亞急性感染性心內膜炎遠較急性者為常見且重要。
【病因】
亞急性感染性心內膜炎多發(fā)生于風濕性心瓣膜病,如二尖瓣與主動脈瓣關閉不全,及某些先天性心臟病,如室間隔缺損,動脈導管未閉與二葉主動脈瓣等器質性心臟病。個別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎上,本病病原多為條件性致病菌,如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染,其中以念珠菌為多。感染途徑:草綠色鏈球菌感染常與口腔手術有關,腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術或流產分娩后,葡萄球菌,革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內手術后。
【發(fā)病機理】
口腔局部手術、流產、分娩或泌尿道手術,心臟手術或呼吸道感染,細菌均可進入血流,由于機體防御機制,多不產生危害。但當細菌附著在已有病損的心瓣膜或心內膜時,則局部有血小板,纖維蛋白的沉積,包繞細菌,形成贅生物,吞噬細胞對細菌難以發(fā)揮吞噬作用,當贅生物破裂、脫落、細菌多次釋放入血流,形成反復慢性菌血癥過程。
感染性心內膜炎有一定的好發(fā)部位,多發(fā)生于血流沖擊或局部產生渦流的部位,如二尖瓣關閉不全的心房面,主動脈瓣關閉不全的心室面,室間隔缺損的右心室面動脈導管未閉的肺動脈內膜面等。
亞急性感染性心內膜炎系慢性病程,贅生物上的細菌難以消滅,能長期生存,由于細菌毒力低,較少發(fā)生遷移性感染。
【病理】
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內膜上有贅生物形成,贅生物由纖維蛋白,血小板及白細胞聚集而成,細菌隱藏于其中,該處缺乏毛細血管,較少吞噬細胞浸潤,因而藥物難以達到深部,且細菌難以被吞噬,此為細菌得以長期存在的原因。
贅生物所附著的瓣膜有炎性反應及灶性壞死,其周邊有淋巴細胞,纖維細胞及巨細胞浸潤。壞死細胞周圍有新生毛細血管,結締組織及肉芽組織,當炎癥消退,贅生物纖維化,表面為內皮細胞所覆蓋,經治療痊愈的病例,三個月才能完全愈合,未治愈的病例,愈合與炎癥反應交叉存在。贅生物大而易碎,脫落bhskgw.cn/yishi/可致臟器及周圍動脈栓塞,如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等,先心病并感染性心內膜炎病例,多并發(fā)肺栓塞,局部細菌滋長可使瓣葉產生潰瘍或穿孔,腱索及乳頭肌斷裂及細菌性動脈瘤。抗原-抗體復合物在腎血管球沉積,可發(fā)生腎血管球性腎炎,由于免疫反應引起小動脈內膜增生,阻塞及小血管周圍炎,表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點,發(fā)生于手指、足趾末端的掌面,稍高于皮面,有壓痛,5-15mm大小,稱奧氏(Osler)結節(jié),后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點,稱為Janeway氏結節(jié)。
【臨床表現(xiàn)】
大多數(shù)病例起病緩慢,低熱、乏力、疲倦,少數(shù)起病急,有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象,部分患者起病前有口腔手術,呼吸道感染,流產或分娩的病史。
一、全身性感染 發(fā)熱最常見,常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上,不規(guī)則低熱,多在37.5℃-39℃之間,也可為間歇熱或弛張熱,伴有乏力、盜汗、進行性貧血脾腫大,晚期可有杵狀指。
二、心臟表現(xiàn) 固有的心臟病的體征,由于贅生物的增長或脫落,瓣膜、腱索的破壞,雜音多變,或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時也不能除外心內膜炎存在,晚期可發(fā)生心力衰竭。當感染波及房室束或室間隔,可引起房室傳導阻滯及束支傳導阻滯,心律失常少見,可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現(xiàn)象及血管病損
(一)皮膚及粘膜病損 由感染毒素作用于毛細血管使其脆性增加而破裂出血,或微栓塞所引起?稍谒闹云つw及眼鹼結合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點,在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏(Osler)結節(jié),也可在手掌或足部有小結節(jié)狀出血點(Janewey結節(jié)),無壓痛。
(二)腦血管病損 可有以下幾種表現(xiàn):
①腦膜腦炎 類似結核性腦膜炎,腦脊液壓力增高,蛋白及白細胞計數(shù)增加,氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀,系由于細菌性動脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱,突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網膜栓塞可引起突然失明。
(三)腎栓塞 最常見,約占1/2病例,有肉眼或鏡下血尿,嚴重腎功能不全常由于細菌感染后,抗原-抗體復合物在腎血管球內沉積,引起腎血管球性腎炎的結果。
(四)肺栓塞 常見于先天性心臟病并感染性心內膜炎的病例,贅生物多位于右心室或肺動脈內膜面,發(fā)病急,胸痛,呼吸困難,咳血,紫紺或休克。若梗塞面積小,也可無明顯癥狀。
此外,還可有冠狀動脈栓塞,表現(xiàn)為急性梗塞,脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛,有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動脈栓塞,表現(xiàn)為急腹癥,血便等。四肢動脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷,動脈搏動減弱或消失,肢體缺血疼痛等。
【實驗室及其他檢查】
一、血培養(yǎng) 陽性可確定診斷,并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率,需注意以下幾點:①抗生素應用前,連續(xù)培養(yǎng)4-6次。②每次抽血量10ml,同時作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時間要長,不少于三周。④培養(yǎng)結果陽性,應作藥敏試驗。
二、血象 有進行性貧血,白細胞計數(shù)正;蛟龈摺
三、血沉增快
四、尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿,約1/3晚期病人有腎功能不全。
五、超聲心動圖 心瓣膜或心內膜壁有贅生物,及固有心臟病的異常表現(xiàn)。
【診斷及鑒別診斷】
早期診斷主要靠提高對本病的警惕,凡有器質性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上,需考慮本病的可能。并應立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性,需注意風濕熱復發(fā)或左心房粘液瘤,非細菌性心內膜炎進行鑒別。只有心臟雜音,發(fā)熱,而血培養(yǎng)陰性,也需與長期發(fā)熱病如結核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點或栓塞現(xiàn)象雖對診斷本病有幫助,但多數(shù)已進入病的較晚期。
【預后】
本病預后和治療的早晚,抗生素對病原菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關。術后發(fā)生的人工瓣膜感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預后最差。多次復發(fā)者預后不佳。
【治療】
一、抗生素的應用 選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結果或對抗生素的敏感性。由于細菌多被纖維蛋白,血小板所掩蓋,細菌位于贅生物的深層,抗生素只能通過血漿滲透進入贅生物。應用抗生素的原則:①選用殺菌劑,如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價測定,以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細菌,如1:8或更高滴價無菌生長,表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4-6周,對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開始試驗治療,根據(jù)臨床特點及可能的感染途徑,致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應用。
二、藥物選擇
(一)致病菌不明確者 β-內酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應用對大多數(shù)細菌有殺滅作用,故可首先選用,先以青霉素G1000-2000萬單位靜脈滴注,鏈霉素每日1.0g肌注,有效時,可連續(xù)應用6周左右。若上述治療無效時,可改用苯甲異惡唑青霉素,每日6-12g或二甲氧苯青霉素,每日6-12g,靜脈滴注,亦可用萬古霉素每日2-3g,分4-6次靜脈注射,或靜脈滴注 。頭孢霉素抗菌范圍較廣,對青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對革蘭氏陽性球菌作用較強,第二、三代頭孢霉素除前述作用外對革蘭氏陰性桿菌也有較強的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素(先鋒霉素Ⅵ),復達新(頭孢它定)等,每日4-8g,分3-4次靜脈注射,西力欣(頭孢呋新),每日1.5-4.5g,分3-4次,靜脈注射。若血培養(yǎng)陽性,可根據(jù)藥敏情況調整抗生素種類和劑量。
(二)致病菌為革蘭氏陽性球菌時 ,可選用前述藥物聯(lián)合治療,在應用大劑量青霉素G時需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄,可使青霉素濃度提高4倍,對無明顯腎功能損害者,可予以丙磺舒每次0.5g,口服,每日3-4次。②青霉素G鉀鹽,每100萬單位含鉀離子39.1mg,大劑量應用時,需注意高血鉀。
(三)革蘭氏陰性桿菌感染,可參考表,亦可選用頭孢霉素。
(四)霉菌感染可用二性霉素,首次10mg加入液體中靜滴,后每次增加5-10mg/d,直到0.5-1mg/kg/d,總劑量達3.0g,共6周。大蒜液,5-氟胞嘧啶,密康唑或酮康唑均有一定作用,但療效均不如二性霉素。
表3-6-1 革蘭氏陰性桿菌心內膜炎的抗生素治療
致病菌 | 抗生素(每日劑量,分2-3次靜注) | 療程(周) |
(1)大腸桿菌 | ①氨芐青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g ②氨芐青霉素6~8g+慶大霉素24~32萬u | 4~6 4~6 |
(2)變形桿菌 | 氨芐青霉素6~8g+卡那霉素1~1.5g | 4~6 |
(3)肺炎桿菌 | 先鋒霉素Ⅰ4~6g+慶大霉素24~32萬u | 4~6 |
(4)綠膿桿菌 | ①羧芐青霉素20~40g+慶大霉素24~32萬u ②羧芐青霉素20~40g妥布霉素150~250mg | 4~6 4~6 |
(5)產鹼桿菌 | 鏈霉素1.5~2g+氯霉素2g肌注 | 6 |
(6)厭氧桿菌 | 林可霉素1.8~2.4g+氯霉素2g 紅霉素1~1.5g+氯霉素2g | 4~6 4~6 |
(7)沙門氏菌屬 | 氯霉素2g+增效磺胺*2g口服 氨芐青霉素6g+增效磺胺*2g口服 | 4~6 4~6 |
*增效磺胺系磺胺甲基異惡唑0.4g+ 甲氧芐氨嘧啶0.08g 合劑
一般用藥3-5天后,若體溫有下降,白細胞下降,心率減慢,說明治療有效,如經充分劑量抗生素治療仍無效果,則需停藥數(shù)天觀察,再送血培養(yǎng)。
贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點,但抗凝治療不能抑制贅生物形成,且療效也難上肯定,并有導致臟器出血的危險。
三、治愈標準及復發(fā) 治療后體溫恢復正常,脾臟縮小,癥狀消失者,在抗生素療程結束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng),如臨床未見復發(fā),血培養(yǎng)陰性,則可認為治愈。本病復發(fā)率約5-10%,多在停藥后6周復發(fā),復發(fā)多與下列情況有關:①治療前病程長,②抗生素不敏感,劑量或療程不足,③有嚴重肺、腦或心內膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應增大,療程應延長,復發(fā)病例再治療時,應采取聯(lián)合用藥,加大劑量和延長療程。
四、手術治療 下述情況需考慮手術治療:①瓣膜穿孔,破裂,腱索離斷,發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人bhskgw.cn/pharm/瓣膜置換術后感染,內科治療不能控制。③并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內膜炎,經系統(tǒng)治療,仍不能控制時,手術應在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。
【預防】
有風濕性瓣膜病或先天性心臟病,需注意口腔衛(wèi)生,及時處理各種感染病灶,施行手術或器械檢查前應給予抗生素預防。心內膜炎往往發(fā)生在術后兩周左右。