(yī)生其人不甚了解,待到生病了,唯有臨時(shí)“考驗(yàn)”一下了,這考驗(yàn)醫(yī)生的最好最簡單的方法,莫過于醫(yī)生什么也不問我,而且還能把我的病說對(duì)治好(簡直有點(diǎn)天方夜譚)。
第三個(gè)原因是,中醫(yī)醫(yī)理古奧,不是專門學(xué)習(xí)的人,不易理解,本身就造成一種神秘感。特別從明清以來,受封建禮教的影響,特別在給一些婦女看病時(shí),連病人的面目都不能見到,于是只能憑脈象來診病,診脈后如果講的病情不對(duì),自然就不會(huì)吃你的藥,醫(yī)生也就只好苦求于脈診一端了。久而久之,三者互相影響,就形成了這種現(xiàn)象。我只所以把社會(huì)原因也算在內(nèi),這我們看一看西方國家,沒有中醫(yī)的國家,那一個(gè)不是把問診放在首位呢?病人有拒絕回答自己病情的嗎?關(guān)于這些,不再多說了,以下用一個(gè)小病例來結(jié)束這篇討論吧。
經(jīng)閉誤治:曾治一女子,因其母親病重,我給治愈,故也來找我治病。體質(zhì)比較虛弱,患經(jīng)閉將近一年,診脈澀,患者離婚也已近一年,因此我按瘀血經(jīng)閉治。服藥十余劑無效,以后再未來治,半年后生一女兒,卻原來離婚后她又有外遇,(此男子本不是想和她結(jié)婚,此時(shí)想不要她,但女方提出如不結(jié)婚便要控告他,于是又結(jié)了婚。此雖不屬于醫(yī)療范圍的事),可見只憑脈象來診斷疾病是不行的。此女當(dāng)時(shí)已經(jīng)懷孕,她自己肯定知道,因?yàn)闀r(shí)過半年就生了,可能她故意要打胎,當(dāng)時(shí)我也還年輕,臨證經(jīng)驗(yàn)又少,又沒有詳細(xì)詢問,此例病人沒有發(fā)生醫(yī)療事故,也算萬幸了。


三, “博涉知病,屢用達(dá)藥”

古人曾說:“博涉知病,屢用達(dá)藥”。這句話的意思簡單的解釋就是:只有廣泛的接觸各種病人,才能認(rèn)識(shí)疾。ǜ鞣N疾病的本質(zhì)),只有經(jīng)常的應(yīng)用這個(gè)藥,才能知道這種藥的性質(zhì)(即藥性)。我想這句話無論是對(duì)中醫(yī)和西醫(yī)來說,無疑都是正確的。但我們作為一個(gè)人來說,生活在一定的時(shí)間和空間之中,即便是在一生中怎樣去努力,那么他所親自接觸到的病人和病的種類,都會(huì)是相對(duì)有限的,如果每一種疾病都須要我們自己親自實(shí)踐后才能得到正確的治療經(jīng)驗(yàn),在事實(shí)上也是不可取的。
但如果你對(duì)這種疾病的確沒有經(jīng)驗(yàn),或是說連起碼的理性認(rèn)識(shí)也沒有,那么當(dāng)這種病人突然來到你面前而向你求治的時(shí)候,我想單靠臨時(shí)的靈機(jī)一動(dòng)是不行的。那么怎樣才能作到“博涉知病”呢?我的經(jīng)驗(yàn)是沒有取巧之處,只有平時(shí)多讀書。除了學(xué)會(huì)中醫(yī)的基礎(chǔ)理論之外,我喜歡讀古代和前輩醫(yī)學(xué)家的醫(yī)案。我讀過不少的醫(yī)案書,比較箸名的如:《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》等等共一二十種,近年來書籍價(jià)格太貴,所以才逐漸少買或不買了。
這些書我一般的都通讀過,有的章節(jié)還不止一次的讀過,有一些精采的醫(yī)案都象故事一樣記在了腦中,所以有的病雖然我以前并沒有治過或沒有見過,但我并不覺陌生,一旦我碰到了它,也就覺得有把握治好它。我一生學(xué)醫(yī)都是自學(xué)的,沒有去請(qǐng)教過哪位名醫(yī)(不是不想,是沒有機(jī)會(huì),或說是沒有緣分)。我不知道這種方法對(duì)于別人是不是適合,但我自己覺得是受益非淺的。醫(yī)案是一個(gè)醫(yī)生畢生精華之所聚,一個(gè)醫(yī)生,他臨證數(shù)十年而寫出來的東西,其中必有他的得意之筆在其中,我們細(xì)細(xì)品讀,是一定能夠薈萃眾家之所長的,我在臨床中有好多處方就是借鑒甚至照抄醫(yī)案中的處方,而收到立竿見影之效的。試舉一例以證之:
胃痛一證,中醫(yī)多責(zé)之虛寒,然也有因熱者,《名醫(yī)類案》載一案說:江應(yīng)宿治中年男子,患心脾痛,積十年所,時(shí)發(fā)則連日呻吟,減食,遍試諸方,無效。診之,六脈弦數(shù),(弦數(shù)為火郁)予曰:此火郁耳。投汁炒黃連、山梔,瀉火為君。川芎、香附開郁,陳皮,枳殼,順氣為臣,反佐以炮姜從治,一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連,山梔,神曲糊丸,一料刈其根,不復(fù)舉矣。
我自從得讀此案之后,細(xì)心體驗(yàn)于臨床之中,凡發(fā)現(xiàn)有符合此脈證的胃痛病患者,竟投此方,往往能收立竿見影之效。此方與溫運(yùn)中宮湯相比,一寒一溫,用治胃痛,只要辨別其寒熱而對(duì)證投之,幾無不效者。我曾稱此方為“清中湯”,為了便于記憶,曾自編順口溜如下:清中黃連梔子君,川芎香附枳殼陳,炮姜反佐宜少用,六脈弦數(shù)熱痛因。
關(guān)于“屢用達(dá)藥”我也想簡單的談一點(diǎn)自己的看法:我們常用的這些中藥,都已經(jīng)過了幾千年的驗(yàn)證,療效可以說是不用我們?cè)偃岩,但這并不等于說是不用我們繼續(xù)研究,古人限于條件和歷史環(huán)境,有些說法和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并不十分正確。比如羌活一藥,古人一般不用于風(fēng)溫性的外感疾病,但我發(fā)現(xiàn)它和清熱解毒的方劑一起應(yīng)用時(shí),對(duì)全身酸痛的證狀十分有效,后來看到了上海治療流行性感冒的羌活蒲蘭湯,才驗(yàn)證了我的這種用法是正確的。
又如:荊芥一藥,一般方書中都沒有記載它有破血的功能,但我在臨床中發(fā)現(xiàn),在處方中若量大或久用,往往會(huì)出現(xiàn)鼻衄現(xiàn)象,后來治療一個(gè)過敏性紫癜患者,治愈之后,有一次她得了感冒,我在處方中用了荊芥,服后引起了原病復(fù)發(fā),去掉荊芥重治而愈。方書中只說荊芥炒炭止血,從未說過生用能引起出血,炒炭止血的作用我沒有觀察過,但生用能引起出血這是我多次觀察驗(yàn)證過的。
蒲黃用來止血,傳統(tǒng)上都用炒炭,但有人驗(yàn)證過生用止血效果更好,我看后,驗(yàn)證于臨床,證明效果確是很好,沒見到付作用,所以后來就一直生用了。
中醫(yī)古籍中記載的十八反,十九畏等,現(xiàn)在也已經(jīng)有很多都驗(yàn)證過是可以一起用的,比如:丁香郁金用來治療帶狀皰疹后遺證,人參黨參靈脂同用治婦科痛經(jīng)或產(chǎn)后腹痛甘遂甘草同用治肝硬化腹水等,我也都已經(jīng)屢次用過,而且都收到了很好的療效。
皂角刺一藥,《本草匯言》說:“拔毒祛風(fēng),凡疽未成者,能引之以消散,將破者,能引之以出頭,已潰者能引之以行膿,于瘍毒藥中為第一要?jiǎng)!彼坪踅o予了很高的評(píng)價(jià),但我在學(xué)醫(yī)之初,用此治療急性乳腺炎化膿的患者,并沒看出有那么好的療效,后來經(jīng)過細(xì)心體驗(yàn),覺得問題可能是在用量上,(一般的藥劑書中談?dòng)昧浚际怯萌X(9克)左右),后來我遇到二例,來找我治療時(shí),已經(jīng)化膿多日,癥狀十分嚴(yán)重,按常規(guī)只能手術(shù)排膿來治療,但患者不愿手術(shù),問我能不能治?我說可以用中藥來治。于是為她針刺(方法詳見我寫的“家傳秘方治乳腺炎”),中藥處方中重用皂角刺、全瓜蔞,都在30克以上,竟收到了令人出乎意料的好效果。從此之后,我才敢對(duì)病人說,我用中藥也能治好化膿性乳腺炎。現(xiàn)在皂角刺我有時(shí)也用到60克左右,沒有發(fā)現(xiàn)副作用。在此等證中,我喜用皂角刺而不用穿山甲,一是因?yàn)槲移綍r(shí)所治的病人,大都是平民百姓,高昂的藥費(fèi)他們難以承受。二是穿山甲我不常用,它的真正療效怎樣?反而不如用皂角刺讓我心中更有把握,這也就是“屢用”才能“達(dá)藥”的真正意義之所在了。
中醫(yī)界還有一句名言,叫作“中醫(yī)的不傳之秘在于用量”,這是學(xué)醫(yī)的人都知道的,關(guān)于中藥的用量,確實(shí)是一個(gè)人有一個(gè)人的“心得”,同時(shí)還要根據(jù)不同的病人和病情才能定出具體的用量,所以“較真”的說,也真就沒法傳這個(gè)用量。比如說:南方的病人和北方的病人,雖然是同一種病,用量可能不同,此因?yàn)闅夂驕貨霾煌,大人和小孩,婦女和男子等等都不可能一律相同。又比如,銀花一藥,治一般的外感病,用10-20克即夠,但用于外科疔毒之類,有時(shí)則須用至二、三百克才能收到理想的效果。
大黃一藥,更須結(jié)合每一個(gè)病人的身體素質(zhì)條件和具體病情來使用不同的用量,才能收到好的療效,而且如果是用來治瘡,用量一般不要超過3克,因?yàn)橛昧可源,就可能引起腹泄,而起不到收斂止血的目的(如果用來止血,可用炒大黃炭)。又如附子肉桂之類的藥,用于回陽救逆,用量宜重,用于引火歸源,用量則輕,一個(gè)處方中,用來做君藥,則用量宜重,用作佐使藥,用量就輕,如此等等,無法一一詳解,要想達(dá)到深一層的水平,就只有自己在一生臨床中悉心體驗(yàn)和虛心好學(xué),日積月累,自達(dá)妙境。這雖然是中醫(yī)界的老生常談,但或許就是中醫(yī)的“不傳之秘”吧。


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家傳秘方(法)治療急性乳腺炎(轉(zhuǎn))

【適應(yīng)癥】急性乳腺炎末化膿者。(已化膿者須配合藥物治療)

【用具】三棱針,脫脂棉、消毒液等。

【取穴】讓患者手掌心向上,將胳膊平放于桌子上,于腕后第一橫紋正中(即大陵穴處)為第一針,然后再以患者小指全長作為一寸,用一個(gè)不帶收縮的草棍或竹簽之類量好截?cái)嘧饕粋(gè)標(biāo)尺,(注意手指甲不算)從第一針開始,在前臂正中線上往上量取,一寸一針,共七針。

注意:第一針正是大陵穴,不要取錯(cuò)穴位(這是關(guān)鍵,此穴一錯(cuò),別的穴位自然也就錯(cuò)了),第二針相當(dāng)于內(nèi)關(guān)穴(每個(gè)人手指長度不一樣,所以已經(jīng)不太準(zhǔn)),再往上和我們平常的針灸穴位不一樣了,“讓患者手掌心向上,將胳膊平放于桌子上”才能取準(zhǔn)中線上的穴位,否則因取穴不準(zhǔn)而無效,可別怨我喲。

【刺法】針具與穴位處按常規(guī)消毒后,用三棱針點(diǎn)刺穴位,并以手?jǐn)D壓穴位周圍,以針孔處出血少許為度。輕的只針患側(cè)胳膊,重的雙側(cè)胳膊都針。

其他:針刺后可隨時(shí)用吸乳器把乳汁除凈,(病乳不要再讓嬰兒吸吮)使乳汁暢通,乳房要保持清潔。也可用濕熱毛巾輕揉乳房以促消散。針后于三天內(nèi)注意洗手臉時(shí),針孔內(nèi)不要進(jìn)水,以免引起感染發(fā)炎。

【療效】針刺一天(24小時(shí))后,即可痊愈。一般針一次即可,如果沒有化膿,不必配用其他藥物。

【病例】李××,女,32歲,1973年秋,患乳腺炎,自覺周身發(fā)冷,酸疼,左乳房紅腫熱痛,便來診治。當(dāng)即用三棱針于左胳膊按上法點(diǎn)刺并擠出少量血液,沒用任何藥物,第二天即愈。
84年春節(jié)前夕,亮兵(地名)郭x之弟媳,產(chǎn)后三日,因左乳頭凹陷,小兒不能吸吮,致乳汁郁積,成乳腺炎,左乳腫脹,大幾至臍,夜半叩門求診,余至其家(離我家有五六里地遠(yuǎn)),見婦人跪伏炕上,涕淚交流,尋死覓活,痛苦之狀,不可言喻。即以針法刺其雙臂各七針,又為開中藥三付,囑覓吸乳器吸出乳汁。次晨痛已見輕,服藥三劑即愈。
我治療此證,除化膿者外,一般不用藥物。此例因癥狀較重,患者及家屬又要求服藥,所以加用。若已化膿,中藥處方我常用:雙花 公英 皂刺 全瓜蔞甘草 白芷 不留 貝母 。前四種是主藥,須重用。銀花,蒲公英用50克以上或更多,皂角刺可用30克,甘草用10--15克,其它可以常量隨證加減應(yīng)用。

【體會(huì)】祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳腺炎多由毒熱蘊(yùn)結(jié)所形成,它的病理變化,除與肝、胃經(jīng)脈有關(guān)外,和手厥陰心包經(jīng)也有密切關(guān)系(乳房是心包經(jīng)脈所出之處),所以按上法沿心包經(jīng)線點(diǎn)刺放血,可起到清熱解毒、消腫止痛的作用,即《靈樞.九針十二原篇》提出的“宛陳則除之”(宛.音郁,為血液郁積日久的意思。除之,即是瀉之)的治療原理。
按:以上是我發(fā)表在1975年《赤腳醫(yī)生雜志》上的一篇短文,今又轉(zhuǎn)錄于此的(此次有刪改)。我解釋二句:我的舅舅,享年80,一字不識(shí),生前不知他從哪里弄了幾個(gè)“土方”,所以也就經(jīng)常的給四外鄉(xiāng)鄰治一些他會(huì)治的病,久之,也竟小有名氣。我學(xué)醫(yī)之后,這些方子我是從我母親那里得來的,所以我稱為“家傳”而不稱為“祖?zhèn)鳌。我曾為這幾個(gè)“方法”查過很多古今書籍,各種針灸書中均未見過記載。而且我從得此法至今三十多年來,經(jīng)我治的急性乳腺炎患者,不下百余人,無效的我還沒有遇到一個(gè),療效幾乎是百分之百,這不是秘方是什么?當(dāng)然,寫秘方也還有吸引別人來看的目的。
又:凡治乳腺炎,大忌硬擠,當(dāng)囑患者用濕熱毛巾揉熨,用吸乳器將酸敗的乳汁吸出來扔掉,以免嬰兒吃了得病。
附帶說一下,女子的乳頭凹陷,一般在結(jié)婚以前,自己也不注意這些情況,直到生了小孩后,才因嬰兒不能吸吮乳汁,而導(dǎo)致郁積性乳腺炎的在臨床中也并不少見。這種情況,應(yīng)該提前予防,方法是于每晚臨睡前,用濕熱毛巾揉熨乳房,再用手拔、拉乳頭,久而久之,乳頭自然挺立,但此種方法須于婚前或剛結(jié)婚時(shí)即開始,否則即晚了。
急性乳腺炎,若按西醫(yī)的理論說,是由于細(xì)菌感染而引起,臨床上都是用抗菌素來治療,而且此證化膿迅速,一經(jīng)化膿,必須手術(shù)治療,而由此引起的后遺證也不少見,此病也可以說小算小,說大算大的病,我今天說用這種針灸法,不用任何藥且一次即愈,一定會(huì)有人說我是江湖術(shù)士之言,所以希望同志們?cè)谂R床中驗(yàn)證,并把信息反饋給我。


-----------以上兩文都出自郭永來的《杏林集葉》一書。
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