黃煌教授醫(yī)話:兩則案例的思考

  去年，我接診了一位宮頸癌患者，40歲左右，身高170左右，體重69公斤，她的手術是廣泛子宮及雙附件切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃，術后隨即放療，期間白細胞持續(xù)低下，在放療第19次的時候，白細胞低至1.77，血小板64，我一直用芍藥甘草湯、二至丸、生地、阿膠等，但升白效果不理想，而且停止放療后，又改用小柴胡湯合當歸芍藥散三月，白細胞依然徘徊在2.5左右。我十分費解。在耐心的問診中，患者告訴我，她以前脾臟曾經(jīng)腫大，再一問，患者經(jīng)常牙齦出血。脾功能亢進？據(jù)我的經(jīng)驗，許多脾功能亢進患者的血象下降，都是熱證。再細看其人，雖然經(jīng)過多次放療，但頭發(fā)烏黑，精神飽滿，毫無虛勞憔悴之象。她還補充，睡眠不沉。這時的我，眼前立即跳出黃連阿膠湯、三黃瀉心湯!黃連5克、黃芩10克、制大黃10克、阿膠15克、白芍15克、黃柏10克。水煎，每劑分兩天服用。三周后復診，白細胞未降有升，牙齦出血好轉(zhuǎn)。續(xù)服原方一月，白細胞遂上升至3.38，這是手術前的水平。為什么先前很長時間沒有想到用黃連阿膠湯和三黃瀉心湯？是被腫瘤、放療、白細胞下降、血虛、補血這些概念模糊了視線。一葉障目，不見泰山。但所幸的是，患者的既往史提醒了我，幫助我沖破了習慣思維的束縛。

還有一則類似的案例。十多年前，我接診了一位丁性女子，30歲，在南京軍區(qū)總醫(yī)院診斷為“缺鐵性貧血”，經(jīng)西醫(yī)治療效果不明顯，又轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，前面的中醫(yī)多用補血、補氣生血之劑，卻無任何效果，貧血日益加重，最后血紅蛋白只有3ｇ。初診時患者口唇淡白無血色，舌質(zhì)淡，邊有齒印，似乎是一派氣血不足之象。但是仔細觀察，患者卻并不虛弱：兩目有神，講話聲音洪亮，滔滔不絕，自述心悸，心率102次/分，心煩，夜寐多夢，易醒，胸悶，噯氣頻作，大便干結(jié)，2～3日一行，鼻中噴火感，月經(jīng)半月一行，量多，色鮮紅，尿頻，夜間尤甚。舌苔粘膩，脈滑數(shù)。我從氣火論治，用八味除煩湯加六一散，服藥僅一周，血紅蛋白迅速升至105，紅細胞355。效果之好，讓我記憶至今。為什么當時的我卻能如此直接切入病根？原因是患者的治療史非常清楚，前面補血無效的信息為我轉(zhuǎn)換思路提供了重要的證據(jù)。


  當醫(yī)生久了，才知道看病難。每天看那么多病人，但沒有發(fā)現(xiàn)過完全相同的病人，臨床充滿了假象和迷幻，猶如小時候玩過的萬花筒。讀教科書是容易懂的，因為書本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時變得一片模糊，原來疾病在每個不同體質(zhì)特征的患者身上，就變的個性十足，這種病是立體的，是紛繁復雜的，是交叉兼夾的，而且是不斷變化著的。再加上醫(yī)生有知識面與經(jīng)驗的局限，有即時精神狀態(tài)的影響，其思維容易定勢，有眼不識泰山的情況時常出現(xiàn)，有些方證其實十分明顯，但有時就是置若罔聞。為了沖破這種思維定勢，需要醫(yī)生盡可能地收集患者的各種診療信息，現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。西醫(yī)是這樣，中醫(yī)也是這樣。那種認為經(jīng)方方證的識別非常簡單，不外就是看看體型體貌，摸摸肚子切切脈搏的看法是不正確的，至少是不全面的。方證的識別，必須四診合參，望聞問切，缺一不可。

漢語和專業(yè)表達水平都欠缺。衷心向黃老師說聲謝謝！

老師是如此的坦誠，又是如此的苦口婆心，道出了每一個年輕醫(yī)生的困惑心聲。
臨床中確實充滿了假象和迷幻，需要我們錘煉自己的心智和眼光，來盡快地看到真相。如果心智蒙昧、精神恍惚，不能堅定信念，沉溺于踏空蹈虛、墜入中醫(yī)理論的“黑洞”之中，那真的就萬劫不復了。
感謝老師的明燈，指引了眾多迷茫的年輕中醫(yī)人。

診療史非常重要，包括醫(yī)生本人的，可以提醒我們避免重走彎路，但患者是很現(xiàn)實的，有時一診效果不好，二診就不來了，不給糾正的機會。

黃師關于經(jīng)方的言論、醫(yī)話，是我走方證一途的晨鐘暮鼓！！

“方證的識別，必須四診合參，望聞問切，缺一不可�！�

循循善誘，誨人不倦。

“當醫(yī)生久了，才知道看病難。每天看那么多病人，但沒有發(fā)現(xiàn)過完全相同的病人，臨床充滿了假象和迷幻，猶如小時候玩過的萬花筒。讀教科書是容易懂的，因為書本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時變得一片模糊，原來疾病在每個不同體質(zhì)特征的患者身上，就變的個性十足，這種病是立體的，是紛繁復雜的，是交叉兼夾的，而且是不斷變化著的。再加上醫(yī)生有知識面與經(jīng)驗的局限，有即時精神狀態(tài)的影響，其思維容易定勢，有眼不識泰山的情況時常出現(xiàn)，有些方證其實十分明顯，但有時就是置若罔聞。為了沖破這種思維定勢，需要醫(yī)生盡可能地收集患者的各種診療信息，現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。西醫(yī)是這樣，中醫(yī)也是這樣。那種認為經(jīng)方方證的識別非常簡單，不外就是看看體型體貌，摸摸肚子切切脈搏的看法是不正確的，至少是不全面的。方證的識別，必須四診合參，望聞問切，缺一不可�！�
————————————————————————
這段話不是普通人能夠說得出來的。深謝！

臨證常常就是需要突破自己已有的思維定勢，從一個定勢走向另一個定勢，然后是多種思維方向，謝謝黃煌老師的諄諄教導，教我們?nèi)绾闻R證思考

就我個人的理解，黃師的兩個醫(yī)案給我傳達的最最明晰的中醫(yī)大道就是：中醫(yī)要用純粹的中醫(yī)思維、尤其是經(jīng)方思維來解決問題！為何治療過程曲折？是因為看到了西醫(yī)的病名、西醫(yī)的放化療造成的指標過低（同樣是西醫(yī)病名)，腦子里已經(jīng)有了先入為主就想補血、升白，沒有以證為主。已故大師倪海廈經(jīng)常說的一句話最能說明問題：中虛為明！---------照我解釋就是：不管西醫(yī)的診斷是什么病，癌癥也好，艾滋病也好，禽流感也好，了解就行；但治病則必須根據(jù)患者現(xiàn)在的癥狀（當然也是指中醫(yī)意義上的癥狀，如此兩案貧血，及血像指標就不是)，有是證則用是方，有是證則用是藥！

黃師講得太好了，立體地、個性地看病，從迷惘到恍然，正是作為醫(yī)者的大樂趣！

清熱以補血

可以考慮開闔樞裏樞機不利。

效果更理想。方子更簡單。

謝謝黃師苦口婆心的教誨！

感動，很感動！

感謝黃師教誨。

八味除煩湯？
臨證中，假象、迷幻、即時精神狀態(tài)、思維定勢、醫(yī)患溝通技巧，望聞問切的全面，都可以決定診斷的準確性。方證識別，必須四診合參，細心體會。謝謝黃師的教誨。

scertle:就我個人的理解，黃師的兩個醫(yī)案給我傳達的最最明晰的中醫(yī)大道就是：中醫(yī)要用純粹的中醫(yī)思維、尤其是經(jīng)方思維來解決問題！為何治療過程曲折？是因為看到了西醫(yī)的病名、西醫(yī)的放化療造成 ..?(2013-03-16 10:42)?700)this.width=700;" >

說的很對。。

臨床上看到白細胞低的很多人自然會想到補氣養(yǎng)血之類的方劑，黃師這帖子發(fā)人深省。臨床還是以辯證論治為上法。

疾病真是太可惡可怕了，昨天聽說鄰居的女兒因為高燒不退，轉(zhuǎn)院幾次，已經(jīng)放棄冶療了。才十一個月的小女孩就這樣沒了

書本知識和臨床差老去了

兩則醫(yī)案，一個是術后放療后白細胞降低，一個是缺鐵性貧血，以上兩個西醫(yī)診斷很容易讓人想到中醫(yī)的“虛證”，特別是第二個患者“口唇淡白無血色，舌質(zhì)淡，邊有齒印”，更具迷惑性，容易讓人聯(lián)想到“血虛”一證，但前者通過詢問既往史及望診判明非虛證，后者通過分析前醫(yī)的治療及四診合參得出亦非虛證。很多“高手”只會寫自己治療效佳的病例，但黃師想告訴我們看病時心中不可有成見，必須四診合參方為真，黃師諄諄教導可見一斑，謝謝！

 循循善誘，誨人不倦!!!
  最近使用過幾例除煩湯，包括我自己，效果都很好，謝謝黃老師無私的奉獻。

黃師的辯體質(zhì)仍然逃不出八綱辨證！

辨別體質(zhì)用藥不過是將八綱更細化，更為實用而已！

中醫(yī)用藥在大多數(shù)情況下還是在整體辯證下照顧局部為好！

讀后感: 不能報守經(jīng)驗而生硬搬之，一人一證體質(zhì)炯異而隨證治之。不因經(jīng)驗障目，

內(nèi)容來自Android手機客戶端

而納方證先行。

內(nèi)容來自Android手機客戶端

中醫(yī)的博大精深以及神奇之處就在于辯證，只要辯證對了，下方準確了，治療效果就是非常明顯的，感謝黃師教導，給予我們年輕醫(yī)生做事準則！

感謝黃師，這段時間我被病人繞進去了，看了您的這篇文章，您又把我給帶出來了！

這兩則醫(yī)案都沖破了傳統(tǒng)中醫(yī)學的思維定式，發(fā)人深醒，如提壺灌頂，黃師乃真學者也！

  黃師兩側(cè)醫(yī)案從正面和側(cè)面給了我們很多啟示！謝謝黃師教誨！

面對一個病人，從不同的角度可以有多個方證呈現(xiàn)。真是“橫看成嶺側(cè)成峰，遠近高低各不同�！本烤鼓膫�是真？哪個有用？有時候需要經(jīng)驗，有時候需要試探。

黃師講得太好了

謝謝黃師教導。

"現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。"
-------------
黃老師的提醒很重要，但恰恰很多時候就忘了問這些

看老師的帖子，真是種享受！

脈、證、方、藥，難易乎？

久聞黃師大名，胸襟寬廣，無私奉獻，真是佩服之至！

 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。說來容易，做起來又是多么的難��！

讀黃師，大塚敬節(jié)，和朱木通等先生的醫(yī)案，都可以讀到一心為病患解除病苦的用心，以及時時自我反省。
真的是大師風範！

學而思之

診療是一個探尋迷宮出口的過程.

看了黃師的這則醫(yī)案,忽然記起一個醫(yī)案,當時患者是肝硬化腹水,伴脾腫大,這種病人,我一般的思維就是治肝同時治脾,但是我對這個脾腫大的原因一直不明白,看了黃師醫(yī)案豁然開朗,是脾亢進所致.

張巖:這兩則醫(yī)案都沖破了傳統(tǒng)中醫(yī)學的思維定式，發(fā)人深醒，如提壺灌頂，黃師乃真學者也！?(2013-03-17 01:00)?700)this.width=700;" >

本來應該如此，不應該被西醫(yī)病名束縛！只是生活在今天，環(huán)境接觸避免不了，純中醫(yī)思維模式應該大力提倡！

老師的兩則醫(yī)案和體會再次告誡我們中醫(yī)人，辨證論治是我們中醫(yī)的靈魂，全面細致的采集病史是辯證準確的法寶。讀后收益匪淺，謝謝黃老師！

兩則醫(yī)案，很受啟發(fā)，得細讀慢思！沖破思維定勢！感謝黃師！

“方證的識別，必須四診合參，望聞問切，缺一不可�！�

仲景學說一個顯著的特點就是不偏不倚，不止有溫補，而且有苦寒攻邪

只有用立體的思維才能抓住證，這就是臨床的艱辛所在。平面定勢的思維往往是不全面的，甚至是錯誤的。黃老師一語中的，非大徹大悟之人，不能領悟。

倪師海廈在講授針灸的時候，曾說過這樣的話：“澳洲南方有個小鎮(zhèn)漁村，漁民一百歲死的一大堆，澳洲政府就派了一群科學家研究，拿死體研究，發(fā)現(xiàn)這些人很多人在西醫(yī)的定義里是肝癌、肺癌，但這些人確定都不是死于癌癥……即使病人還是有癌、腫瘤，但病人被你治療后，從沒有胃口治成有胃口，這個癌你可以忽略它，因為它一百年也不會害你。既然它不會害你，你為什么要去動它？……以后你們臨床，不見得一定要治到癌細胞完全沒有為止。你只要知道，本來沒有胃氣治成有胃氣，失眠治成能睡，睡得很好�！�…一個人能吃能喝能拉能睡，沒有病，這樣就可以了，即使病在那兒，也是休眠的狀態(tài)，不要再用X光來刺激她，它就不會醒來，也不會造成危害�！�…所以，健康的定義不是沒有癌細胞，而是它無害�！� 后思之，仲景時代難道沒有人得到癌癥？仲景怎么治呢？他不可能讓病人吃一陣子藥，再用先進的儀器去照一照瘤子還在不在，小沒有小。那既然不可能，仲景怎么判斷這個人吃了藥算治好了？所以，把眼光死死地盯住癌細胞、盯住腫瘤，或許本來就不應是經(jīng)方家的眼光，經(jīng)方家必須把自己還原到?jīng)]有西醫(yī)沒有儀器的仲景時代，假設自己就是仲景或者就是仲景的弟子，一個體內(nèi)有瘤子的病人找你瞧病，你到底怎么瞧，到底怎么判斷這個病是瞧好了？經(jīng)方家若完全按照仲景的思路去治病，有時會覺得西醫(yī)的東西在很多時候是“知識障”。

“讀教科書是容易懂的，因為書本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時變得一片模糊。”的確有次感覺