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中國醫(yī)學通史:明代臨床醫(yī)學成就

一、內科雜病明代是內科雜病學術全面發(fā)展并達到空前繁榮的時期,其特點,一是圍繞金元四家與古代醫(yī)學理論及醫(yī)療經驗的繼承和發(fā)展,所出現的不同學術流派及其學術爭鳴,主要是以薛已、張介賓、趙獻可等醫(yī)家所代表的溫補派對劉完素、朱丹溪醫(yī)學主張所展開的論爭,這種學術…

一、內科雜病

明代是內科雜病學術全面發(fā)展并達到空前繁榮的時期,其特點,一是圍繞金元四家與古代醫(yī)學理論及醫(yī)療經驗的繼承和發(fā)展,所出現的不同學術流派及其學術爭鳴,主要是以薛已、張介賓、趙獻可等醫(yī)家所代表的溫補派對劉完素、朱丹溪醫(yī)學主張所展開的論爭,這種學術爭鳴對內科雜病學術的發(fā)展起了很大的促進作用。其二,內科雜病學家們在臨證上更為重視辨證論治理論的運用,使內科雜病辨證淪治水平較以前明顯提高,其三,不少醫(yī)家對內科雜病診治的總結與醫(yī)著空前增多,并能對臨證實踐發(fā)揮切實的指導作用。明代在內科雜病學術上所取得的成就,使這門學術的發(fā)展趨于成熟,并對后世內科雜病學術的發(fā)展產生了較大影響。

(一)丹溪學派傳人的學術彭響

朱震亨的弟子較多,而且不乏在醫(yī)學上有一定成就與影響者,因此元末明初時丹溪學說一度頗有影響。其中素炙丹溪之門的醫(yī)家,有趙良仁、戴思恭、劉叔淵、王履等人。趙良亡所著《金匱衍義》一書,恪守丹溪家法,闡釋雜病立方施治的要旨,戴思恭除協助其師整理《金匱鉤玄》等醫(yī)著外,自己還著有《證治要決》、《證治類方》、《推求師意》等書,對丹溪學說多有闡發(fā),如從陽有余、陰不足的觀點出發(fā),更強調了“火之為病”的危害性,及進一步闡發(fā)“六郁之病”的證治等,對后世有一定影響。王履治學頗多創(chuàng)意,敢于大膽批評前人之說,他宗丹溪學說對東垣學說指斥甚力,王氏在內科雜病中的一個突出成就,是對中風提出了“真中鳳”和“類中風”的獨特見解,對后世影響很大。

(二)溫補學派的盛行及其對內科雜病的影響

薛已可謂溫補學派的倡導者,他在《內科摘要·脾肺虧損咳嗽痰喘等癥》中提出,“當補脾土、滋化源,使金水自能相生”的觀點,進一步推論說脾胃一虛則諸癥蜂起。因此,他在治病時特別注重補益脾胃之氣,同時他也探討了腎命學說。由于脾腎在生理病理關系上極為密切,薛已對于以上虛為主者,主張“補腎不如補脾”之說;但當腎虛為重時,則又以補腎為先。至脾腎皆虛,則經常采用脾腎同治之法,兼籌并顧。在治則上,講究固本滋源,因而他在處方用藥時重視溫補,不尚苦寒。

孫一奎對命門學說有潛心的研究,提出了腎間動氣學說。他強調命門是客觀存在的,其位在兩腎之間,即命門穴所在之處,乃人身一太極,為陰陽之根蒂,造化之樞紐,是生命的原動力,在構成人體完整的生命系統(tǒng)中起著重要作用。他十分重視對下元虛寒的辨治,如論腎泄、癃閉、遺溺、小便失禁諸癥,亦多從下焦命門著手。

趙獻可特別強調命門之火,他認為八味丸是“益火之源,以消陰翳”的主要方劑,凡命門火衰,不足以化水者,非此方則無以濟火。他在臨證中強調保養(yǎng)命門之火為治病之要義,養(yǎng)命門之火為治病名要義。

張介賓力倡“陽非有余,陰常不足”的論點,既重視真陽又重視真陰,并把真陽與真陰歸根于腎命之水火。他創(chuàng)制的右歸丸和右歸飲,是溫補扶陽的代表方劑,張氏的溫補學說,在虛勞等虛損疾患的治療中起到重要的作用。

另一位醫(yī)家李中梓,以注重先后二天水火陰陽著稱。在疾病的論治中,特別強調膊腎的病理變化,重視脾腎之脈,常診太溪以察腎氣之盛衰,診沖陽以察胃氣之有無。如果脾腎二脈能應手,則患者有回生之望;若脾腎二脈不能應手,則多為危殆之腹,他治先天之本,基本上繼承薛己、趙獻可的補腎之法;治后天之本,則沿襲了張元素、李杲的理脾之方。

綜上所述,溫補學派發(fā)展了易水學派的臟腑病機學說,除注重調理脾胃以治療內科雜病的積極作用外,還深入地探討了腎命學說,從真陰元陽兩個方面闡明了人體陰陽平衡的調節(jié)機制及重要意義,并于臨床實踐方面,在溫養(yǎng)補虛治療脾胃和腎命疾患過程中積累了豐富的經驗,對后世臨床各科產生了深遠的影響。

(三)內科雜病辨證論治水平的提高

中風:有關中風的病因,自金元以降,突出以“內風”立論,明代醫(yī)家在各自臨床實踐中,對此又有新的認識。如吳昆指出陰陽異位,升降失?梢詫е轮酗L的形成。王肯堂則十分重視飲食習慣和營養(yǎng)成分與中風發(fā)病的關系,如久食膏梁厚味或肥甘之品的人,其發(fā)病率較高。孫文胤指出與情志、嗜欲、飲食、起居等因素密切相關。

張介賓繼而提出“非風”之論,明確提出此與外風無涉,實際應該是《內經》所提的“厥逆”,因此正名為“非風”。

虛勞:明末汪綺石對虛勞病機、治療和預防作了系統(tǒng)的論述。病機分虛勞六因說和虛勞由火說。虛勞的治療,汪氏在《理虛元鑒·理虛三本》中提出“理虛有三本,肺脾腎是也”的原則,說明了調理臟腑的重要,在預防方面,汪氏強調“六節(jié)”(節(jié)嗜飲,節(jié)煩惱,節(jié)忿怒,節(jié)辛勤,節(jié)思慮,節(jié)悲哀),從精神因素方面做到克制和解脫,起到非藥物所能達到的治療作用。“七防”(防風,防暑,防涼,防濕,防燥,防寒,防非節(jié)之暖),注意隨時調攝,以防時令和氣候的變化。如“四護”(保護四時賊風不從風池、風府而入;保護穢惡不正之氣不從口鼻而入),防護于未病之時、“三候”(春初、仲夏和夏秋之交)是本病易發(fā)或加劇時期,故須嚴加注意、“二守”(服藥與攝養(yǎng)宜守之勿失),避免始勤終怠,延誤治療,“三禁”(用藥禁燥烈、苦寒、伐氣)諸法,都具有指導臨床的作用。

咳嗽:明代醫(yī)家對咳嗽的辨證論治有新的補充。李梃《醫(yī)學入門》首先提出對咳嗽外感、內傷的分類,為后世提供了借鑒。《景岳全書》對外感、內傷咳嗽的病因、病機、證候、治療,論述更為詳細。提出外感咳嗽由肺而及他臟,故以肺為本,他臟為標;內傷咳嗽由他臟及肺,故以他臟為本,肺為標。這對后世治療咳嗽有很大的指導作用。張氏還對外感、內傷咳嗽的辨證提出了若干要點。在治療上則提出內傷咳嗽以陰虛為主,治以滋陰,但見虛寒而咳嗽不已者又當補陽,以上這些論述,都從不同方面大大豐富了對咳嗽辨證論治的內容。

消渴:關于消渴病的治療,明代醫(yī)家進行了多方面的探討。戴思恭注重益氣,專用黃芪飲治療三消,把益氣放在治療的首位,在消渴病的治療方面有一定的影響,李梃主張以補脾益腎為主,他在《醫(yī)學入門·消渴》中說,消渴病其本在腎,其標在肺,腎暖則氣上升而肺得潤澤,脾旺則津液自生,故強調補脾益腎的重要性。趙獻可力主三消腎虛學說,提倡治三消當以治腎為本。周慎齋治消渴強調以調養(yǎng)脾胃為要,并特別重視養(yǎng)脾陰,“專補脾陽之不足,用參苓白術散!

哮證:虞傳《醫(yī)學正傳》明確地對哮與喘作出了區(qū)別:“哮以聲響名,喘以氣息言;夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮,氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”,從癥狀特點方面說明兩者的不同,明確了哮與喘的鑒別要點。關于哮證的病因,戴思恭在《證治要訣·哮喘》中,明確地提出本病有“宿根”之說,這在哮證的病因學上是一個重要進步。

(四)豐富的內科雜病著述

明代有關內科雜病的著述十分豐富,成為這一時期內科雜病學術繁榮的重要特點之一。重要著述有:薛己《內科摘要》,是中國醫(yī)學史上最早以“內科”命名的醫(yī)學專著;孫一奎《赤水玄珠》、樓英《醫(yī)學綱目》,強調辨證論治理論的運用;虞傳《醫(yī)學正傳》,本丹溪之說而有所發(fā)揮;王綸《明醫(yī)雜著》提出“雜病用丹溪”的學術主張;龔廷賢《壽世保元》于中風預防有獨到見解;秦景明《癥因脈治》強調臨證詢視證候的宜要性等等,在內科雜病的診治上均各具特色。

而內科雜病的專著與專篇則有王肯堂《雜病證治準繩》與張景岳《景岳全書·雜證謨》等,此外,方有執(zhí)《痙書》為痙病論治專著,周履靖《金笥玄玄》為蟲證論治專著,鄭全望《瘴瘧指南》為瘧疾論治專著,龔居中《痰火點雪》、胡慎柔《慎柔五書》及汪綺石《理虛元鑒》均為虛勞論治專著等。

二、婦產科

明代醫(yī)學13科中,仍獨立設婦人科,出現了不少婦產科專著,使婦產科學有了顯著進步。王肯堂《女科證治準繩》影響較大,該書資料豐富,以薛已的《校注婦人良方》為藍本,系統(tǒng)總結了明代以前婦產科學所取得的成就,反映了當代婦產科學的發(fā)展水平。武之望《濟陰綱目》(1620)是以《女科證治準繩》為基礎改編而成的,疾病分類條理清晰,選方實用,流行較廣!度f氏女科》3卷(1549),是一本簡易的婦科著作,臨證注重觀察,方藥配伍精當,富有創(chuàng)新精神!毒霸廊珪D人規(guī)》2卷,立論、治法均有獨到之處。

明代婦產科學的進步還表現在,一些醫(yī)家思想解放,企圖擺脫封建思想束縛,要求給婦女患者進行客觀檢查。在一些婦產科論著中,記載了女性生殖器的構造!杜谱C治準繩》記述了女性外生殖器陰di及其功能;《廣嗣紀要》描述了陰道發(fā)育畸形,明代婦產科學在經、帶、胎、產方面都有顯著成就。

(一)有關月經生理病理的論述

1、李時珍論月經生理

明代關于月經的論述,以李時珍《本草綱目》最詳,對月經周期性規(guī)律的認識也更加明確,李時珍把兩月一次的稱并月,行經期只吐血衄血,或眼耳出血者稱逆行,一生不行而受胎者,稱暗經;月月行經而產子者是為盛胎,俗名垢胎。

2、萬全論體質病理與月經病

萬全注重觀察婦女的體質、性格特征與月經病的關系。他認為“肥白者多痰,瘦黑者多火”,性急躁者常兼氣郁氣逆,因而治療時應在祁血調經的同時分別加以化痰,降火及理氣。

(二)分娩臨床護理

1、選用接生人員

張介賓認為,在分娩中,接生人員對母嬰安全至關重要。《景岳全書·穩(wěn)婆》指出,“凡用穩(wěn)婆,必須擇老誠忠厚者”。

2、產房衛(wèi)生

《景岳全書·產要》要求產房內應人少安靜、室溫適宜,通風良好。尤為可貴的是,當時致病菌雖尚未被人門發(fā)現,薛己卻已提出了一些可能對產房空氣消毒有益的措施,如用黃芪、川芎、當歸等藥,置釜中水放,使藥氣散發(fā)滿室。其設備簡便,方法易行。

3、燒灼斷臍預防臍風

薛已(1487~1559)發(fā)明的燒灼斷臍預防臍風的方法,是明代產科引人注目的成就。它較宋代燒灼臍帶斷面的方法有明顯提高。其使用目的、方法步驟也更加明確。據清代《達生篇》引《薛氏醫(yī)案》稱:“兒生下時,欲斷臍帶,必以蘄艾為燃,香油浸濕。重燒臍帶至焦,方斷。其束帶需用軟帛厚棉裹束,日間視之,勿令尿濕。此預防臍風乃第一要緊事”。

(三)萬全論優(yōu)孕優(yōu)生

1、主張擇優(yōu)婚配

萬全認識到婚配與優(yōu)生的關系,著《廣嗣紀要》16卷。他在“擇偶篇”中討論選擇配偶條件時強調,婚前應考察配偶的身體發(fā)育和健康狀況。其中記有多種關于女性生殖器先天性生理缺陷,不宜婚配。

2、種子學說

《萬氏女科》提出“種子”論,提出“三虛四忌”作為不宜交媾受孕的注意事項,如環(huán)境惡劣、情感不暢、勞倦過度、醉后大飽等,F代醫(yī)學證明,酒后受孕可致胎兒發(fā)育遲緩,出生后智力低下;惡劣環(huán)境、不良的精神刺激均可引起受精卵發(fā)育障礙。

3、養(yǎng)胎戒規(guī)

歷代醫(yī)家都重視孕婦的攝生養(yǎng)性,認為對胎兒健康發(fā)育有重要作用!度f氏女科》對歷代養(yǎng)胎法進行了系統(tǒng)總結,歸納為六項戒規(guī)!皨D人受胎之后,所當戒者,一曰房事,一曰飲食,一曰七情,一曰起居,一曰禁忌,一曰醫(yī)藥!

三、兒科

明代兒科學漸趨成熟,在兒科理論和臨床實踐方面,都取得了較顯著的進展。兒科名家輩出,兒科著述豐富,人痘接種術發(fā)明和應用,以及對麻疹、驚風、疳積等疾病的防治積累了不少新的經驗。

明代的兒科著作相當豐富,僅存世的就有30多種,著名的有萬全《幼樹發(fā)揮》2卷(1549)和《育嬰秘訣》(16世紀中期);薛鎧與薛已父子合著《保嬰撮要》20卷(1556)、王肯堂《幼科證治準繩》9卷(1602)等。當時痘疹流行,研究專著甚多,約有20多種,如汪機《痘治理辨》3卷(1531)、萬全《痘疹心法》12卷(1568)和《片玉痘疹》13卷等。此外,其他醫(yī)書中也有較多的兒科內容,如張介賓《景岳全書·小兒則》等。

明代兒科學術是在繼承前人的基礎上,結合臨床證治不斷發(fā)展的。如薛己繼承了錢乙五臟虛實辨證,又吸收金元張潔古等醫(yī)家的論說,加以總結、歸納,使原有理論進一步完善提高。在兒科理論上,萬全根據錢乙“五臟所主”說,提出肝常有余、脾常不足;心常有余,肺常不足;腎常虛的觀點,對后世醫(yī)家探討小兒生理、病理特點具有一定的意義。在治療上,萬全推祟李杲學說,重視調理脾胃;保護胃氣;提出“五臟以胃氣為本,賴其滋養(yǎng)……如五臟有病,或補或泄,慎勿犯胃氣”;這都是在前代的基礎上加以發(fā)揮而成的。

小兒指紋診法是自唐發(fā)明后一直為兒科應用的獨特診法。至明代,《保嬰撮要》對這一診法作了進一步的研究,薛氏父子將小兒指紋概括為流球形、透關射指形、透關射甲形等13種,繪圖說明,并分別論述各種指紋的主證及其治療。多數醫(yī)家重視四診合參,對小兒則更強調形色望診。除了一般望診方法之外,在《全幼心鑒》、《古今醫(yī)統(tǒng)》、《嬰童類粹》、《片玉心書》等醫(yī)著中還載有顱囟望診法,通過望小兒顱囟的形狀來輔助診斷。

在小兒病治療上,萬全贊同錢乙提出小兒“臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱”的論點,認為小兒氣血未定,易寒易熱,腸胃軟脆,易饑易飽。主張“調理但取其平,補瀉無過其劑”、“當攻補兼用,不可偏補偏攻。”尤其推崇李杲學說,重視調理脾胃,保護胃氣。《保嬰撮要》非常重視乳母對嬰兒身體的影響,凡因乳母的體質、情緒、飲食、疾病等因素所引起的小兒病,必須同時治療乳母與嬰兒。薛氏還提出“藥從乳傳”的論點,認為藥物的有效成分通過乳汁可以對小兒起治療作用。某些小兒病通過調治乳母的方法治愈,今已為現代醫(yī)學所證明。

萬全在臨證中則非常重視小兒心理,常心身兼治。當時醫(yī)家已注意到社會、心理因素對小兒健康的影響,真是難能可貴。

兒科病治療方法上,除了藥物之外,還有外科手術、推拿等。明代太醫(yī)院設有按摩科,按摩術被應用于兒科疾病,并改稱“推拿”,出現了專門的小兒推拿專著,如陳氏《小兒按摩經》(收入《針灸大成》)、龔云林《小兒推拿秘旨》、周于蕃《小兒推拿秘訣》等,形成了小兒推拿獨特的理論體系。其中《小兒推拿秘訣》影響較大,書中將推拿多種多樣的手法歸納為按、摩、掐、揉、推、運、搓、搖八法,頗得后世推崇。

明代關于麻、痘、驚、疳等兒科疾病的證治水平較前人有所梴進步。“麻疹”作為病名最早出現于明代。龔信《古今醫(yī)鑒》首次記載“麻疹”一詞,并詳細敘述了麻疹癥狀、并發(fā)癥、治法與預后、并從證候上與痘癥作了鑒別。王肯堂曾補訂《古今醫(yī)鑒》,他對麻疹與其他發(fā)熱性疾病作了鑒別:“痘癥與麻疹,發(fā)熱之初,多似傷寒。惟麻疹則咳嗽,噴嚏,鼻流清涕,眼胞腫,眼淚汪汪,面浮,腮赤,或嘔惡,或泄利,或手掏眉目鼻面,此為異耳”,龔廷賢指出麻疹“黑陷及面目,胸腔稠密,咽喉攢纏者逆。發(fā)不出而喘者,即死”的不良預后(《萬病回春》卷7)。可見,明代醫(yī)家對麻疹的認識比前人更為深刻。其治療,經過歷代許多醫(yī)家的不斷探索,以解毒發(fā)表為麻疹的治療da法逐漸形成,使后世醫(yī)家臨證有所準繩。

至明代中葉,對痘疹(天花)的預防有了新的突破,這就是人痘接種術的發(fā)明,并開始在臨床使用取得成功,已如前所述。至于已發(fā)痘疹的治療,明代兒科家多有研究,僅專著就有魏直《痘疹全書博愛心鑒》、汪機《痘治理辨》、翁仲仁《痘疹金鏡錄》、《痘疹雜證論》、孫一奎《痘疹心印》、萬全《痘疹心法》、《片玉痘疹》、朱惠明《痘疹傳心錄》、吳勉學bhskgw.cn/yaoshi/《痘疹大全八種》、徐謙《仁端錄》等20多種,以及其他醫(yī)著也多涉痘疹證治,對天花的治療作了許多有益的探索。如萬全在研究痘瘡發(fā)病過程之后,提出痘瘡發(fā)病經歷生熱、見形、發(fā)起、成實、收靨、落痂6個階段,并分別給出治療方藥。治痘主張兼取錢乙涼解、陳文中溫補之長,“溫補涼瀉,各隨其宜”,并不偏執(zhí)一法,然以清熱解毒為常法,溫補扶正為變法,更符合臨床實踐。

對驚風的證治,《古今醫(yī)鑒》提出驚、風、痰、熱為“驚風四證”,《幼科證治準繩》。提出“八候”:搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視,為驚風的主癥!八淖C八候”提綱擎領,對于認識驚風很有意義。萬全分析了急、慢驚風的病因,認為各有三種,并觀察到癱瘓、失語等驚風的后遺癥。其治療,萬氏在《幼科發(fā)揮》中介紹了家傳秘法:驚風熱甚之時,宜瀉肝膽之火,吐瀉不止,欲發(fā)慢驚風,宜補脾平肝。王肯堂從慢驚風中又分出慢脾風一證,治以生胃回陽為法。

小兒疳證。宋《圣濟總錄》分24種,錢乙分五臟之疳論治。至明,楊繼洲《針灸大成》卷10簡述為“面黃肌肉瘦,齒焦發(fā)落”,如此執(zhí)簡馭繁,大大方便了臨床鑒別診斷,有較大實用價值。萬全認為“疳證雖有五臟之不同,其實皆脾胃之病也”。因而治療以健脾益腎、消積、殺蟲為da法。

四、外科

明代外科學在疾病認識、醫(yī)療技術改進及手術等方面,均有提高,出現了革新趨勢,繼元代之后,明代實行更為嚴格的醫(yī)戶制,這一制度雖不盡合理,但對技術要求較高的瘡瘍、骨傷、刀而箭治療技術的繼承和發(fā)展,卻有不少長處。

(一)外科著作數量增加:明代外科著作,約有50種,其中有20余種至今仍是學習研究的參考書。綜合反映了明代外科學的發(fā)展水平,這些著作中流傳最廣的是:《瘡瘍經驗全書》僅現存歷代刻本和抄本近20種;《外科準繩》亦名《瘍醫(yī)準繩》,作為叢書刊刻或單列刊刻近30種,《外科正宗》各種版本達50多種,流傳之廣,影響之深居歷代外科著作之冠。陳實功的《外科正宗》實際上是明代外科學發(fā)展水平的代表作。

(二)外科學派與學術思想:明代外科學繼承了宋元時代外科學的學術思想和經驗,思想比較活躍,富有求實精神,出現了不同的學術觀點,以及與之相關的治療原則和醫(yī)療技術。外科學中不同觀點和相互爭鳴,對推動它的發(fā)展具有積極意義。

楊清叟對、疽化膿性感染的陰陽虛實辨證,論述甚詳,保存有不少民間驗方。趙宜真繼承了他的理論、學術思想和經驗。主張外科學的發(fā)展必須有大方脈作基礎,從他處理化膿性感染的理論依據和指導思想看,比較保守,但強調外科學家必須掌握醫(yī)學基礎理論則應予肯定。

汪機的《外科理例》,多集前人之說而成。他強調外科學家必須重視掌握內科理論知識,并用以指導外科疾病論治的觀點是正確的,與趙宜真的學術思想一致。江機則指出人體各個部位化膿性感染若已化膿,必須早期正確診斷,早期切開引流,不能一味等待自潰,汪機這一主張是很科學的。

申斗垣的外科學術思想比較激進,他崇拜華倫,深為其剖腹,刮骨等手術未能傳世而惋惜。他對各種外科疾病,多能根據不同情況,在辨證基礎上,給予手術或非手術的適時治療。申氏提出的治療原則和措施,至今仍有參考價值,如對筋瘤,主張“以利刀去之”;對血瘤,強調“以利刀割去,銀烙匙燒紅,一烙血止”,使不再生。這些由細致觀察和經驗總結形成的正確結論,對外科治療學的發(fā)展極有價值。

王肯堂晚年撰成《外科證治準繩》,是集先代外科名醫(yī)方論融合而成的代表作。王氏治外科學富有求實精神,重視臨床效驗,善于總結經驗以提高理論認識。如關于診斷瘤腫性質與確定治療原則的關系,他強調:“按之推移得多者,可用取法去之,如推之不動,不可取也,去法以藥先腐,再剪割,必除瘤根。小瘤術后即愈,大瘤去后半年,其肌肉寐痹可復”。王氏對手術持慎重而積極的態(tài)度,主張擴大外科手術治療領域。他是明代,也是外科學史上記述外科手術最多最詳的外科學家,他對不少外科疾病的分析和認識,把中國外科學的學術水平大大提高了一步。

陳實功一生致力于外科學,強調作一位好的外科醫(yī)生,必須勤讀古代名醫(yī)著作及文化哲學論著,以提高科學文化素質和外科學術水平。陳氏集40年外科臨床理論研究和經驗總結,撰《外科正宗》一書,即是這一學術思想的集中體現。陳氏重視理論聯系實際,在醫(yī)療實踐中,既重內治,也重外治,既強調宜手術者的早期手術,又反對給不適于手術治療的濫施針刀。在這一思想指導下,提高了對若干外科疾病的認識水平,創(chuàng)造性地提出許多具有科學價值的醫(yī)療技術和外科手術。他首先強調外科治療中必須配合飲食營養(yǎng),認為“飲食何須忌口”,批判了無原則的飲食禁忌,是一種科學主張。陳氏改進了截趾(指)術、氣管縫合術、死骨剔除術、咽部異物剔除術、下頜關節(jié)整復術,設計出巧妙的鼻息肉摘除手術器械和手術方法。陳實功反對內科醫(yī)生輕視外科的錯誤觀點,嚴厲批評外科醫(yī)生輕診斷、亂投藥和濫施針刀的不良傾向。在外科領域內,他是一位敢于創(chuàng)造,不墨守成規(guī)的學者,是一位言教身教并重的外科學家。

(三)外科疾病認識水平的提高:明代對外科疾病認識水平有明顯提高,對一些疾病的病因、癥狀描述、診斷與鑒別診斷,以至提出針對病因的預防方法等方面,都做出了突出貢獻。

明代對化膿性感染并發(fā)膿毒血癥,有了較清楚的認識。外科著作多于“疔瘡走黃”或“癰腫內陷”項下論述此證,陳實功強調對該病預防,“貴在乎早”。特別是位于頭面部者,“其形雖小,其惡甚大”。并指出,不可艾灸退毒內攻,反會倒陷定黃。薛己記載了鼻面三角危險區(qū)化膿性感染引起的膿毒血癥,因患者未接受早期治療而死亡的病例。

王肯堂在論述紫泡疔時,首先描述了炭疽癥。他指出,“若因開割瘴死牛、馬、豬、羊之毒,或食其肉,致發(fā)疔毒,或在手足,或在頭面,或在胸腹,或在脅肋,或在背脊,或在陰胯;蚱鹱吓,或起堆核腫痛,創(chuàng)人發(fā)熱煩悶。頭痛身疼,骨節(jié)煩疼”。上述記載,正確的敘述了炭疽發(fā)病患者與羊毛市場、剝割疫畜的密切接觸關系,并對該病癥狀與臨床特點作出了比較確切的描述。

明代王肯堂,首次記述了男性乳腺癌!叭f歷癸卯(1603)二月,侍御趙藎庵……袒其胸,左乳側瘡口,大如碗,惡肉紫黑黯,鱗峋嵌深,宛如巖穴之狀,臭不可近。于問何以得此,曰:館試屢下意不能無郁,夏月好以手捋乳頭,遂時時有汁出,或曰是真液也不可泄,因覆之以膏藥,汁止而乳旁有核。既南來校閱勞神,乳核輒腫痛,……八月初,以滯下發(fā)噦死,夫男子思乳癌者少矣,其起又甚微渺,而三為醫(yī)所誤,不可不書之以為后鑒!

(四)外科診療技術與急救:明代外科診療技術與急救技術均有較大進步,舉例分述于下。

吸膿術:明代在處理膿腫切開引流方面,廣泛使用了吸膿術。所用器具不盡相同,其原理卻是一致的。趙宜真說:“用苦竹筒三、五、七個,長一寸,一頭留節(jié),削去其青令如紙薄,用撥毒藥煮十余沸,乘竹筒熱,以手便按上,緊吸于瘡口上,膿血水滿自然脫落,不然用手指脫更換別個竹筒,如此三、五次,毒盡消之”。用藥煮十余沸,固在增加其秉性使真空性能更佳,但也不能否認其消毒和預防并發(fā)感染的作用。

切齊引流術:化膿性感染的治療,圍繞著膿已成是否應盡早切開引流,長期存在著尖銳分歧。反對者主張以內服藥與外用藥促其自潰,以達治愈目的,主張切開者認為等待自潰會延誤治愈,但多數外科學家有力地闡發(fā)了后一種主張。汪機是積極主張切開引流的,陳文治則主張分別深淺部位不同處治。王肯堂認為切開引流對已成膿者十分重要。龔居中強調要根據不同部位,決定切口深淺:背、晌、腹部的癰疽要淺,“恐傷內膜”;臀、臀、胯等厚肉處所生癰疽,切開要深,“以泄內毒”。至于引流之纴,使用藥物等,外科學家也各有不同要求,

(五)、外科手術、麻醉術及止血術

1、外科手術

明代在若干較小手術的技巧方面,有較大改進和新的創(chuàng)造。

自刎急救與氣管、食管縫合術:對此術王肯堂與陳實功都有出色貢獻,陳氏指出:“自刎者乃迅速之變,須救在早、遲則額冷氣絕!庇媒z線縫合刀口,摻上花散,多摻為要,急以綿紙四、五層蓋刀口”。并要求高枕使刀口不開!按颊邭鈴目诒峭ǔ觥!巴庠儆媒仐l圍裹三轉,針線縫之!辈∪巳缬便秘,只能灌腸,不可用瀉利藥,王肯堂進一步強調,氣管等應分層縫合,使這一手術達到新的水平。他說:“凡割喉者……,以絲線先縫內喉管,卻縫外頸皮,用封口藥涂敷外,以散血膏敷貼換藥”,王氏且提出鑒別喉管是否全斷的方法,認為全斷者則不可治。陳實功認為,氣管、食管全斷者仍可治,但治愈率較低。

鼻息肉摘除術:對鼻息肉之病因、癥狀、摘除手術器械設計及手術方法步驟等,技術之精巧,效果之良好,當推陳實功。陳氏指出,鼻息肉結如石榴子,漸大下垂塞孔竅,使氣不得通,藥物不效時宜手術摘除。方法是:先用麻藥吹鼻兩次,次用細銅著二根,著頭鉆一小孔,用絲線穿孔內,二等相距五分許,以二著頭直入鼻根底部,將著線束鼻痔根部紋緊向下一拔,其痔自然脫落,置水中觀其大小,預用胎發(fā)灰同象牙末等分吹鼻內,其血自止,戒口不發(fā)。

王肯堂《外科證治準繩》中還載有許多外傷手術治療方法,如耳落再植術!胺捕车蚵洌蛏厦撓抡,……看脫落所向,用鵝翎橫災定,卻用竹夾子橫縛定,縛時要兩耳相對,輕縛住”。還說:“缺耳,先用麻藥涂之,卻用剪刀剪去外些皮,即以絹線縫合,缺耳作二截縫合”。王氏的記錄,大體上反映了以外科手術治療損傷的先進水平,肛門閉鎖之手術治療已如前述。

2、麻醉術:麻醉一般與外科手術是同步發(fā)展的,明代局部麻醉術的顯著進步,就是一個突出表現。王肯堂唇裂修補術,陳實功鼻息肉摘除術等,都是在局部麻醉下進行的。

3、止血與清潔消毒:外傷止血,明代前已有燒烙止血的廣泛應用,明代在燒烙器具上有所改進。陳實功強調綜合止血術,他說:“血飛不住,治宜如圣金刀散摻傷處,紙盞,絹扎,血即止”。紙蓋是壓迫止血,絹扎是結扎止血,明代部已較普遍的應用。外科手術的順利進行,除有效的麻醉及止血術配合外,防止并發(fā)感染十分重要。王肯堂對此似亦注意到,他說:“洗瘡藥須用文武火煎十數沸;洗瘡時勿以手觸嫩肉,亦不可氣吹之,應避風”。這些是為預防并發(fā)感染采取的措施。

五、皮膚病學

明代是皮膚病學理論和臨床實踐取得突出成就的時期。薛已《外科樞要》、汪機《外科理例》、申斗垣《外科啟玄》、陳實功《外科正宗》等著作記述了多種皮膚病,有關麻風梅毒專著的問世,使皮膚病學水平有顯著提高。

(一)梅毒 梅毒作為一種性病,于1493年傳入歐洲,幾年內得的廣泛傳播,被人們視為一種瘟疫,有“大天花”之稱。葡萄牙商人東來,將該病帶到亞洲。1497年首航印度,次年印度即發(fā)現梅毒;1502年第二次東航到我國廣州,1505年我國發(fā)現本病)胡傳揆:中國科技史料,1980年第二輯104-109)。從廣州開始,由南注北,傳播日盛,引起醫(yī)家普遍關注,俞弁《續(xù)醫(yī)說》(1545)指出:“弘治末年,民間患惡瘡自廣東人始,吳人不識,呼為廣瘡,又以其形似,謂之楊梅瘡”(俞弁:《續(xù)醫(yī)說》卷10“萆”)。李時珍指出:“楊梅瘡古方不載,亦無病者,近時起于嶺表,傳及四方,……男女yin猥,濕熱之邪積既深,發(fā)為毒瘡,遂致互相傳染,自南而北,遍及海宇”。明代醫(yī)著中梅毒稱謂甚多,如廣瘡、楊梅瘡、棉花瘡、霉瘡等。明代許多著作都論及梅毒!俄n氏醫(yī)通》載,“別著《楊梅瘡論治方》一卷”,該書已佚。薛己《外科心法》(1525)載有下疳及淋病病例,描寫了梅毒骨關節(jié)夜晚痛、晚期樹膠腫、上腭穿孔等病狀。提及以輕粉(汞劑)蒸治或擦治,并內服萆湯。汪機《外科理例》(1531)報告有梅毒眼癥狀及治療中汞中毒案例。陳實功《外科正宗》論述下疳、樹膠腫等涉及各期梅毒病變較為細致,對晚期器官損壞狀況描述尤詳。陳司成《霉瘡秘錄》是我國現存第一部梅毒學專著。陳氏總結梅毒在我國流行100余年的防治經驗,系統(tǒng)地闡述了有關本病的理論、傳染途徑、各期梅毒及胎傳梅毒的癥狀體征、治療原則等。他反對內服輕粉,以防藥病和變。恢匾曨A防,在世界梅毒治療史上首創(chuàng)減毒砷劑療法,寫下防治梅毒光輝的一頁。

(二)麻風 麻風一詞,首見于宋代王懷隱《太平圣惠方》,但未作解釋。沈之問《解圍元藪》始作出系統(tǒng)闡述。沈氏此書與薛己《疬瘍機要》及清代肖曉亭《瘋門全書》,合稱祖國醫(yī)學麻風三大專著!督鈬挕房隙轱L為傳染病,指出家庭內傳染的重要性,首先主張給接觸幼童“預常服藥”。倡對本病施治行六經辨證,總結了大楓子治療本病的新經驗,否定前人服本藥定致瞽目之說。薛己提出麻風與類似麻風病的鑒別要點,倡八綱辨證,注重先補后攻。蕭曉亭強調隔離,治主活血,認為治療必須徹底。沈、薛、蕭三氏各彰其說,治療經驗豐富且各具特色,將麻風病的理論和實踐提高到了一個新水平。

外治法:明代在外治法方面取得了突出成就,首先體現在肛腸疾患的外治方面,如趙宜真在《仙傳外科方》中已記載了脫管法與枯痔法。陳實功在《外科正宗》一書中將有關療痔的外治方面作了系統(tǒng)總結,提出了喚痔、護痔、洗痔、熏痔、脫管、結扎、掛線等一整套行之有效的外治方法,陳氏在治療瘡瘍病時,配合手術切開明確將外治法作為一項治療常規(guī)。此外,在方法和工具上亦做了一定程度的改進。如設計一種中間帶有小孔,孔內裝有活動木塞的罐子,其原理和現代吸引術已很接近。另外,陳氏還發(fā)明了止血帶以止血,用多頭帶以縛瘡。同時還記載了大量的外用藥劑型。

六、骨傷科

骨傷科亦屬外科,但中醫(yī)學中多獨立為一科而有自身的完善和發(fā)展、明代尤見進步。

(一)傷科學派的主要特點

1、薛己學派

薛己學派主要有汪機、陳文治等。他們的學術主張主要表現為:強調整體現念,重脈理,重視元氣的作用。認為治氣應以補氣為主,治血要通過補氣養(yǎng)血實現活血化瘀,強調脾胃肝腎在治療骨傷中的作用,主張健脾培元,固腎治傷;重視內治,反對單純依賴手法和外治;在藥物使用上主張平補,反對寒涼。從學術淵源看,薛氏這些主張與金元時期的脾胃學說有密切聯系。

楊清叟用營衛(wèi)返榮湯,治損傷拆跌;強調“順氣勻血”。到了薛已,更以四物湯補中益氣湯為主,對后世有較大影響。

2、少林寺學派

少林寺學派依據經絡氣血傳輸理論,提出血頭行走穴道說。他們認為人身氣血運行有一個頭,即血頭,一晝夜十二個時辰,分別經過十二個穴道。這一說法最早見于《跌損妙方》,為此還專門編有“血頭行走穴道歌”。

血頭行走穴道說是經絡學說和子午流注在傷科的具體運用。少林寺學振依據血頭行走穴道的時辰,采用跌打點穴治傷法,是他們的一種重要手法。在治療時,還配以藥物,救急方劑有七厘散、飛龍奪命丹、地鱉紫金丹,十三味總方是論穴治傷的主方。這些方藥,至今是臨床較常應用的驗方。

(二)骨折、關節(jié)脫位治療的進步,明代在骨折和關節(jié)脫位的診斷治療上,都有較大的進展。

在診斷方法上,《普濟方》提出的下肢骨折復位效果診斷法,采用腳跟對齊,腳頭抵正,以檢測股骨或脛骨復位后的效果。

在治療方面,對骨折及關節(jié)脫位的手法有不少進展。異遠真人運用端提法使頸椎脫位骨折復位,方法是讓病人取坐位,醫(yī)者用雙手將病者頭顱端定提起。

《普濟方》對多種骨折及脫位治療都有詳盡描繪,解剖部位準確,手法可靠,為骨傷學做出突出貢獻。如關于肋骨科拆的復位,“令患人正坐,用手按捏骨正,依法用藥扎縛,凡病人手面于仰看可為妙”。關于尺撓骨骨拆復位,用屈伸端捏法,“令患人正坐,用于拿患人胳膊伸舒,端捏平正”。股骨骨折應和髖關節(jié)脫位相鑒別,“腿脛傷折法,令病人仰臥倒,比根齊恐胯骨出血”,即用兩足跟對比的方法,看傷肢短縮多少,以確定有無關節(jié)脫位等等。

七、針灸學與推拿學

明代針灸學在宋金元針灸理論有較大發(fā)展的基礎上,進入一個新階段,特別在針刺方面,在單式針法基礎上,形成20余種復式手法;灸療方面,由艾炷灸發(fā)展為使用艾卷的溫熱灸法。這一時期還出現了一些集大成的針灸著作。書中內容多數是摘錄前人針灸學論述而成,且多歌賦形式表述者。

(一)針灸學說與理論的發(fā)展

汪機重視經絡腧穴在瘡瘍診斷中的作用,提出五臟六腑之癰均有相應募穴隱痛征象,可作為診斷依據之一;強調對癥狀的分析和治療選取腧穴郁應結合經絡循行。汪氏還注意到瘢痕組織對經氣傳導的影響。

高武研究了按時選穴學說,主張廢棄當時流行的“按時用穴”法,倡用“定時用穴”法。前者不問何病,皆于某日某時,針灸同一開穴,這種取穴法,療效不高,且易誤人。定時用穴法強調先知病,后定經穴,再據該經穴開穴時辰針灸,治病很有針對性。

楊繼洲研究了井穴的臨床運用,在《針灸大成》中繪有“十二經井穴圖”,列有井穴主治各種病證。他還進一步闡發(fā)了八脈八穴理論,增加了楊氏治癥36項,使之成為系統(tǒng)學說。

李時珍的《奇經八脈考》,發(fā)揮了奇經八脈理論,指出奇經也是經脈,較為詳細地闡明了奇經八脈的循行路線,所主癥狀等,豐富了經絡學說的內容,引起后世醫(yī)家對奇經的重視。

(二)針刺手法和灸法的發(fā)展

重視針刺手法是明代針灸學的特點之一。徐風詮釋了竇默的手指補瀉十四法,增加了使氣至病所的“調氣法”,用捻轉、按壓、插針等手法控制針感傳導的“龍虎升騰”和“納氣法”:記述了當時臨床應用的燒山火、透天涼、陽中隱陰、陰中隱陽、子午搗日、進氣法、留氣法、抽添法、龍虎交戰(zhàn)法、青龍擺尾、白虎搖頭、蒼探穴、赤風迎源等法,使復式手法達15種。楊繼洲在《針灸大成》中,廣泛吸收了以前的手法,闡述了楊氏家傳的特有手法,如十二字法、下手八法、二十四法等,包括數十種單式和復式手法。楊氏發(fā)展了透穴針法,如以風池透風府治偏正頭風、合谷透勞宮治口眼斜等。針刺手法的改進和豐富,對提高針刺療效,擴大針灸應用范圍,都很有意義。

明代灸法也有明顯的發(fā)展。汪機、薛已等善用砭灸法、隔蒜灸法以治療外科疾;李善用“煉臍”法養(yǎng)生防病,法用麝香、丁香、青鹽夜明砂等20味藥末填臍中,上蓋槐皮,置艾絨施灸五、六十壯,使遍身汗出。如無汗,三、五日后再灸120壯,這是對唐代孫思邈保健灸的進一步發(fā)展。張介賓重溫補亦重灸法,以為灸有散寒邪、除陰毒、開郁破滯、助氣回陽之功。明代出現的艾卷灸首見于朱權的《壽域神方》,最早艾卷并不摻藥。后來《本草綱目》,藥用沉香、木香、乳香茵陳等與艾絨同搓為艾條,以治風寒濕痹、寒性腹痛、痛經等;擴大了灸法的使用范圍。

(三)針灸著作和醫(yī)家

明代出現了較多的匯編性針灸著作,主要有徐風《針灸大全》、商武《針灸聚英》、楊繼洲《針灸大成》、朱《普濟方·針灸》、吳昆《針方六集》、張介賓《類經圖翼》等。此外尚有《瓊瑤神書》(一名《針灸神書大成》)、《秘傳常山敬齋楊先生針灸全書》等。內容豐富的匯編性針灸專著的傳播,對推廣針灸學術起著重要作用。

除上述匯編性著作外,較著名針灸著作還有陳會這一時期出版了大幅明堂圖,如鎮(zhèn)江府刻印的《銅人明堂圖》、丘浚雕版的《明堂經絡圖》2幅,上二者現已佚;趙文炳雕版的《銅人明堂圖》2幅。

(四)針灸銅人、按摩術等

明代太醫(yī)院仍用銅人考試針灸醫(yī)生,因此明朝政府和民間醫(yī)家均重視鑄造針灸銅人。明政府在洪武和正統(tǒng)間曾分別指定專人鑄造鋼人。高武鑒于以往僅有男子銅像一種,不符實際需要,因鑄男、女及童子銅像各一座,以方便取穴。此外,明代醫(yī)家開始重視推拿(即按摩)術,出現了不少有關推拿的專著,推拿不用針,不服藥,較適用于小兒,故推拿著作多著重于小兒。

(五)推家學的突出進展與成就

明代,推拿學有突出的進展和成就,首先表現在按摩科在太醫(yī)署醫(yī)學分科中又重新得到地位,是當時醫(yī)學十三科之一,從而為該學科之發(fā)展創(chuàng)造了條件。

其次是推拿術廣泛為醫(yī)家、養(yǎng)生家所接受,因此而得到推廣。如洪武12年(1379)朱權的《活人心法》中即收有仙術修養(yǎng)術、八段錦導引法、導引圖等,并結合中醫(yī)腎氣、命門火、臟腑等學說,增加了摩腎、按夾脊、叩涌、按腹等手法。其中之八段錦法,因其發(fā)展了坐功,簡化了導引術,并能與中醫(yī)經絡學說緊密結合,因而為后世養(yǎng)生家多種著作收錄。如《尊生八箋》、《古今養(yǎng)生錄》等,流傳更廣!缎驴甜B(yǎng)生導引法》,則是對前代養(yǎng)生導引法之總結。除分述中風、風痹、心腹痛、霍亂、腰痛、腳氣、淋、痔等二十余門證候之導引法,并載蝦蟆行氣法、龜鱉行氣法、彭祖谷仙臥引法、右寧先生導引行氣法、王子喬八種導引法、五禽戲法等。此外,如《古今醫(yī)統(tǒng)》、《醫(yī)學入門》、《醫(yī)學正傳》,甚至《本草綱目》等書中亦都收有導引、按摩方法。

再次是明代按摩家在廣泛總結兒科臨床應用按摩法的基礎上,撰寫了大量有關兒科按摩著作,如《陳氏小兒按摩經》(為楊繼洲收入《針灸大成》中)、《小兒推拿秘旨》、《小兒推拿仙術秘訣》等!蛾愂闲喊茨洝(1601)用歌訣形式,介紹了小兒常見病證的按摩推拿的理論和方法。特別對掐法、推手指三關(風關、氣關、命關)法及其適應癥有詳述!缎和颇妹刂肌(1604)認為推拿對小兒保健醫(yī)療有獨特良效,“一有疾病,即可醫(yī)治,手到病除,效驗立見,洵保赤之良法也!睍杏酶柙E表述穴位與推拿治法,方簡易記,特別對十二種推拿手法的名稱、功效、操作和適應癥闡述尤為明晰。亦介紹有小兒急救、護理等推拿法,《小兒推拿秘訣》(1605)記載了陽掌(掌面)訣法和陰掌(掌背)訣法,并簡述“身中十二拿法”的穴位與功效,甚便于習學。而書中常用蔥湯推,用艾絨敷臍或用蔥搗捏成講敷穴治療亦為其特點。這些小兒推拿著作的廣泛流傳,進一步促進了推拿療法在兒科中應用,成為明代推拿術進展的一大特色。

八、眼科、耳鼻喉科

明代是眼科學發(fā)展的高峰時期,王肯堂《雜病證治準繩·七竅門》,在總結前代理論的基礎上,對內服結構如神膏(玻璃體)、神水(房水)、神光(視功能)形質和功能均有論述,改進了前代在內眼結構上認識的不足,是反映明代眼科學發(fā)展水平的代表作之一。傅允科在此基礎上博采精輯撰成的《審視瑤函》,成為明清以來最流行的眼科專著。其醫(yī)論部分切中時弊,對眼科理論和證治問題也有重要闡發(fā)。如“五輪不可忽論”論述了輪臟關系,認為輪為標,臟為本,眼部癥狀是五臟失于調和引起的。“用藥生熱各異論”等從藥性特點出發(fā),論及眼病辨證論治方法和用藥心得,促進了后世眼科的發(fā)展。

《雜病證治準繩·七竅門》列眼病180余證,較《眼科龍木論》的72證和《銀海精微》的80證增加一倍以上,對角膜病、眼底病相眼外傷等作了進一步論述。如對“凝脂翳”(角膜潰瘍)的敘述中,先交代病情的急迫和對視力的危害,“此證為病最急,起非一端,盲瞽者十有七、八”。在辨病上強調“da法不問星障,但見起時肥浮脆嫩,能大而色黃,善變而速長者,即是”。又如所首載之“視赤如白”證,指出“或觀太陽若冰輪,或睹燈光反粉色,或視粉墻如紅如碧,或看黃紙似綠似藍等類”,出色的描述了色覺異常(色盲),英國道爾頓報導該證晚了約200年。

《雜病證治準繩·類方》收載眼科專方390首,明顯超過前人,且多注明出處。《審視瑤函》共收396方,除取自前代者外,部分為傅氏自訂。如驅風散飲子,墜血明目飲,正容湯等,迄今仍為眼科臨床名方。關于眼科醫(yī)療器械,傅氏首載針烙鉤割刀樣圖、金針圖,詳細介紹了金針制作方法。對針灸、針撥內障、割胬肉攀睛等手術,對秘制爐甘石法、取汞粉法、制硇砂法、眼科取靈砥法等,都較以前著作,有更詳細的介紹。所述金針撥障手術方法、步驟等也多有改進與提高。

耳鼻喉科學的成就:明代耳鼻喉科開始突破五臟與五官機械對應的概念,從臨床實際出發(fā),把耳鼻喉科疾病和多個臟器功能失調聯系起來。關于耳鼻喉科疾病,也多有記載。又沈之問《解圍元藪》的喉麻風,薛已《外科發(fā)揮》的鼻與咽喉梅毒,竇夢麟《瘡瘍經驗全書》的耳菌、耳痔;龔居中《紅爐點雪》的喉結核均系首次記述。有關耳鼻喉科疾病的治療,也有所發(fā)展。王肯堂《瘍醫(yī)證治準繩》載有耳廓外傷撕裂之再植、斷層的分層縫合手術。

九、口腔科

薛己的《口齒類要》是現存第一部以口齒疾患為內容的著作,全書涉及口齒咽喉、耳及皮膚病共12類,屬于口齒的有繭唇、口瘡、齒痛及舌證,每證之所論均先述生理、經絡聯屬,次及病機,后附治驗。薛氏繼承前人經驗,并述個人見解,重脾胃不足對口齒疾患的影響,治療多用補中益氣湯、歸脾湯六味丸和八味丸等,并附醫(yī)案。在治證中方法靈活,有常有變,迄今仍是口齒病治療與研究的重要參考書。

在口齒衛(wèi)生保健方面,李時珍《本草綱目》提出口齒保健的食忌,認為多食甜食可致齲!敖袢苏魲椂嘤眉Z、蜜拌過,久食最損脾助濕熱也;啖棗多令人齒黃生慝”。飴糖條下說:“牙慝病人切宜忌之”。山楂條下又說:“齒齲人尤不宜也”。

在口齒病認識上,陳實功《外科正宗》載有“痰包”證,類似舌下囊腫。并認識到該病是反復發(fā)作的。

明代在口齒疾患的認識和治療上,具有如下特點:

重視局部辨證:如《外科正宗》辨口瘡有:“虛火者,色淡而白斑細點,甚者陷露龜紋,……實火者,色紅而滿口爛斑,甚者腮舌俱腫”。李時珍辨唇癥狀有:“唇赤或腫則障熱,唇青或噤則寒,唇干或裂則燥,唇動或渦則風,唇白無色則虛,唇瀋濕爛則濕熱”。

治療方藥的豐富:對口齒疾患治療藥物的搜集和整理,李時珍有突出貢獻。《本草綱目》中載有治療口齒病的藥物達500余種,并在各藥附方中附有相關方劑400余首。論述涉及的病種有:齲病、牙體非齲性疾病、牙髓病、根尖周病、牙齦病、牙周病、口腔粘膜病、頜骨骨髓炎、唾液腺灸等。李氏對所搜集的方藥多經親驗,并在后面注明神、良、妙、瘥等。如五倍子條有“牙縫出血止者,五倍子燒存性,研末,傅”。該方引自《衛(wèi)生易簡方》李氏驗證后指出,“傅之立止”。

外治法的進步:明代口齒疾患的外治法有較大成就!夺t(yī)方類聚》載《經驗秘方》貼臍散以治口瘡;《衛(wèi)生易簡方》治白口瘡,以巴豆、黃丹貼眉間!断蓚魍饪泼胤健酚盟幬镎{敷頸上止舌衄!侗静菥V目》有封齦法,“齒疼出血,每夜鹽末封齦上”,李氏評以極驗。這些均屬外治法的范圍。

關于唇部創(chuàng)傷的處理,《外科證治準繩》根據創(chuàng)傷部位提出不同方法。傷上唇者,用絹片從腦后續(xù)向前,再縛合縫定;傷下唇者,用絹片從下額兜縛。這種方法,可保證創(chuàng)緣的基本吻合。縫合后,又起著限制口唇運動,避免傷口過度牽拉的情況發(fā)生。唇裂修補術達到較高水平,明代出現了不少以精于修補唇裂而聞名的醫(yī)生!锻饪谱C治準繩》還載有腮頰額部損傷、腮腺損傷、牙齒牙齦外傷等方面的手術方法。

十、法醫(yī)學

(一)法醫(yī)檢驗

明代規(guī)定,京城的檢驗由五城兵馬司負責初檢,京縣知縣負責復檢。外地初檢委給州縣正官,復檢由推官負責。

檢驗程序:未檢之先,對尸親、證佐、兇犯人等進行詳細審問,令其實招,以何物傷何致命之處,立為一案。隨即去停尸所,督令仵作如法檢報,認定其致命之處。細驗傷處的圓長斜正,青赤分寸,果否系某物所傷,合同一干人眾質對明白,各情輸服,然后成招。其中或有尸久發(fā)變青赤團色,須辨析清楚,不能聽憑仵作混報毆傷!洞竺髀衫穼z驗失職作了明確規(guī)定。明代關于免檢的規(guī)定,比宋代更為具體,“據殺傷而死者,親屬雖告,不聽免檢!

檢尸文件:沿用元代的檢尸法式。

保辜:明代在唐律有關規(guī)定基礎上,對保辜增加bhskgw.cn/zhuyuan/了保辜余限,在余限期內,傷者死亡,亦依殺人論。

明代檢驗制度建立起從告辜到告檢的程序,是其一項成就。是由呂坤(提刑按察司按察使)首先在山西等處建立的,主要由兩個格式構成,即人命告辜式和人命告檢式。

兩個格式的用法是:

? 被毆之日,解衣由內親見證損傷性質,按人命告辜式格式寫出告辜狀,抬被毆人投遞到官。

! 檢官親自檢驗,登記傷痕,限以保辜日期,則令兇犯尋醫(yī)調治,案候在官。

: 身死之日,照人命告檢式寫出告檢狀。

’ 檢官依照告辜狀原供傷痕,依法檢驗,若被毆后未告事,除當時打死及在三日之內者準予檢究外,其余死后告人命者,俱以假傷騙詐及自毆誣人論,不準。

(二)法醫(yī)學書籍

明代法醫(yī)學書籍,除重刊元刊本《洗冤集錄》和《無冤錄》外,還刊行了一些改編本和節(jié)要本!断丛┙蒌洝2卷,不著撰人姓氏,附刊于《御制新頌大明律例注釋招擬折獄指南》卷10~15的頂欄。該書內容以《洗冤集錄》為主,揉合《無冤錄》內容而成,《洗冤法錄》不分卷,附刊于題為熊鳴岐輯《鼎鐫欽頌辨疑律例昭代王章》一書第5卷正欄,內容以《洗冤集錄》為主。輔以《無冤錄》,《洗冤錄》節(jié)要本不分卷,《洗冤集覽》2卷,王圻編。亦為《洗冤集錄》的改編本。

(三)確定死亡的新方法

我國早有以呼吸停止及脈搏停止確定死亡的方法。明代為防止囚犯脫逃,提出了確定死亡的新方法,由于“重犯買通獄卒、醫(yī)生,詐稱病故。掌印官相驗不親,委官亦惡兇穢,呈報真死,及尸出而脫逃”,為了確定是否真死,呂坤提出:“停息、定脈尤可憑,凡驗囚尸,須要仵作仍須通鼻無嚏、勒指不紅、兩目下陷、通身如冰者,方準搭結報死”,其中通鼻無嚏、勒指不紅、遍身如冰(尸冷顯著),用這三項確定是否已真的死亡,較前就可靠得多。這一發(fā)現,成為明代法醫(yī)學的重要成就之一。

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