黃煌教授臨證病案:20070071血小板減少癥激素后向心性肥胖案

C/JQ,男，28歲。
患者一年前結(jié)婚后家人發(fā)現(xiàn)其下肢皮膚容易青紫，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少癥，尚不能明確診斷是再生障礙性貧血或骨髓異常增生癥。
2007年08月15日江蘇省人民醫(yī)院查血：血紅蛋白72，白細(xì)胞2800，紅細(xì)胞2.0，淋巴細(xì)胞%50.20%，血小板計數(shù)11。服用強的松、安雄等免疫抑制劑及生血小板、白細(xì)胞的藥物。
就診時患者面色萎黃，貧血貌，神疲乏力，四肢無力而精神亢奮，有向心性肥胖，無盜汗怕風(fēng)冷，心慌手抖，食欲佳。有牙齦出血，碰撞后有小血塊，大便不成形。舌淡胖有齒痕。脈緩60次/分。
（請您處方，說明理由，并談?wù)勀鷮λ�選處方的認(rèn)識)

虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。
故以黃芪建中湯加減
    生黃芪  30g  桂枝 6g  白芍 12g  炙甘草 3g
              麥芽  10g  生地 40g  阿膠(烊化) 10g  龍骨 10g
              牡蠣  10g

氣虛不攝，血虛不養(yǎng)，歸脾湯

考慮真武湯加減

“患者面色萎黃，神疲乏力，有向心性肥胖，四肢無力，怕風(fēng)冷，食欲佳”符合黃芪體質(zhì)，屬氣虛兼表虛。大便不成形。舌淡胖有齒痕“為水濕內(nèi)蘊表現(xiàn)，五苓散主之。故用黃芪桂枝五物湯合五苓散。黃教授也有用此合方治療自身免疫性貧血經(jīng)驗。
黃芪25  肉桂5 白芍10 干姜10 大棗30 白術(shù)20 澤瀉30 茯苓20 豬苓15

黃芪桂枝五物合豬苓湯

神疲乏力，四肢無力而精神亢奮－－－－是否有矛盾呀？

益氣攝血:
生黃芪15 白術(shù)15 當(dāng)歸6 龍眼肉15 黨參15 茯苓15 淮山20 黑梔子6 大黃炭5 龍骨15 牡壢15 炮姜6 大棗8枚

黃師首先處以柴苓湯方：柴胡10克，黃芩6克，制半夏 6克，黨參10克，生甘草3克，白術(shù)15克，茯苓15克，豬苓15克，澤瀉15克，肉桂10克。藥后一月，患者因西醫(yī)服用類固醇激素沖擊療法，副作用較大，總體體重下降，且出現(xiàn)明顯的向心性肥胖，四肢肉脫。10月5日查血小板5000，血紅蛋白100，白細(xì)胞2900，紅細(xì)胞2.6，淋巴細(xì)胞38.90%，血小板計數(shù)5。有口腔潰瘍，精神亢奮，心慌手抖，自覺疲勞，食欲尚可，不知酸味，舌暗胖，脈72次/分。黃師以其貧血、體重下降、神疲、舌淡等處以炙甘草湯加味：生地50克，麥冬15克，阿膠20克（另烊)，肉桂10克（后下)，生甘草10克，紅參10克（另燉)，龍骨20克（先煎)，牡蠣20克（先煎)，干姜6克，紅棗30克。藥后半個月復(fù)診，患者體重增加，鼻出血減少，10月16日查血：血紅蛋白94，白細(xì)胞2900，紅細(xì)胞2.39，淋巴細(xì)胞38.90%，血小板計數(shù)9。大便成形。黃師以生地加至60克，繼續(xù)服用。
請討論，并繼續(xù)關(guān)注！

四逆湯如何

心慌手抖，風(fēng)象，予苓桂術(shù)甘湯合四物湯加龍骨牡蠣。
茯苓20桂枝15白術(shù)10炙甘草10白芍15當(dāng)歸15生地20川芎10生龍牡各20
另，請教何謂向心性肥胖？黃老師不是說胖人不宜用炙甘草湯嗎？

其人在服用激素后變得兩下肢很快變得瘦削，肌肉明顯萎縮。

這叫：向心性肥胖。

病：血小板減少癥，激素肥胖
人：28歲的年輕男性，患者面色萎黃，貧血貌，神疲乏力，四肢無力而精神亢奮，有向心性肥胖，無盜汗怕風(fēng)冷，心慌手抖，食欲佳。有牙齦出血，碰撞后有小血塊，大便不成形。舌淡胖有齒痕。脈緩60次/分。
方證鑒別：血小板過低，有預(yù)防出血的必要，止血方法有清熱類方如三黃瀉心湯，有滋陰類方如炙甘草湯，還有既清熱又滋陰的黃連阿膠湯�？紤]目前患者貧血，虛性亢奮，脈舌等反應(yīng)，炙甘草湯合苓桂龍骨、牡蠣等比較合適。

溶血性貧血有用當(dāng)歸補血湯治療的報道

長期或大量應(yīng)用激素后常表現(xiàn)為陽虛證侯。再觀脈癥，尚可考慮用附子理中湯、芎歸膠艾湯回陽止血。
不知該病人后來情況怎樣？

此案初診黃師為何選小柴胡呀？
又為何棄姜棗呢？
病人后來情況怎樣了？

是啊,第一診選用柴苓湯是什么道理呢?是一種過度方法嗎?還是屬于經(jīng)驗用藥?

個人覺得此案從一開始就應(yīng)該使用三黃四逆湯合真武湯加龍骨牡蠣，消除激素副作用，患者之興奮為虛性興奮。當(dāng)然二診的補救非常成功，有效地改善患者機體的衰退，西藥之副作用從此案可見一斑

炙甘草湯加龍牡合生血湯

這個需要護(hù)正氣，補血，滋養(yǎng)了；并且要安神，除濕，以及還要有止血的藥物呢