醫(yī)師交流:(轉(zhuǎn)帖)張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之一

張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之一

50多年來，中醫(yī)高校關于《傷寒論》的教學與研究存在著不少誤區(qū)，其中最主要的是，人們著力于《傷寒論》六經(jīng)理論以及條文方劑的解釋與闡發(fā)，著力于研究這本書，而不是研究如何用經(jīng)方，如何化裁經(jīng)方以治當今的流行病與難治病，如何應用書中的理法指導現(xiàn)今臨床的辨與治，如何創(chuàng)新發(fā)展仲景的理論與治法。

《傷寒雜病論》是“論”，而不是“經(jīng)”，是張仲景論治傷寒病與當時常見雜病的臨證指南。它不是仲景研究中醫(yī)典籍的作品，而是臨床治病救誤的手冊。仲景著書立說的本意是讓臨床醫(yī)生借鑒他書中的方與法去治病救人，而不是讓人們?nèi)パ芯孔⑨屗倪@本書。所謂“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”（《傷寒卒病論集》)，正表達了其著書立說的本意。

徐大椿在《傷寒類方••序》中指出：“不知此書非仲景依經(jīng)立方之書，乃救誤之書也。其自序云：傷橫夭之莫救，所以勤求古訓，博采眾方……當時著書，亦不過隨癥立方，本無一定之次序也�！毙焓险J為《傷寒論》是仲景在臨床實踐中據(jù)癥立方的總結(jié)，是一本臨床醫(yī)病救誤之書。他堅決反對脫離仲景本意與臨床實際的注釋以及對“六經(jīng)”框架的無休止的解釋。認為“后人各生議論，每成一書……各是其說，愈更愈亂，終無定論”。

然而，以注釋為主的研究方法是《傷寒雜病論》問世以來致力于傷寒學研究者所采用的主要方法。他們眾說紛紜，莫衷一是，使仲景之學的研究深陷困境。

葉桂開辟了一條學習和研究《傷寒雜病論》的新途徑。他不是用文字來注釋該書，而是在臨床中以臨床病例來闡發(fā)書中的方與證；他不是只研究該書，而是研究如何用書中的方來治病。他窮盡畢生精力研究如何用經(jīng)方，如何用《傷寒論》的理法在臨床上辨與治，如何變通化裁漢代的經(jīng)方使之能有效地治療清代的疾病。

更為可貴的是，葉桂在變通應用經(jīng)方的過程中創(chuàng)新仲景的方證理論，提出了一系列新學說。如他在變通應用麥門冬湯中提出了“養(yǎng)胃陰學說”與“甘寒滋陰生津”的治法理論，在變通應用炙甘草湯中提出了“陽化內(nèi)風學說”與“咸寒滋陰”、“滋陰息風”的治法，在變通應用旋覆花湯中提出“絡病學說”，在變通應用鱉甲煎丸與大黃Zaozi001蟲丸中提出了“蟲蟻通絡法”，在變通應用建中湯與復脈湯中提出“理虛大法”，在變通應用半夏瀉心湯中提出了論治濕溫病的“苦辛開泄?jié)駸岱ā�，在變通應用麻杏苡甘湯中提出了濕溫病“分消三焦�(jié)駸岱ā保谘芯俊秱摗妨?jīng)病機與鱉甲煎丸證、大黃蟅蟲丸證、旋覆花湯證、木防己湯證等條文所述病機理論的基礎上創(chuàng)立了溫病“衛(wèi)氣營血辨治體系”與“辨氣分血分在經(jīng)在絡論治體系”等。

可以說葉桂的學說幾乎都是在研究《傷寒雜病論》與經(jīng)方變通應用中提出來的。葉桂的研究方法獨具一格，且前所未有，他由此也在《傷寒雜病論》研究方面作出了卓越的貢獻。葉桂研究應用《傷寒雜病論》的方法為中醫(yī)高校《傷寒論》、《金匱要略》的教學與研究樹立了典范，開創(chuàng)了未來仲景學說教學與研究的新方法、新思路。

程門雪先生在《未刻本葉氏醫(yī)案》校讀記中指出：“天士用方，遍采諸家之長，不偏不倚，而于仲師圣法，用之尤熟。案中所載，歷歷可證。”為了使“歷歷可證”的葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案及其研究《傷寒雜病論》的成就能成一集而躍然紙上，我編著了這本《葉天士用經(jīng)方》，希望能給中醫(yī)高�！秱摗�、《金匱要略》的教學與研究以及有志于仲景之學的同道們帶來一些啟示。

此就葉桂變通應用經(jīng)方的總體思路、葉氏在《傷寒雜病論》研究方面的主要貢獻、我們研究葉桂用經(jīng)方的宗旨等問題作一說明。

一、 葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣，是名副其實的傷寒學家

從張仲景《傷寒卒病論集》來看，他親身經(jīng)歷了傷寒病流行肆虐對人體生命的嚴重危害，因“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，才下工夫研究這種病，并“勤求古訓，博采眾方”，尋找前人論疾治病的理論與方劑。非常幸運的是，他在“博采眾方”時得到了《湯液經(jīng)法》，從而奠定了他編撰《傷寒雜病論》的基礎。陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》載：“商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》三卷，為方亦三百六十首……凡共三百六十首也。實萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預防災疾之用耳。”陶弘景將《湯液經(jīng)法》方稱為經(jīng)方。關于《湯液經(jīng)法》與《傷寒論》的關系，陶氏說：“外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神大小等湯。昔南陽張機，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學咸尊奉之�！�

將《輔行訣臟腑用藥法要》所載之方與《傷寒論》方比較分析，我們不難看出，仲景并不是一成不變地照搬古方，而是根據(jù)他所遇到的疾病的特點，靈活化裁，變通應用，制定出了一系列新方新法。如桂枝湯，《輔行訣臟腑用藥法要》載：“小陽旦湯，治天行發(fā)熱，自汗出而惡風，鼻鳴干嘔者。桂枝三兩，芍藥三兩，生姜二兩，切，甘草炙，二兩，大棗十二枚�！敝倬霸趹么朔綍r，一方面擴大了此方的應用范圍，制訂出桂枝湯方證20余條，另一方面靈活化裁此方，如見桂枝湯證而項背強者，加葛根，制訂出桂枝加葛根湯方證；見桂枝湯證而腹痛者，加芍藥，制訂出桂枝加芍藥湯方證；見桂枝湯證而汗出遂漏不止者，加附子，制訂出桂枝加附子湯方證等，由此新制訂桂枝湯加味方、桂枝湯減味方、桂枝湯加減方的方證近20條。經(jīng)過變通應用經(jīng)方的實踐，最終“為《傷寒雜病論》合十六卷”。不僅發(fā)展了《湯液經(jīng)法》，而且建立了以方證為核心的中醫(yī)辨治學的規(guī)范。

葉桂治學與臨證的方法與仲景幾乎相同。他面對清代江南多發(fā)的流行病與各科雜病，亦“博采眾方”，而對《傷寒雜病論》尤其推崇，稱其為“仲景圣法”。葉氏得到《傷寒雜病論》后，沒有步前人后塵去注釋仲景的書，而是悉心研究其中的理法方證，并用于臨床研究。他如同仲景得到《湯液經(jīng)法》一樣，不是刻板地守用《傷寒雜病論》原方，而是據(jù)病變通，因證化裁。仍以桂枝湯為例，第一，他進一步擴展了此方的應用范圍，用其治療溫病、瘧、勞傷外感、咳嗽、哮喘、痰飲、噯氣、脘痞、胃痛、腹痛、脅痛、腹脹、虛勞等疾�。坏诙�，或加減變化，或合法應用，制訂出一系列桂枝湯加減法，如桂枝去芍加茯苓湯、桂枝去芍加杏仁苡仁湯、當歸桂枝湯、桂枝加當歸茯苓湯、桂枝去芍加當歸茯苓湯、桂枝去芍加參苓歸茸湯、參歸桂枝湯、桂枝加當歸黃芪湯等；第三，在桂枝湯的應用中提出“辛甘理陽”與“辛甘理營”的治法理論，發(fā)明用桂枝湯變制方論治奇經(jīng)病，創(chuàng)造性地用變通桂枝湯辛潤通絡論治絡病，開創(chuàng)用變通桂枝湯開太陽以溫化痰飲，發(fā)明用桂枝湯治療溫病等，從而創(chuàng)新發(fā)展了仲景桂枝湯的方證理論。

程門雪先生在《學習<金匱>的點滴體會》中評價說：“天士為善用經(jīng)方之法者，歷來諸家之用經(jīng)方，當以此翁為最善于化裁。”程門雪先生的評價是客觀、公正的。據(jù)我們統(tǒng)計，葉桂常用的經(jīng)方多達108首，其中桂枝湯、炙甘草湯等方，每一方的醫(yī)案就多達80余案。相比之下，喻昌《寓意草》載醫(yī)案60余例，其中采用經(jīng)方的僅20余首；徐大椿《洄溪醫(yī)案》載治病證50多個，其中采用經(jīng)方者僅10首；曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》載錄了運用桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等40余首經(jīng)方的驗案，共92則，其中16案還是曹氏門人的治驗。由以上數(shù)據(jù)可以看出，葉氏用經(jīng)方的頻率之高，遠遠超過公認的經(jīng)方家。

因此，我們認為應該重新評價葉桂的歷史地位。從本書所提供的資料來看，可以說，葉桂是經(jīng)方之傳人、仲景之功臣。葉桂在經(jīng)方變通應用與《傷寒論》理法創(chuàng)新應用方面作出了卓越的貢獻。他是一位地地道道的傷寒學家，是經(jīng)方化裁應用的大師。

－－－－－－－－－－－

張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應用經(jīng)方的門徑

自《傷寒雜病論》問世以來，有志于研究仲景經(jīng)方的人很多，但為什么唯獨葉桂可以靈活化裁而變通自如呢？分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)，葉氏找到了變通應用經(jīng)方的新門徑，這就是每一經(jīng)方所寓的“法”。

葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從《內(nèi)經(jīng)》關于藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關系的理論，認真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結(jié)構(gòu)，總結(jié)出其中所寓的“法”，再依法變化。如他說：“圣帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結(jié)可開�！保ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》華案中指出：“蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味�！笔Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》按中總結(jié)說：“今觀葉氏診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術(shù)，不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥于古，采方而不執(zhí)于方，化裁之妙，人所難能者�！贝伺e例說明葉氏研究方中之“法”的思路如下。

例一：半夏瀉心湯

半夏瀉心湯有三組藥：第一組：苦寒降泄藥：黃芩、黃連；第二組：辛溫通陽開結(jié)藥：半夏、干姜；第三組：甘溫補胃藥：人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦，夏、姜之辛，參、草、棗之甘三法配伍，葉氏稱其為“苦辛開泄復甘法”。知道了法的結(jié)構(gòu)，變通化裁就有了思路。如濕熱蘊郁中焦，痞滿不食，胃氣不虛，不需甘藥者，即去甘藥參草棗，用芩連之苦，姜夏之辛配伍，苦辛開泄?jié)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113023235_77434.shtml" target="_blank">熱痞結(jié)。為加強開痞，仿枳術(shù)湯法加枳實，枳實微苦微寒，可助芩連降泄，辛香行氣，可助姜夏開結(jié)。濕熱蘊郁，中陽不虛，故不用兼有甘味的干姜，代之以純辛走散的生姜，從而制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜方。進而，為加強開宣肺氣，以求氣化濕亦化，加杏仁，制訂出了半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實杏仁方。等等變化，共制訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言，著重于苦、辛結(jié)合，開泄?jié)駸�。葉氏甚至認為“濕熱非苦辛寒不解”。法從方出而有創(chuàng)新。另外，又據(jù)證或復加入人參，增入甘法；或復用干姜，增入辛溫甘法；或增多苦藥，加重苦法；或增多辛藥，加重辛法；或反之。種種變化，均以方中的法為基礎。

例二：烏梅丸

烏梅丸由四組藥組成：一為酸藥：烏梅、醋；二為苦寒藥：黃連、黃柏；三為辛熱藥：附子、干姜、花椒、細辛、桂枝；四為甘溫藥：人參、當歸。四組藥寓四法，葉氏稱其為“酸苦辛甘法”。明確了方中所含“法”的結(jié)構(gòu)，就能夠自如地變化應用。如暑熱傷陰，入少陰消渴、神迷心熱煩躁，入厥陰麻痹者，則去辛藥辛法。因陰液損傷，故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合，用烏梅之酸，與黃連之苦，冬、地、膠之甘相配伍，構(gòu)成了“酸甘化陰、酸苦泄熱法”，制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。

例三：炙甘草湯

炙甘草湯含辛溫通心陽（桂、姜、酒)、甘溫補心氣（參、草、棗)、甘寒滋心陰（地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血（膠)四法四組藥。其中生地量獨重至一斤，再配麥冬、麻仁各半升，阿膠二兩，故甘寒、甘咸兩法占主導地位。葉氏抓住這一特點，根據(jù)溫病熱邪深入下焦，損傷真陰的病機，去辛溫（桂、姜、酒)、甘溫（參、棗)兩法，以甘寒、甘咸二法為基礎，加入白芍，組成“甘寒復咸寒”法，制訂出加減復脈湯，用于治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風等雜病真陰虛損證。進而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等咸味藥，制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風的二甲復脈湯、三甲復脈湯等方。

例四：梔子豉湯

梔子豉湯僅兩味藥，其豆豉辛溫，梔子苦寒，寓苦辛之法。葉氏稱其為“輕苦微辛法”，或“微苦微辛法”。認為輕苦微辛，一升一降，“微苦以清降，微辛以宣通”，可以開宣上焦痹郁，可以“解其陳腐郁熱”，“宣其陳腐郁結(jié)”。據(jù)證或增辛散開宣藥，或增苦降藥，制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痹湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。

由以上分析可知，葉氏變通應用經(jīng)方的途徑是，分析方中藥物性味的組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)藥物的性味結(jié)構(gòu)把方中的藥分成若干組，根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的“法”，根據(jù)方中之“法”組合配伍變制新法新方。

葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊含的“法”的方法，在揭示方的特點與指導方的臨床應用方面與“君臣佐使”法相比更具有科學性、實用性和靈活性。例如，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案，藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣皮白。葉氏解釋說“此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補，故主之以大半夏湯，熱壅于上，故少佐姜、連以瀉心，肝為剛臟，參入白芍、烏梅以柔之也”。用姜、連就等于合入了辛開苦泄的半夏瀉心湯法，用芍、梅就等于合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應用，就能靈活化裁，無窮變通。

吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領神會，在《溫病條辨》絕大多數(shù)方后均注明了“方”所代表的“法”，如三香湯為“微苦微辛微寒兼芳香法”、連梅湯為“酸甘化陰酸苦泄熱法”等。

葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義，它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉霉欧�，如何推陳出新，變制出新的治法方劑以應對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。

需要說明的是，方中所寓之“法”的概念與方劑學所講的下法、吐法、消法、補法等“法”的概念不同，更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由“辨”而得出“證”，據(jù)證而立“法”，據(jù)法而處方的“法”的概念大異。應當明確鑒別。

三、辨法證是葉桂打開變通應用經(jīng)方之門的鑰匙

葉桂在明確了每一經(jīng)方所含“法”的結(jié)構(gòu)，并據(jù)“法”變化出新方的基礎上，創(chuàng)立了一種新的辨治方法，這就是“辨法證”的方法。

所謂“辨法證論治”就是根據(jù)某方中所寓各“法”的對應證進行辨證處方。茲舉例說明如下。

仲景經(jīng)方有比較固定的方證，辨方證是準確應用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應用經(jīng)方，只有把方中所寓之“法”挖掘出來，深入到“辨法證”的層次，才能自由地變通應用經(jīng)方。

例一：黃連阿膠湯法（苦泄咸滋法)

黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘咸的阿膠、白芍相配伍，寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為“苦甘咸寒法”。此法可簡稱為“苦泄咸滋法”，苦可以瀉熱，咸可以滋補真陰。芩連苦寒降泄所對應的證為苦寒法證，可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等；膠芍甘咸滋陰和陽所對應的證為甘咸寒法證，可見低熱、動風、痙厥等。知道了此方“法”的結(jié)構(gòu)，就可以據(jù)法證變通應用此方。例如，溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證，但溫邪之熱尚盛，發(fā)熱羈留不解，芩連苦寒法證偏重，就要重用芩連，或者再加黃柏、知母以加強瀉熱。如火熱傷陰，陰液損傷深重，甘咸寒法證顯著，芩連苦寒法所對應的火熱證表現(xiàn)輕微者，就去黃芩，僅用少量黃連泄火，而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍，并加生地、天冬等以加強滋陰。如溫病熱入下焦，肝腎真陰大傷，肝風萌動，膠芍甘咸寒法證明顯，已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證，則去苦法，純用阿膠、白芍、雞子黃，加生地、麥冬等，咸寒甘寒滋陰和陽，或再加鱉甲、龜甲等，咸寒滋陰、潛陽息風。

例二：半夏瀉心湯法（苦辛開泄法)

前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為“苦辛開泄復甘法”，臨床用此方時，必須辨析法證才能變通應用此方。如濕熱蘊郁中焦，發(fā)為痞嘔不食，但無甘法（參、草、棗)所對應的證者，則去甘法代表藥參草棗。若熱重于濕，苦法（芩、連)所對應的證明顯，舌紅、苔黃、口苦、心煩者，就要重用苦法，芩連并用，或再加重其量；反之，就需減少芩、連量，或者去黃芩，僅僅用黃連一味藥。若濕重于熱，辛法（姜、夏)所對應的證明顯，苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者，則要重用姜夏，或者再加枳實、陳皮、厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連，久治不愈，胃氣已傷，出現(xiàn)了甘法對應的證，脈軟、虛弱者，則需加入甘法，復加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯，治療“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩”者。如此辨明法證，方能變通半夏瀉心湯，化裁此方而用之切合。

例三：桂枝湯法（辛甘化陽、酸甘化陰法)

桂枝湯由桂枝、甘草、生姜之辛甘，與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應的證為衛(wèi)弱、陽虛，或脾胃虛寒的表現(xiàn)，酸甘法對應的證為營弱、陰虛，或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應證的孰多孰少，或孰有孰無辨法證化裁處方，如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案，胃陽偏弱，“食減中痞”，提出“議辛甘理陽可效”，方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案，葉氏說：“營虛胃痛，進以辛甘”，方用桂枝湯去芍藥加當歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯，脾胃虛寒，故去芍藥，所謂“辛甘宜加，酸甘宜減”。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。

由此可見，辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應的法證的層次，這是建立于辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 zhishifacai 于 2011/12/10 14:48 編輯 bhskgw.cn/zhuyuan/

張文選博士是我的校友，陜西中醫(yī)學院畢業(yè)的。我買了他編的一本《溫病方證對應》那本書。讀完之后，覺得非常好。當然里面的醫(yī)案一部分是他的愛人王建紅教授提供。本來想考張老師的博士，但是發(fā)現(xiàn)張老師不帶，現(xiàn)在張老師在香港中文大學中醫(yī)藥學院講課。為什么不考別人的博士，原因只有一個：我喜歡中醫(yī)臨床，我不要愿意把自己的青春交給老鼠。再說，現(xiàn)在中醫(yī)院校有很多水貨博導，讀他們的博士本身就是浪費生命，我們?nèi)私^不會為了一個所謂的文憑再次折服于本中醫(yī)界騙子導師。