作者:劉景祺
《
傷寒雜病論》原序中以批評(píng)的語(yǔ)氣說(shuō):“觀今之醫(yī),……省疾問(wèn)病,務(wù)在口給,相對(duì)斯須,便處湯藥,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽(yáng),三部不參。”如此對(duì)病人不負(fù)責(zé)任。而張仲景本人則是:“勤求古訓(xùn),博采眾方,……并平脈辨證,為《傷寒雜病論》!睍(shū)中標(biāo)題均以××脈證并治為名,由此可知仲景對(duì)脈診的重視。
1.寸關(guān)尺三部:陳修園說(shuō):“按論中言脈,每以寸口與趺陽(yáng)、少陰并舉。又自序云:按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽(yáng),三部不參等語(yǔ),是遍求法,所謂撰用素問(wèn)九卷是也。然論中言脈,不與陽(yáng)少陰并舉者尤多,是獨(dú)取寸口法,所謂撰用八十一難是也!泊缈谂c趺陽(yáng)、少陰對(duì)舉者,其寸口是統(tǒng)寸、關(guān)、尺而言也。與關(guān)、尺并舉者,是單指關(guān)前之寸口而言也!易闾▽倌I,足趺陽(yáng)穴屬胃,仲景用少陰、趺陽(yáng)字眼,猶云腎氣、胃氣,少陰診之于尺部,趺陽(yáng)診之于關(guān)部,不拘泥于穴道上取診,亦未始不可也!睋(jù)此論點(diǎn),在經(jīng)內(nèi)如見(jiàn)趺陽(yáng)脈則察兩關(guān),見(jiàn)少陰脈則察兩尺。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中:“趺陽(yáng)脈微弦,法當(dāng)腹?jié)M,不滿者必便難,兩胠疼痛。”《金匱要略·
消渴小便不利
淋病》中:“趺陽(yáng)脈數(shù),胃中有熱!薄督饏T要略·水氣病》:“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難!庇秩缤骸八疄椴,其脈沉小,屬少陰!
寸口脈的劃分與其所主:一般脈書(shū)均把寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部,左心肝腎,右肺脾命。而仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒
積聚》中記述則有不同:“寸口,積在胸中,微出寸口,積在喉中;關(guān)上,積在臍旁;上關(guān)上,積在心下;微下關(guān),積在少腹;尺中,積在氣沖。脈出左,積在左,脈出右,積在右;脈兩出,積在中央,各以其部處之!北却、關(guān)、尺之分更如細(xì)致具體。
由于仲景把寸口脈(橈動(dòng)脈)采用上述劃分法,也就是寸前有“微出寸口”,寸關(guān)之間有“上關(guān)上”,關(guān)尺之間有“微下關(guān)”這樣的提法,所以在《傷寒論》中又有:“脈浮大,上關(guān)上……”《金匱要略·血痹
虛勞》:“關(guān)上小緊……”“寸口、關(guān)上微,……”
2.《金匱要略·
胸痹心痛短氣》有:“夫脈當(dāng)取太過(guò)、不及!薄秲(nèi)經(jīng)·玉機(jī)真藏論》中說(shuō):“其氣來(lái)實(shí)而強(qiáng),此謂太過(guò),病在外;其氣來(lái)不實(shí)而微,此為不及,病在中。”張令韶說(shuō):“陽(yáng)氣剛則有余,大浮滑動(dòng)數(shù),具剛之體,而主有余,故名陽(yáng);陰氣柔軟不足,沉澀弱弦微,具柔之體,而主不足,故名陰!
經(jīng)文中常提到某證所具某脈,有的是指寸、關(guān)、尺三部而言,有的則為某部脈的突出表現(xiàn)。前者如《傷寒論》中之:“太陽(yáng)之為病,脈浮!币约埃骸皞,脈弦細(xì),
頭痛發(fā)熱者,屬少陽(yáng)!薄督饏T要略·痰飲
咳嗽》:“膈間支飲,其人喘滿,……其脈沉緊。”后者如《金匱要略·驚悸吐衄》:“師曰:夫脈浮,目睛暈黃,衄未止。”《金匱要略·血痹虛勞》:“血痹陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊!薄秱摗罚骸吧訇幟}不至,腎氣微,少精血。”“寸脈下不至關(guān),為陽(yáng)絕;尺脈上不至關(guān),為陰絕!薄督饏T要略·
黃疸》:“尺脈浮,為傷腎,……趺陽(yáng)脈緊為傷脾!薄督饏T要略·驚悸吐衄》:“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)即為驚,弱則為悸!
3,仲景診脈不但注意脈搏的位置(浮沉)、速率(遲數(shù))、強(qiáng)弱(虛實(shí))、形態(tài)(弦滑洪細(xì)澀)、節(jié)律(結(jié)代促)等,而且注意各部位的脈動(dòng)形狀。如《傷寒論》:“若數(shù)脈見(jiàn)于關(guān)上,上下無(wú)頭尾,如豆大,厥厥動(dòng)搖,名日動(dòng)也。”《傷寒論》還說(shuō):“動(dòng)則為痛!比缭谖鸽洳砍霈F(xiàn)不適時(shí),上關(guān)上脈形變粗,滑動(dòng)也較其余各部明顯,因而定名為上關(guān)上滑”。又如胃的幽門(mén)和十二指腸部出現(xiàn)梗阻時(shí),微下關(guān)脈形變粗,滑動(dòng)較明顯,因而定名為“微下關(guān)滑”。如心下有痰飲的病例,在整個(gè)關(guān)部(包括上關(guān)上、_關(guān)上、微下關(guān))脈形如紡錘體,兩端較細(xì),中間粗,出現(xiàn)滑脈。又如經(jīng)文說(shuō):“少陰之為病,脈微細(xì)……”在臨床上所遇到的多為左尺部微細(xì),兩寸、關(guān)不一定微細(xì)。另外,寸尺的太過(guò)和不及,在不同的病證中也有明顯的不同,應(yīng)當(dāng)四診合參。
4.脈證合參:診脈是診斷疾病的手段之一,為診斷確切,就應(yīng)當(dāng)脈與證合參,以免有誤!夺t(yī)宗金鑒·傷寒論·平脈法》云:“病人若發(fā)熱,身體痛,病人自臥,師到診其脈,沉而遲者,知其差也,何以知之?若表有病者,脈當(dāng)浮大,今脈反沉遲,故知愈也。假令病人云腹內(nèi)卒痛,病人自坐,.師到脈之,浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脈當(dāng)沉而細(xì),今脈浮大,故知愈也。”《金匱要略·婦人雜病》說(shuō):“其雖同病,脈各異源,子當(dāng)辨記,勿謂不然!蓖强却捎诿}有浮沉,則其處方全然不一,如《金匱要略·肺痿肺
癰》說(shuō):“咳而脈浮者,
厚樸麻黃湯主之。脈沉者,
澤漆湯主之!
5,為了進(jìn)一步說(shuō)明仲景脈學(xué)在臨床上的應(yīng)用,現(xiàn)舉例說(shuō)明如下:
(1)上關(guān)上滑,脈形表現(xiàn)已在前面說(shuō)過(guò),這種脈象可出現(xiàn)于胃脘不適的多種疾病中,脈雖相同,但臨床癥狀不同,治療時(shí)采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者,應(yīng)采用
桂枝甘草湯;胃脘有頑痰,精神錯(cuò)亂,罵詈不避親疏者,則宜用
瓜蒂散;如為胃脘部按之疼痛較硬的
小結(jié)胸證,則宜用
小陷胸湯;如為發(fā)熱汗出,口渴心煩,上
腹痛拒按,甚或譫語(yǔ),不大便的陽(yáng)明腑實(shí)證,則宜用
調(diào)胃承氣湯;如為嘔而不渴,或有眩悸,心下痞的心下支飲證,則宜用小
半夏湯或小半夏加
茯苓湯;如為胃脘憋脹,按之濡軟,納呆,有的腹中雷鳴,有的于嘔食臭,有的惡寒汗出,則依不同病情而采用不同的
瀉心湯。
(2)寸尺細(xì),關(guān)脈中間粗,略呈紡錘體形的滑脈在臨床上也經(jīng)常遇到。如病人上腹部脹滿,胸部憋悶,氣短,甚至咳喘者,宜用厚樸
大黃湯;若心下滿硬,發(fā)熱惡寒,下利者,宜用桂枝
人參湯;如為婦女瘀
血證,少腹冷痛拒按,口唇干燥,
手掌煩熱,月經(jīng)不調(diào),有血塊,
痛經(jīng),則宜用
溫經(jīng)湯;如為發(fā)熱,全身發(fā)黃,腹脹
便秘,小便不利,納呆厭油,惡心,但頭汗出的黃疸證,則宜用
茵陳蒿湯;如為頭暈?zāi)垦#孛{支滿,
心悸的心下痰飲證,則宜用《金匱要略·痰飲篇》的
苓桂術(shù)甘湯;如出現(xiàn)
上熱下寒,食入口即吐,并下痢時(shí),則宜用干
姜黃芩黃連人參湯。
(3)六脈沉緊,臨床上常見(jiàn)于幾種疾病,具體選方大致如下:①耳源性
眩暈時(shí),宜用《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯加味治之;②喘滿,心下痞堅(jiān),而色黧黑的膈間支飲證時(shí),則宜采用
木防己湯;③如腹部脹滿,消化不良,納呆的脾胃疾病,則宜采用厚樸
生姜半夏甘草人參湯。
上述脈例為臨床上最常遇到的,其余脈象,可根據(jù)此理和經(jīng)文類推,不再贅述。