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傷寒雜病:[轉(zhuǎn)帖]關(guān)于陰陽毒病的思考

作者:張?jiān)倭?關(guān)鍵詞:陰陽毒病 《金匱要略》 疫癘 意義

摘要:陰陽毒病名出自《金匱要略》,歷代文獻(xiàn),如《脈經(jīng)》、《小品方》、《諸病源候論》、《三因方》及明清醫(yī)家對此病均有較詳細(xì)的記載。通過對陰陽毒病的探討,帶來幾點(diǎn)提示:仲景時代對疫病已有證治經(jīng)驗(yàn);陰陽毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一;專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視。
   
   
    陰陽毒病名出自《金匱要略》(以下簡稱《金匱》),陰陽毒究竟是一種怎樣的疾?陰陽毒在現(xiàn)今的臨床疾患中與何者相當(dāng)?由于《金匱》文字?jǐn)⑹鲞^簡,留下疑問不少。后世醫(yī)家從不同的角度進(jìn)行補(bǔ)充,現(xiàn)代臨床醫(yī)家也有許多不同的看法,可謂眾說紛紜,莫衷一是。《金匱》中類似的病證很多,如同篇的百合病、惑病等也是比較典型的例子,面對這樣的情況,我們應(yīng)該如何取舍?何者更加接近于實(shí)際?常常使人困惑。由于年代相隔久遠(yuǎn),對于《金匱》原文所述的病證,并非所有的內(nèi)容我們都能明確它的指向,受限于文字記載的簡略,或沿革過程中文字的脫漏,或限于當(dāng)時的認(rèn)識水平,再加上后人本身又受各自不同的經(jīng)驗(yàn)和知識的限制,所以對古籍中所描述的某些病證的具體情況,要達(dá)成共識也很困難!因此,我們除了從細(xì)節(jié)上進(jìn)行推敲外,有時不妨拓展一下視野,或者換一個角度,沿著歷史發(fā)展的脈絡(luò),從有益于臨證治療的角度作些思索,即從中醫(yī)是如何認(rèn)識疾病和把握疾病治療的大處著眼,來思考某些病證的臨床證治規(guī)律,這樣也許和著眼于某些細(xì)節(jié)上的研究比較,別有一種味道。本文舉陰陽毒病為例,展開以下討論。
   
    根據(jù)歷代文獻(xiàn)記載的脈絡(luò)來把握陰陽毒病
   
    《金匱》對陰陽毒病的描寫是:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯雄黃蜀椒主之!
   
    溫習(xí)原文,陰陽毒有幾點(diǎn)是明確的,即咽痛為二者所共有,五日可治,七日不可治,也是二者相同處。陽毒面有赤斑,唾膿血,陰毒面目青,身痛。從原文中得到的印象是,陰毒、陽毒均為感受邪毒而發(fā)病,以發(fā)斑、咽痛為主證,且證情險惡,必須及早治療。僅僅憑借這些描述,幾乎很難判斷陰陽毒是什么病證,故我們不妨抓住相關(guān)文獻(xiàn)的記載,順流而下,來找找線索。
   
    《脈經(jīng)》中對陰陽毒病的描述: “陽毒之為病,身重腰背痛,煩悶不安,或狂或走,或見鬼,或吐血下利,其脈浮大數(shù),面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,五日可治,至七日不可治也。有傷寒一、二日便成陽毒,或服藥吐下后變成陽毒,升麻湯主之。”“陰毒之為病,身重背強(qiáng),腹中絞痛,咽喉不利,毒氣攻心,心下堅(jiān)強(qiáng),短氣不得息,嘔逆,唇青面黑,四肢厥冷,其脈沉細(xì)緊數(shù),身如被打,五六日可治,至七日不可治也;騻醪∫欢毡憬Y(jié)成陰毒,或服藥六七日上至十日變成陰毒,甘草湯主之。”[1]
   
    《脈經(jīng)》的描述比《金匱》詳細(xì)得多,在《金匱》敘述的基礎(chǔ)上,陽毒為熱毒亢盛,甚或見有精神失常,意識障礙,出血等癥,陰毒為邪毒內(nèi)陷,甚或見有腹痛、肢冷、唇青、面黑等癥。而且治療也有不同,分別選用升麻湯和甘草湯。
   
    從《外臺》可以窺見《小品方》對陰陽毒病的記載,其文字具體如下:“升麻湯,療傷寒一二日,便成陽毒,或服藥吐下之后,變成陽毒,身腫,腰背痛,煩悶不安,狂言,或走,或見神鬼,或吐血下利,其脈浮大數(shù),面赤斑斑如錦文,喉咽痛,唾膿血,五日可療,至七日不可療方!薄案什轀焸醪∫欢,便結(jié)成陰毒,或服湯藥六七日以上,至十日,變成陰毒,身重背強(qiáng),腹中絞痛,喉咽不利,毒氣攻心,心下堅(jiān)強(qiáng),短氣不得息,嘔逆,唇青面黑,四肢厥冷,其脈沉細(xì)緊數(shù),仲景云:此陰毒之候,身如被打,五六日可療,至七日不可療方!盵2]
   
    《小品方》的成書年代接近《脈經(jīng)》,故二者文字大體相仿,且出方亦同。升麻湯和甘草湯的具體藥物組成與《金匱》的升麻鱉甲湯大同小異,如升麻湯由升麻、當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、梔子、桂心、甘草、鱉甲所組成;甘草湯由甘草、升麻、當(dāng)歸、蜀椒、鱉甲所組成。
   
    《脈經(jīng)》與《小品方》二者離仲景年代近,留下的文字彌足珍貴,可信度亦高。
   
    再看巢元方《諸病源候論》,其中分別有傷寒陰陽毒和時氣陰陽毒的記載,原文為:“此為陰陽二氣偏虛,則受氣于毒。若病身重腰脊痛,煩悶,面赤斑出,咽喉痛,或下利狂走,此為陽毒。若身重背強(qiáng),短氣嘔逆,唇青面黑,四肢逆冷,為陰毒;虻貌(shù)日,變成毒者;或初得病,便有毒者,皆宜依證急治。失候則殺人!盵3]“夫欲辨陰陽毒者,始得病者,可看手足指,冷者是陰,不冷者是陽。若冷至一二三寸者病微,若至肘膝為病極,過此難治。陰陽毒病無常也,或初得病便有毒,或服湯藥,經(jīng)五六日以上,或十余日后不瘥,變成毒者。其候身重背強(qiáng),咽喉痛,糜粥不下,毒氣攻心,心腹煩痛,短氣,四肢厥逆,嘔吐;體如被打,發(fā)斑,此皆其候。重過三則難治。陽毒者,面目赤,或便膿血;陰毒者,面目青而體冷。若發(fā)斑赤,十死一生;若發(fā)黑斑,十死一生!盵3]
   
    顯然,到了《諸病源候論》,陰陽毒病的范圍似有擴(kuò)展,巢氏也不得不感嘆“陰陽毒病無常也!鼻谊庩柖静∮钟邢蜿幾C陽證變異的傾向,通過手足冷的觀察,以及赤斑、黑斑來判斷預(yù)后,其對陰陽毒的時氣和傷寒的區(qū)分也有一定的臨床意義,《諸病源候論》對后世的影響不可忽視。
   
    再看《三因方》中有關(guān)陰陽毒病的記載:陽毒:“燥熱,面赤,咽痛,身斑斑如錦文,下利赤黃,內(nèi)外結(jié)熱,舌焦鼻黑,類如煙煤,妄言,狂長,多因腸胃躁熱,陽氣暴盛,陰氣暴絕,妄服燥藥,熱食所致!标幎荆骸笆肿憷洌硰(qiáng),頭疼,腹痛,或煩渴,精神恍惚,額與手背時出冷汗,音聲鄭重,爪甲面色青黑,多因脾腎虛寒伏陰,重感于寒所致!盵4]


請注意,以上對證候的描述和對病機(jī)的認(rèn)識,強(qiáng)調(diào)了燥熱和虛寒的不同,且直接貫穿到遣方用藥,陽毒用升麻湯(升麻、犀角、射干黃芩、人參、甘草)、梔子仁湯(梔子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黃芩、石膏、杏仁柴胡、甘草);陰毒用附子散(附子、桂心、當(dāng)歸、白術(shù)、半夏、干)、返陰丹(硫磺、硝石、太陰玄精、干姜、桂心、附子)。《三因方》的認(rèn)識在宋金元時期的醫(yī)家中有一定的代表性,當(dāng)時如朱肱、龐安常等也有類似的論述。
   
    至明清時代,趙獻(xiàn)可要言不繁地指出:“此陰陽二毒專感天地疫癘非常之氣,沿家傳染,所謂時疫證也!盵5]用疫癘之氣將陰陽毒的病因收住,強(qiáng)調(diào)了陰陽毒是疫毒造成的傳染病。以后不少醫(yī)家循此以進(jìn),清代楊栗山具有相當(dāng)?shù)拇硇裕凇秱烈邨l辨》中有如下敘述:
   
    “(雜氣)適中人之陽分,則為陽毒,適中人之陰分,則為陰毒。觀其所主之藥,二證一方,并不用大寒大熱之劑,可知長沙所謂陽毒陰毒,乃天地之雜氣!硕C者,即所謂溫病是也,即大頭瘟、蝦蟆瘟、瓜瓤瘟以及痧脹之類是也。吳又可溫病無陰證之論,實(shí)本長沙陽毒、陰毒中于雜氣之說,受毒有淺深,為病有輕重,一而二,二而一者也!仓写穗s氣之人,不止咽喉痛身痛,甚至心腹指甲色如靛葉,口噤牙緊,心中忙亂,一二日即可死者,此類是也。但刺尺澤、委中、十指出血,即令服玉樞丹最妙,撥正散尤為奇方,男左女右吹入鼻中,雖危必蘇,以增損雙解散主之。”[6]
   
    楊栗山是一位治瘟疫大家,他把陰陽毒直比溫疫,指出陰陽不過表示受毒的淺深輕重而已,并出方增損雙解散(白僵蠶、全蟬蛻、防風(fēng)、薄荷、荊芥、當(dāng)歸、白芍、黃連、連翹、梔子、黃芩、桔梗、石膏、滑石、甘草、大黃、芒硝)。證治又回歸到仲景之簡樸,但用藥卻大有發(fā)展。
   
    現(xiàn)代醫(yī)史學(xué)家范行準(zhǔn)則將陰陽毒與狐惑病合在一起,從恙蟲病的角度,旁征博引,加以考據(jù),也有很高的參考價值。
   
    溫習(xí)以上有關(guān)的文獻(xiàn),陰陽毒病由漢末張仲景提出,雖經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充,最終在臨床上也沒有形成固定的病名而被沿用,相反為溫病學(xué)中更加細(xì)化的病證治療所取代。但以此作為線索,大體可以看出古代醫(yī)家對發(fā)斑性傳染病的認(rèn)識和治療的進(jìn)步,這也許比推究陰陽毒是哪一種具體的疾病更有意思。
   
    陰陽毒證治給我們的提示
   
    翻開《金匱》,關(guān)于陰陽毒病只有短短二條原文和一張方子,它的價值何在?它留給我們的究竟是什么?本文試從以下幾點(diǎn)議論。
   
    1、仲景時代對疫病已有證治經(jīng)驗(yàn)  陰陽毒是急性熱病,之所以放在《金匱》中,是因?yàn)槠洳〕滩蝗鐐?jīng)病證有那么明顯的階段傳變性,而可以用六經(jīng)來歸納。這也說明陰陽毒和仲景當(dāng)時遭遇到最多的傷寒不同,陰陽毒屬另類病證,是后世強(qiáng)調(diào)的特殊性極強(qiáng)的傳染病,比較兇險。六經(jīng)病證雖然能夠框住整個外感熱病的證治,但對溫?zé)嵝圆∽C、疫毒性病證,畢竟具體的治法方藥不夠,否則溫病學(xué)說不會再出現(xiàn)。雖然《傷寒論》中也不乏對溫?zé)岵〉拿枋,?11條:“太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕纾涑6。兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹?jié)M微喘,口干咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治。”但當(dāng)時尚欠有效的方法,也是不爭的事實(shí)。
   
    從歷史上看,漢末魏晉是歷史上一個外感熱病的高發(fā)期,作為具體流行的病證,在這個時期有主要的,也有次要或散發(fā)的,諸如傷寒與陰陽毒的對立,是否可以從一個側(cè)面提示這樣的問題。
   
    2、陰陽毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一  中醫(yī)講求辨證,以辨證論治為臨證基礎(chǔ),但我們不能以此否定辨病論治的存在,甚或否定辨病的必要性,張仲景本身就是病證結(jié)合進(jìn)行論治的。辨證比較寬泛,而辨病更具針對性,二者經(jīng)緯交錯,可以更好地把握住疾病的治療。辨病的到位能夠產(chǎn)生專方,從某種程度講,麻黃桂枝是太陽病的專方,白虎、承氣是陽明病的專方,六經(jīng)病都有專方,或稱代表方、基礎(chǔ)方,這是對病的,而萬千變化的加減方則體現(xiàn)了辨證!督饏T》是以雜病為主,對雜病的處理,可以有一病多方的模式,也可以有一病一方的臨證方法。陰陽毒病,毒字是對病因的把握,以示和一般外感的區(qū)別,而陰陽二字則體現(xiàn)了對證的認(rèn)識,陰陽二字留給后人以很大的余地,人們可以從不同的角度加以理解和發(fā)揮,如表里、寒熱、虛實(shí)等。但陰陽二字畢竟過于籠統(tǒng),隨著認(rèn)識的深入,從病名的角度,最終免不了要被舍棄,就如《金匱》中首篇提到的陰病十八、陽病十八要被淘汰一樣。但是,在對病的認(rèn)識尚未深入時,以陰陽從證的角度加以把握,又不失為臨證實(shí)用的方法,這就是辨病與辨證的相互關(guān)系。進(jìn)一步說,即使臨證對病的認(rèn)識相當(dāng)深入,或者已經(jīng)有了專方,但作為中醫(yī)的治療,辨證仍然不可或缺,因?yàn)楸孀C還能起著微調(diào)的作用,使治療更加到位。溫習(xí)仲景以及后世醫(yī)家對陰陽毒病的證治,大體能夠說明這一問題。
   
    3、專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視  仲景以升麻鱉甲湯一方略作加減,來應(yīng)對陰陽毒病的治療,盡管對原文所述的加減后人頗有微詞,但總的思路是清晰的,即升麻等藥的清熱解毒是貫穿始終的,升麻鱉甲湯所代表的清熱解毒、活血散瘀的治法,一直是發(fā)斑性疫病的基本治法,后世醫(yī)家只是在藥物的運(yùn)用、選擇上不斷積累和補(bǔ)充,仲景之所以有這樣的過人之處,原因在于他尊重實(shí)踐。至于后來吳又可提出一病一氣,一病一藥,楊栗山認(rèn)為瘟疫治法無多,非清即瀉,非瀉即清,都可以印證仲景的偉大。
   
    非常有趣的是,現(xiàn)在臨床上不少醫(yī)家以升麻鱉甲湯加減治療紅斑狼瘡取得了較好療效,因而有根據(jù)面赤斑斑如錦紋而斷定陰陽毒為紅斑狼瘡者。這里應(yīng)該注意的是,陰陽毒是否是紅斑狼瘡是一個問題,而升麻鱉甲湯能夠用于紅斑狼瘡的治療又是一個問題。一方用治多病,一病選用多方,一病只用一方,一方僅對一癥,仲景的書中對這種具體治法與病、證、癥的對應(yīng)關(guān)系早就有所展示,值得我們好好體會。
   
    本文通過陰陽毒病的討論是想說明這樣一個問題,即《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)臨床的基礎(chǔ),這個基礎(chǔ)就是認(rèn)識和治療疾病的規(guī)律,這里有辨證論治,也有辨病論治以及其他。通過閱讀原文,除了了解一些具體病證的證治以外,更重要的是理解和掌握中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的方法,只有這樣才能真正體會到中醫(yī)經(jīng)典的價值所在和魅力所在。
   
    參考文獻(xiàn)
   
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轉(zhuǎn)自:http://www。gzhtcm。com/bbs/read.php?tid=23966&fpage=4
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