心臟病學(xué):亞急性感染性心內(nèi)膜炎　(SubacuteInfective Endocarditis)

亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性者為常見(jiàn)且重要。

【病因】

亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與二葉主動(dòng)脈瓣等器質(zhì)性心臟病。個(gè)別亦有發(fā)生于原無(wú)心臟病的基礎(chǔ)上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。

【發(fā)病機(jī)理】

口腔局部手術(shù)、流產(chǎn)、分娩或泌尿道手術(shù)，心臟手術(shù)或呼吸道感染，細(xì)菌均可進(jìn)入血流，由于機(jī)體防御機(jī)制，多不產(chǎn)生危害。但當(dāng)細(xì)菌附著在已有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜時(shí)，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細(xì)菌，形成贅生物，吞噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌難以發(fā)揮吞噬作用，當(dāng)贅生物破裂、脫落、細(xì)菌多次釋放入血流，形成反復(fù)慢性菌血癥過(guò)程。

感染性心內(nèi)膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生于血流沖擊或局部產(chǎn)生渦流的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的肺動(dòng)脈內(nèi)膜面等。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎系慢性病程，贅生物上的細(xì)菌難以消滅，能長(zhǎng)期生存，由于細(xì)菌毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。

【病理】

基本病理變化有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細(xì)胞聚集而成，細(xì)菌隱藏于其中，該處缺乏毛細(xì)血管，較少吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，因而藥物難以達(dá)到深部，且細(xì)菌難以被吞噬，此為細(xì)菌得以長(zhǎng)期存在的原因。

贅生物所附著的瓣膜有炎性反應(yīng)及灶性壞死，其周邊有淋巴細(xì)胞，纖維細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管，結(jié)締組織及肉芽組織，當(dāng)炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，經(jīng)治療痊愈的病例，三個(gè)月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應(yīng)交叉存在。贅生物大而易碎，脫落bhskgw.cn/yishi/可致臟器及周圍動(dòng)脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內(nèi)膜炎病例，多并發(fā)肺栓塞，局部細(xì)菌滋長(zhǎng)可使瓣葉產(chǎn)生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細(xì)菌性動(dòng)脈瘤�？乖�－抗體復(fù)合物在腎血管球沉積，可發(fā)生腎血管球性腎炎，由于免疫反應(yīng)引起小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點(diǎn)，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler)結(jié)節(jié)，后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點(diǎn)，稱為Janeway氏結(jié)節(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術(shù)，呼吸道感染，流產(chǎn)或分娩的病史。

一、全身性感染　發(fā)熱最常見(jiàn)，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。

二、心臟表現(xiàn)　固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長(zhǎng)或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無(wú)雜音時(shí)也不能除外心內(nèi)膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見(jiàn)，可有早搏或心房纖顫。

三、栓塞現(xiàn)象及血管病損

（一)皮膚及粘膜病損　由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮膚及眼鹼結(jié)合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點(diǎn)，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler)結(jié)節(jié)，也可在手掌或足部有小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)（Janewey結(jié)節(jié))，無(wú)壓痛。

（二)腦血管病損　可有以下幾種表現(xiàn)：

①腦膜腦炎  類似結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。③腦栓塞　病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。

（三)腎栓塞　最常見(jiàn)，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴(yán)重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后，抗原－抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。

（四)肺栓塞　常見(jiàn)于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無(wú)明顯癥狀。

此外，還可有冠狀動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動(dòng)脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體缺血疼痛等。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、血培養(yǎng)　陽(yáng)性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽(yáng)性率，需注意以下幾點(diǎn)：①抗生素應(yīng)用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時(shí)間要長(zhǎng)，不少于三周。④培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。

二、血象　有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蛟龈�。

三、血沉增快

四、尿常規(guī)　有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。

五、超聲心動(dòng)圖　心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。

【診斷及鑒別診斷】

早期診斷主要靠提高對(duì)本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽(yáng)性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或左心房粘液瘤，非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長(zhǎng)期發(fā)熱病如結(jié)核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點(diǎn)或栓塞現(xiàn)象雖對(duì)診斷本病有幫助，但多數(shù)已進(jìn)入病的較晚期。

【預(yù)后】

本病預(yù)后和治療的早晚，抗生素對(duì)病原菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預(yù)后最差。多次復(fù)發(fā)者預(yù)后不佳。

【治療】

一、抗生素的應(yīng)用　選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)�抗生素的敏感性。由于�?xì)菌多被纖維蛋白，血小板所掩蓋，細(xì)菌位于贅生物的深層，抗生素只能通過(guò)血漿滲透進(jìn)入贅生物。應(yīng)用抗生素的原則：①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬(wàn)古霉素等。②劑量要大。按體外殺菌濃度的4－8倍給藥。若作殺菌滴價(jià)測(cè)定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來(lái)細(xì)菌，如1:8或更高滴價(jià)無(wú)菌生長(zhǎng)，表示抗生素有效和劑量已足。③療程要夠。一般需4－6周，對(duì)抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長(zhǎng)至8周。④盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4－6次后即開(kāi)始試驗(yàn)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

二、藥物選擇

（一)致病菌不明確者　β－內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素（青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素（鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用，先以青霉素G1000－2000萬(wàn)單位靜脈滴注，鏈霉素每日1.0g肌注，有效時(shí)，可連續(xù)應(yīng)用6周左右。若上述治療無(wú)效時(shí)，可改用苯甲異惡唑青霉素，每日6－12g或二甲氧苯青霉素，每日6－12g，靜脈滴注，亦可用萬(wàn)古霉素每日2-3g，分4－6次靜脈注射，或靜脈滴注 。頭孢霉素抗菌范圍較廣，對(duì)青霉素有耐藥性者亦可選用此類抗生素。第一代頭孢霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用較強(qiáng)，第二、三代頭孢霉素除前述作用外對(duì)革蘭氏陰性桿菌也有較強(qiáng)的抗菌作用。如環(huán)乙烯胺頭孢霉素（先鋒霉素Ⅵ)，復(fù)達(dá)新（頭孢它定)等，每日4－8g，分3－4次靜脈注射，西力欣（頭孢呋新)，每日1.5-4.5g，分3－4次，靜脈注射。若血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏情況調(diào)整抗生素種類和劑量。

（二)致病菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌時(shí)  ，可選用前述藥物聯(lián)合治療，在應(yīng)用大劑量青霉素G時(shí)需注意①可加用丙磺舒以減慢青霉素由腎臟排泄，可使青霉素濃度提高4倍，對(duì)無(wú)明顯腎功能損害者，可予以丙磺舒每次0.5g，口服，每日3－4次。②青霉素G鉀鹽，每100萬(wàn)單位含鉀離子39.1mg，大劑量應(yīng)用時(shí)，需注意高血鉀。

（三)革蘭氏陰性桿菌感染，可參考表，亦可選用頭孢霉素。

（四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5－10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達(dá)3.0g,共6周。大蒜液，5－氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑均有一定作用，但療效均不如二性霉素。

表3－6－1  革蘭氏陰性桿菌心內(nèi)膜炎的抗生素治療

＊增效磺胺系磺胺甲基異惡唑0.4g+ 甲氧芐氨嘧啶0.08g 合劑

一般用藥3－5天后，若體溫有下降，白細(xì)胞下降，心率減慢，說(shuō)明治療有效，如經(jīng)充分劑量抗生素治療仍無(wú)效果，則需停藥數(shù)天觀察，再送血培養(yǎng)。

贅生物存在是抗生素徹底控制本病的難點(diǎn)，但抗凝治療不能抑制贅生物形成，且療效也難上肯定，并有導(dǎo)致臟器出血的危險(xiǎn)。

三、治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)　治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見(jiàn)復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5－10％，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：①治療前病程長(zhǎng)，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時(shí)抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例再治療時(shí)，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長(zhǎng)療程。

四、手術(shù)治療　下述情況需考慮手術(shù)治療：①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。②工人bhskgw.cn/pharm/瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。③并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞。④先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。

【預(yù)防】

有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病，需注意口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素預(yù)防。心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。