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醫(yī)患雜談:慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院    羅日永


摘要:乙型肝炎病毒(HBV)感染是人類最常見的病毒感染之一。由于病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能失調(diào)導(dǎo)致慢性化感染,致成慢性乙型肝炎(CHB)。目前西醫(yī)尚未能找到理想藥物,療效沒有突破進(jìn)展。經(jīng)過多年臨床研究,各地學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療,積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文用中醫(yī)理論,根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn),認(rèn)為本病病因病機(jī)是濕熱為患,濕阻脾運(yùn);濕熱相搏,耗傷肝氣、肝氣郁結(jié),橫逆犯脾致脾運(yùn)再損,常見肝郁脾虛之候,外病及腎,脾腎陽虛。經(jīng)研究,本病證型基本歸納為濕熱、脾虛、肝郁、陰虛、血瘀五個(gè)證型,對(duì)指導(dǎo)治療本病有較好參考意義。證型本質(zhì)研究認(rèn)為,各證型的變化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化驗(yàn)檢查有相關(guān)性。治法上,本病表現(xiàn)出脾腎不足,濕熱內(nèi)蘊(yùn),故確立“健脾、補(bǔ)腎、清余邪”之法。健脾重在實(shí)脾,用健脾化濕與運(yùn)脾消導(dǎo);補(bǔ)腎重在溫補(bǔ)腎陽,注意溫而不燥、補(bǔ)而不峻;“余邪”包括濕熱、血瘀,清濕熱不宜過于寒涼,活血祛瘀不宜過于破敗。用此法,基本方用茵陳四苓散黃芪、桑寄生仙靈脾、半枝蓮(或苦味葉下珠)、白背葉根、丹參山楂子等,治療e-抗原陽性95例乙型肝炎患者,半年至一年,療效較好,且有33例e-抗原轉(zhuǎn)陰,轉(zhuǎn)陰率34·75%。
乙型肝炎病毒(HBV)感染是人類最常見的病毒感染之一。全世界慢性HBV感染者約有3億,其中大部分在亞洲地區(qū)。我國人群中慢性HBV攜帶者約占10%~15%。而慢性乙型肝炎(CHB)遷延不愈,又可發(fā)展為肝硬變甚至肝細(xì)胞癌。顯然,積極治療HBV感染,阻抑其向肝硬變和肝癌發(fā)展,具有重要意義。
慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,導(dǎo)致HBV感染慢性化的主要原因是病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能失調(diào)。眾多的研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)慢性乙型肝炎患者均存在不同程度的細(xì)胞免疫功能低下,如其外周血中NK細(xì)胞活性↓,CD3,CD4,CD4/CD8比值下降,IL-2(白介素-2)下降,sIL-2R(可溶性白介素-2受體)升高等,且HBVDNA(+)者較HBVDNA(-)者變化更顯著。亦有醫(yī)家認(rèn)為慢活肝的發(fā)病機(jī)制除與細(xì)胞免疫低下有關(guān)外,還與體液免疫亢進(jìn)有關(guān)。此外,一些免疫調(diào)節(jié)物質(zhì),如RIF(花環(huán)形成抑制因子)、VLDL(極低密度脂蛋白)、肝性免疫調(diào)節(jié)蛋白、SIF(血清抑制因子)、TNF等的功能失調(diào)亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞的破壞及HBV感染的發(fā)展。而上述的免疫功能失調(diào)亦很難用單純的免疫抑制劑或增強(qiáng)劑來治療。
    在病毒自身方面,目前認(rèn)為HBV突變引起的免疫逃避是其所以能持續(xù)復(fù)制的主要內(nèi)部原因。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HBV4個(gè)開放閱讀框架(ORF)中C區(qū)、X區(qū)、S區(qū)、P區(qū)均可發(fā)生變異,其中研究得最多的是前C區(qū)突變和S區(qū)突變。前C區(qū)突變一般分為四種(M1-M4)[1],而最重要的是M2,它使前C區(qū)蛋白翻譯中斷,HBeAg合成阻斷,而逃避免疫增強(qiáng)壓力對(duì)HBeAg的作用;S區(qū)突變[2]可影響S蛋白的抗原性,從而影響其臨床檢測(cè)。但這兩種突變并不代表病毒復(fù)制的停止或消失,而且這些突變對(duì)病情的影響尚有爭(zhēng)議。因此,目前主張不能單憑HBsAg、HBeAg的陰轉(zhuǎn)來作為療效判斷,而應(yīng)同時(shí)檢測(cè)HBV-DNA。
    在治療方面,目前對(duì)于CHB的治療原則是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng),抑制病毒復(fù)制,同時(shí)還應(yīng)抗壞死—炎癥纖維化,阻止向進(jìn)行性肝病發(fā)展。一系列抗HBV藥物,歸結(jié)起來,不外乎兩個(gè)機(jī)制:(1)通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),清除被感染肝細(xì)胞的HBV;(2)直接抑制病毒復(fù)制,阻止感染健康肝細(xì)胞。目前除干擾素α、胸腺肽和新的核苷類似物外,大多數(shù)藥物的抗病毒作用未得到證實(shí)[3]。干擾素是公認(rèn)的治療CHB的一線藥物,但價(jià)格昂貴,應(yīng)答率低,且副作用大;拉米夫丁雖被認(rèn)為是目前治療慢性乙型肝炎最有希望的藥物,但停藥后易復(fù)發(fā),并可引起HBV突變,產(chǎn)生耐藥性。而在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及防止肝纖維化方面可選擇的藥物不多,且副作用較大,療效不確切。迄今國外尚無一種被注冊(cè)的抗纖維化藥[3],F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的病原體、流行病學(xué)、自然病程、發(fā)病機(jī)制、病理變化等方面均作了較深入的研究,但仍未能找到徹底治療HBV感染的藥物。中醫(yī)的辨證論治,著眼于人體的全面功能狀態(tài)加以調(diào)節(jié)治療,在改善臨床癥狀、恢復(fù)肝功能、節(jié)機(jī)體免疫以及防止纖維化方面有一定的優(yōu)勢(shì)。下面我們將重點(diǎn)討論一下慢性乙型肝炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)古籍中無“肝炎”病名,更無“慢性乙型肝炎”之稱謂,但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病應(yīng)屬中醫(yī)的“疫毒”、“脅痛”、“癥瘕”、“肝郁”、“濕阻”、“黃疸”等病證范疇。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)就是在此基礎(chǔ)上建立的。目前中醫(yī)界對(duì)其病因病機(jī)比較一致的認(rèn)識(shí)是:濕熱毒邪侵襲人體,正氣虛弱,氣血失調(diào)。在這基本認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,發(fā)展為幾種有代表性的學(xué)說,如毒邪學(xué)說、肝郁學(xué)說、正虛學(xué)說(主要指肝、脾、腎)、瘀血學(xué)說、以及風(fēng)邪學(xué)說等[4]。雖然上述各學(xué)說偏重點(diǎn)不同,但均一致認(rèn)為本病的病位在肝,先傳脾,后及腎,最后導(dǎo)致正虛邪實(shí)或氣血兩虛,符合中醫(yī)“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”以及“肝腎同源”、“久病及腎”之說。
    本人在總結(jié)已故肝病名醫(yī)鐘耀奎教授治療肝病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐,認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)病因素可大致歸納為六點(diǎn):1.濕熱;2.肝氣郁結(jié);3.氣滯血瘀;4.肝脾不調(diào);5.肝陰虧損;6.脾腎陽虛。在這六點(diǎn)因素中,濕熱是構(gòu)成本病的主要病因,并貫穿于整個(gè)病程的始終,故本病雖有虛證,但大多數(shù)同時(shí)伴有濕熱之證存在,即虛實(shí)夾雜,這是本病的特點(diǎn),而其他五點(diǎn)實(shí)屬病理變化。因?yàn)楸静〉陌l(fā)生過程,是濕熱內(nèi)侵,結(jié)于脅下,濕熱相搏,耗傷肝氣,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),從而產(chǎn)生一系列的病變,如肝氣郁結(jié),不得疏泄,肝血運(yùn)行障礙,會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀;肝氣不得疏泄,進(jìn)而橫逆犯脾,即肝木乘脾土,可導(dǎo)致肝脾失調(diào),脾失健運(yùn);又如余邪久羈,或氣郁化火,則可出現(xiàn)肝陰虧損之候;久病及腎,陰損及陽,又可出現(xiàn)脾腎陽虛之證。上述幾點(diǎn)因素在本病的發(fā)展過程中可互為因果,并往往有兩點(diǎn)以上因素共同存在,隨著病程的不同階段,邪正的盛衰,體質(zhì)的差異,各點(diǎn)因素可有所偏勝。
    這里值得一提的是,體質(zhì)因素在本病發(fā)生、發(fā)展中占有很重要的地位。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”。乙肝病毒在人群中普遍易感,但感染后的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局卻有很大的差別,部分正氣虛弱特別是脾腎不足之人,極易使?jié)裥巴>,若?fù)外邪相侵,則可內(nèi)外相召,濕熱合邪,造成發(fā)病且纏綿難愈;若脾腎功能健旺,衛(wèi)氣鞏固,腠理致密,則外邪不易侵入,即使侵入亦或不發(fā)病,或發(fā)病后呈良性轉(zhuǎn)歸?梢姡詽駸岫拘扒秩肴梭w后發(fā)展為慢乙肝或乙肝病毒攜帶者,是人體正氣已虛之故。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)病與機(jī)體免疫功能低下或紊亂有關(guān)的觀點(diǎn)相一致。正如《靈樞·百病始生篇》中提到的:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人,……此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形!
二、辨證分型
慢性乙型肝炎由于急性期失治與誤治演變而成,而造成正不勝邪,濕熱毒邪滯留體內(nèi),病程長(zhǎng),證型較多。據(jù)湖北中醫(yī)學(xué)院綜合文獻(xiàn)報(bào)道,其證型竟多達(dá)46種[5],更有人把這所有的46種證型,如濕熱俱盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝膽濕熱、痰熱結(jié)胸、肝熱脾濕、脾虛、氣虛、脾虛濕困、肝郁脾虛、脾陽不足與肝郁、肝郁氣滯、肝失疏泄、肝腎陰虛、肝陰內(nèi)傷、心陰不足、陰虛火旺……等等,歸納2121例,其中發(fā)現(xiàn)濕熱134例占6.32%、脾虛597例占28.15%、肝郁785例占37.01%、陰虛179例占8.44%、血瘀426例占20.1%;亦有報(bào)道歸納30篇慢性乙肝資料總計(jì)4028例,34個(gè)證型,也與這五個(gè)證型相符,且肝郁脾虛型居多,濕熱蘊(yùn)結(jié)型次之,從虛實(shí)上看,屬虛證者占63.2%,實(shí)證只占36.8%。以上五個(gè)證型得到大多數(shù)學(xué)者的支持?梢,這五個(gè)證型及其治療方法基本包括了中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的重點(diǎn),有較好的參考價(jià)值。1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)第四次學(xué)術(shù)會(huì)議將慢性肝炎分為:濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛五種證型。此與第六屆全國病毒性肝炎會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的分型基本一致,從而使慢性乙型肝炎的辨證分型有了較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
三、常見證型實(shí)質(zhì)的研究
中醫(yī)證型實(shí)質(zhì)的研究,是使中醫(yī)現(xiàn)代化的重要途徑之一,近年來對(duì)慢性乙型肝炎常見證型病理生理研究較多。下面就常見濕熱留滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛
、氣滯血瘀四個(gè)證型病理研究歸納,以作辨證治療的參考。
1、濕熱留滯
    該型病理多見于慢遷肝,表現(xiàn)肝細(xì)胞變性與輕度炎癥改變。以胃腸功能失調(diào)為主證,GPT多長(zhǎng)期不降或易復(fù)發(fā),病程較短,細(xì)胞免疫功能與其它證型相比,相對(duì)地為高,IgG、IgA、IgM:CIC(循環(huán)免疫復(fù)合物)升高,C3正常,血脂也常偏高,有報(bào)告PHA皮試示功能低下,紅斑均值17.7mm。
2、肝郁脾虛
    本型病理特點(diǎn)“虛實(shí)錯(cuò)雜,以虛為主”,多見于慢活肝,病理多表現(xiàn)肝細(xì)胞變性及輕度炎癥,常合并腸炎,以胃腸消化吸收功能低下為突出,GPT呈波動(dòng)性升高,濁絮稍呈升高,病人可有植物神經(jīng)功能失調(diào),副交感神經(jīng)功能偏亢,唾液酶活性增高,表現(xiàn)流涎及大量清稀唾液。細(xì)胞免疫功能低下,PHA皮試低下,紅斑均值17.8mm,有見虛證IgG、IgA、IgM升高明顯多于實(shí)證。部分病人Hb可降低,TTT增高,白蛋白(A)降低,球蛋白(G)升高,A/G倒置,血清膽酸升高(肝郁>脾虛>陰虛)。有研究135例用蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合法測(cè)定(CAMP為19.76±7.17)顯著低于正常對(duì)照組(23.50±3.23)血漿,CGMP為13.18±6.09,顯著高于正常人對(duì)照組(5.43±2.70),CAMP/CGMP比值顯著降低,說明肝郁脾虛病人環(huán)核苷酸平衡失調(diào)。
3、肝腎陰虛
    濕熱久蘊(yùn)肝脾,必耗肝腎之陰,多見于慢活肝,病理示肝細(xì)胞變性、炎癥、壞死及纖維組織增生,濁絮多明顯正常,若表現(xiàn)陰虛火旺者,則垂體—腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),肝臟滅活功能降低,微血管功能下降,致血管擴(kuò)張、增多、伸長(zhǎng)、滲出增加,另外可見甲狀腺功能偏亢,求偶素偏高,本型病人常見特異性細(xì)胞免疫功能亢進(jìn),PHA皮試升高,紅斑均值23.35mm,IgM、IgA、IgG均有較明顯增高,補(bǔ)體C3降低,CGMP升高,CAMP/CGMP比值降低。
4、氣滯血瘀
    近年來愈來愈多人研究發(fā)現(xiàn),氣滯血瘀為慢肝病變中心,各型慢肝均有微循環(huán)障礙及瘀血,活血化瘀療效顯著,前蘇聯(lián)學(xué)者對(duì)214例各型各期肝炎應(yīng)用顯微鏡及粘度計(jì),對(duì)眼結(jié)膜等毛細(xì)血管血流(620例次)和血液流變學(xué)(780例次)觀測(cè)發(fā)現(xiàn),肝炎病人有程度不同的微循環(huán)障礙,且同病情相平行,并可作為病情及預(yù)后判斷的客觀指標(biāo)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)重癥肝炎病人腎、胰、胃腸、脾的病理改變,酷似休克時(shí)之變化,本型病理示肝細(xì)胞變性、炎癥和壞死,大多伴有不同程度的纖維化增生。目前研究認(rèn)為,血瘀證的病理實(shí)質(zhì)有四大特點(diǎn):(1)濃,RBC壓積增大、高球蛋白、高血脂;(2)粘,血粘度高、球蛋白、β脂蛋白、膽固醇、甘油三脂升高;(3)凝,血凝固性增高,纖維蛋白原增加,纖溶活性降低,血漿復(fù)鈣時(shí)間縮短,全血粘度增加;(4)聚,RBC電泳速度慢,而氣滯血瘀型慢肝,也有上述不同程度改變,且常見細(xì)胞免疫功能降低,IgG增高,抗原抗體復(fù)合物形成。
    據(jù)國外報(bào)道,多數(shù)肝病患者血銅濃度較正常值之上限高2~3倍。急慢性肝病患者血清銅高,肝硬變患者血低,肝鋅低,尿鋅則高。國內(nèi)報(bào)導(dǎo),慢性肝病虛證(肝陰虛、脾氣虛)病人血鋅均值為正常人含量的二分之一以下,其中肝陰虛病人最低,但脾氣虛病人血銅均值則高于正常人,表明慢性肝病中肝陰虛、脾氣虛患者與體內(nèi)微量元素鋅銅含量變化有一定關(guān)系。
四、治法的確立
上面已經(jīng)談到了目前有關(guān)慢型乙型肝炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí),那么在治療方面又如何呢?一直以來,中醫(yī)中藥對(duì)改善癥狀,恢復(fù)肝功能,轉(zhuǎn)換HBVM具有較肯定的作用。近年來,隨著中西醫(yī)結(jié)合的開展,對(duì)中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎的研究也越來越多,其中有辨證治療者,有一方加減治療者,有專方專藥治療者。雖然也取得了一些可喜的成績(jī),但對(duì)如何抑制乙肝病毒復(fù)制,如何使e-抗原陽性患者轉(zhuǎn)陰,始終尚未有突破性進(jìn)展。
    本人通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,雖然認(rèn)為本病的發(fā)病因素有六點(diǎn),但慢性乙型肝炎患者本身存在脾腎不足的體質(zhì)因素,又有濕熱內(nèi)蘊(yùn),這是本病的主線,抓住這一主要病機(jī),再結(jié)合不同證型作適當(dāng)?shù)募訙p,可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,達(dá)到治療的目的。因此提出“健脾補(bǔ)腎,兼清余邪”的治療大法。

(一)健脾
《金匱要略》中云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……,中工不曉相傳,見肝之病,不解實(shí)脾,惟治肝也……,故實(shí)脾則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也,肝虛則用此法,實(shí)則不在用之……!彬(yàn)之臨床實(shí)踐,我們發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎發(fā)病過程中,常因肝郁乘脾或濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃而出現(xiàn)脾失健運(yùn)的一系列癥狀,同時(shí)臨床上亦常見各型慢性乙型肝炎易向肝郁脾虛轉(zhuǎn)化,故在本病的五種分型中以肝郁脾虛最為常見,這與一些文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相一致。由此可見,治療本病上工當(dāng)以實(shí)脾為先。
實(shí)脾一法在本病治療中占有非常重要的地位,而實(shí)脾即“健脾”,是指通過各種辦法使脾的運(yùn)化功能健全,一方面可使脾土不受肝的乘侮,即“治未病”;一方面,使脾的運(yùn)化功能健全,消除一系列證候,則可達(dá)到治療目的,即“實(shí)脾則肝自愈”。而實(shí)脾的方法可歸納為兩個(gè)方面,如熱重于濕和熱毒熾盛者,先著重清熱利濕,使熱清除則脾得以恢復(fù)健運(yùn),此為“祛邪安正”的辦法,即是《金匱要略》“實(shí)則不在用之”的含義;如濕重于熱和肝郁脾虛者,以健脾化濕為主,采用扶正祛邪的辦法,正是《金匱要略》“補(bǔ)不足”的意義。鑒于慢型乙型肝炎患者病程較長(zhǎng),臨床上又以肝郁脾虛為多見,因此運(yùn)用“實(shí)脾”一法,通常是健脾化濕和運(yùn)脾消導(dǎo)。健脾化濕喜用白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉;運(yùn)脾消導(dǎo)善用山楂、布渣葉、麥芽、谷芽等,即以消為補(bǔ)。其中,山楂一味,被認(rèn)為味酸入肝而不斂,既可消食運(yùn)脾,又能活血化瘀,是治療本病較有價(jià)值的藥物之一。另外,脾與胃互為表里,在健脾的基礎(chǔ)上可加用一兩味顧護(hù)胃氣的藥,其中葛根最為常用,取其升陽,鼓舞胃氣,兼可解酒之效。

(二)補(bǔ)腎
根據(jù)“五臟之傷,窮必及腎”、“久病傷腎”之說,以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎與機(jī)體免疫功能有著密切的關(guān)系,本人在鐘老“實(shí)脾治肝病”的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,提出“補(bǔ)腎”這一治法。補(bǔ)腎可分為溫腎陽和滋腎陰兩方面,中醫(yī)理論認(rèn)為陽氣對(duì)生命有主導(dǎo)作用,腎為陽氣之根,內(nèi)藏“元陽”。在“元陽”的溫煦鼓舞下,肝陽得以疏泄氣血,溫養(yǎng)筋脈;脾陽得以斡旋上下,生化氣血。設(shè)若陽氣不足,則氣血?jiǎng)荼剡\(yùn)行滯緩,上下交通因而失暢,整個(gè)臟腑功能必將逐漸緩弱無力,以致外邪乘虛而入。而機(jī)體長(zhǎng)期處于正邪相持過程中,臟腑的陽氣進(jìn)一步削弱,無力驅(qū)邪,致使病情纏綿難愈。結(jié)合慢型乙型肝炎的主要病因是濕熱,“濕為陰邪,易傷陽氣”,“濕邪非溫不化”,因此,在運(yùn)用補(bǔ)腎一法中,以溫腎陽為主,但考慮到本病的特點(diǎn),濕熱合邪,濕郁可化熱,熱盛可傷陰,故在選方用藥方面,主張藥溫而不燥,補(bǔ)而不峻,最好能兼有溫養(yǎng)腎陽和補(bǔ)益腎陰之效,故多選用仙靈脾、菟絲子、桑寄生等藥物。另外,由于本病有“實(shí)邪”的一面,故補(bǔ)腎藥不宜過多,一方面免助長(zhǎng)邪氣,另一方面則取“少火生氣”之意。

(三)清余邪
從發(fā)病因素中可看出,本病的“余邪”主要包括濕熱、氣滯和血瘀,濕熱為主邪,貫穿于整個(gè)發(fā)病過程的始終,因此,清熱利濕一法在本病的治療中占有非常重要的地位,又因本病病程較長(zhǎng),夾雜正虛的情況,故清熱利濕藥的選用上應(yīng)避免過于寒涼,以致傷陰傷陽,而多選用健脾利濕,清熱而不傷正之品,如白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、白花蛇舌草、苦味葉下珠、半枝蓮等。至于氣滯、血瘀究其源由,皆因濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,從這一角度來看,可謂之“客邪”,然而鑒于“肝主疏泄,喜調(diào)達(dá)”、“肝藏血”的生理特點(diǎn),調(diào)理氣血在本病治療中的作用也是不可忽視的。氣滯、血瘀可見于本病的不同階段,只不過是程度不同而已。有報(bào)道觀察各種證型肝炎(各期)患者,均發(fā)現(xiàn)他們有不同程度的微循環(huán)障礙。因此在治療上不是單獨(dú)用行氣活血法,而仍須以原證型治法為主,再酌選一些調(diào)理氣血之品加入,其中疏肝解郁與活血化瘀藥物常須互相配伍。因白背葉根既能疏肝活血,又有較好的降轉(zhuǎn)氨酶效果,故臨床上常用白背葉根配合山楂、丹參、郁金、素馨花、柴胡等品。
當(dāng)然,在“健脾補(bǔ)腎清余邪”的總治法下,當(dāng)病人出現(xiàn)肝陰不足的表現(xiàn)時(shí),亦應(yīng)“因證施治”,酌加一些養(yǎng)陰藥,但不能過于滋膩,以免有礙脾運(yùn),常用的藥物有女貞子、旱蓮草、首烏、沙參、麥冬、桑椹子、枸杞子等。但為顧護(hù)脾胃,常配合山楂、茯苓、麥芽、谷芽、內(nèi)金等運(yùn)脾消導(dǎo)而不溫燥之品一起使用,以達(dá)到養(yǎng)陰而不礙脾的目的。
五、健脾補(bǔ)腎法治療乙肝e抗原陽性95例臨床觀察
1993-1996年本人運(yùn)用健脾補(bǔ)腎,佐以清熱利濕法,系統(tǒng)治療及觀察95例e抗原陽性患者,取得較為滿意的療效[6],現(xiàn)摘錄如下:
1.臨床資料
男性60例,女性35例。7歲以下9例,7~18歲31例,18~35歲49例,35~59歲6例。其中學(xué)生35例,職工22例,外來工20例,農(nóng)民18例。病情一年內(nèi)7 例,1~2年22例,2~5年33例,5年以上19例,不詳者14例。
1.2病例選擇
經(jīng)化驗(yàn)檢查HbsAg、e-抗原、抗-HBc均陽性(即所謂“大三陽”)。其中由26例ALT有不同程度升高,改良賴氏法(25u以下屬正常)30~50u 12例,50~100u 8例,100u以上6例。
2.治療方法
健脾補(bǔ)腎,佐以清熱利濕。方藥組成:豬苓20g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、澤瀉20 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、菟絲子(或仙靈脾)12 g、葛根30 g、半枝蓮(或苦味葉下珠)30 g、白花蛇舌草30 g、白背葉根30 g、山楂15 g、丹參20 g。脾虛明顯者可加黨參20 g,兼肝腎陰虛者可加女貞子20 g、旱蓮草20 g、桑椹子20 g、枸杞子12 g。每周診查1次,每日服藥一劑,3個(gè)月為1療程。
3.治療結(jié)果
95例治療2個(gè)療程后,9例e-抗原轉(zhuǎn)陰;治療3個(gè)療程后,有14例轉(zhuǎn)陰;治療4
個(gè)療程后,有10例轉(zhuǎn)陰,合計(jì)33例e-抗原轉(zhuǎn)陰,轉(zhuǎn)陰率達(dá)34.75%。而33例中有3例HbsAg同時(shí)轉(zhuǎn)陰,抗-HBs陽性。ALT一個(gè)月后降至正常者21例,2個(gè)月后降至正常者5例。HbsAg滴度有不同程度降低,降至5以下至正常者17例,降至10~5者58例。
4.經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
慢乙肝以及乙肝病毒攜帶者,從病毒感染途徑分析,病因以濕熱毒邪為患,其病機(jī),中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,“腎為先天之本”、“脾為后天之本”,脾腎不足者,感受濕熱毒邪,結(jié)于肝臟,抑郁肝木,易犯脾土,導(dǎo)致肝郁脾虛之候,病久及腎,腎陽亦憊。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,傷及肝、脾、腎,三臟,使陰陽氣血失調(diào),形成“濕熱余邪兼血瘀,肝郁脾腎氣血虛”的狀態(tài)。
    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,本病與人體自身免疫功能失調(diào)有密切關(guān)系,首先是肝細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)復(fù)制和攜帶狀態(tài),其次是免疫復(fù)合物清除不全,積聚于血循環(huán)中,進(jìn)而沉積在周身各處小血管基底膜,再就是免疫調(diào)控障礙。那么,如何提高人體抗乙肝病毒免疫反應(yīng)使病毒感染停止?如何恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)功能使自身免疫進(jìn)程停止?如何抗肝細(xì)胞的損害?關(guān)鍵在于補(bǔ)脾腎,兼清余邪,F(xiàn)代研究認(rèn)為:黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓、仙靈脾、菟絲子等健脾補(bǔ)腎藥可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,半枝蓮、白花蛇舌草可調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫,而苦味葉下珠對(duì)乙肝病毒則有很強(qiáng)的抑制作用。因此,確立“補(bǔ)脾腎,兼清余邪”的中醫(yī)治法,從體質(zhì)上進(jìn)行全面的調(diào)節(jié),可達(dá)到“扶正祛邪”的目的。
最后還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是,提高機(jī)體免疫力,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,并非一朝一夕所能做到,而是需要較長(zhǎng)的時(shí)間。從上述33例e抗原轉(zhuǎn)陰者的治療過程可看出,要取得效果起碼要半年,大多數(shù)需要一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。故治療本病,一定要有耐心,堅(jiān)持服藥,切忌“性急遭遲病,更醫(yī)致雜投”。參考文獻(xiàn):
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-----------轉(zhuǎn)自:http://www。ganbing。org/hbv/medication/20070616122006001.htm
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