黃煌教授臨證病案:20080016乳腺癌術(shù)后甲減咳喘案

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某女，44歲。2008年4月7日初診。
身高：167cm，體重74kg。形體中等偏胖，浮腫貌。
患者因1999年體重逐漸增加，左側(cè)乳腺ca于03年4月7日切除手術(shù)，當時腋下淋巴結(jié)活檢（7/9)，一直服用三苯氧胺。手術(shù)后因感覺疲憊、下肢浮腫于2004年診斷為甲狀腺機能減退癥，服用優(yōu)甲樂至今。
就診時患者自覺疲憊，手背、下肢輕度浮腫，手足熱感，咳嗽兩月余，干咳少痰，咽喉暗略紅。近來小腹時有隱痛，月經(jīng)尚正常。大便時不成形，日3-4次。舌暗淡苔薄白。
處方【1】；
藥后半月復診，患者手背腫脹已不明顯，疲勞感減輕，下肢浮腫好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)正常，體重略有下降，咳嗽仍有。后患者逐漸減少優(yōu)甲樂用量，并間斷服用本方加味。
兩月后再診，患者咳喘，咽喉干則咳嗽，對冷空氣過敏，左側(cè)肩膀及手臂時有脹痛，入夜1-2小時方能安睡，舌暗淡苔白。
處方【2】。
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談談您的用方思路及對本案的思考)

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1、柴苓湯；
2、柴胡加龍骨牡蠣湯。

[ 此貼被李小榮在2008-06-07 21:37重新編輯 bhskgw.cn/wsj/]

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1當歸芍藥散合五苓散加黃芪,術(shù)后體虛,血虛水盛.2柴胡桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加王不留行

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根據(jù)其臨床表現(xiàn)我感覺應該是濕瘀內(nèi)阻之證,如手背及下肢浮腫,大便時不成形一日三至四次,乃濕盛之征,而小腹時有隱痛似又當從瘀論治,而其干咳少痰手足熱感我感覺應該是屬于服用優(yōu)甲樂之后代謝增高有關(guān)是屬藥物因素當是一種假象,因其并無口中自覺干渴等表現(xiàn),況其舌暗淡苔薄白以及咽喉部暗紅足資佐證此熱非真熱也,故我考慮當用八味活血湯合當歸芍藥散；第二方因患者出現(xiàn)咳喘和咽干咳嗽對冷空氣過敏,這種情況應該是屬于柴胡證的范疇,左側(cè)肩背及手臂時有脹痛,是否是出現(xiàn)了癌細胞的轉(zhuǎn)移？而此時患者浮腫好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)是減輕而不是完全康復,故我此時考慮用柴苓湯合桂枝茯苓丸,她的入睡困難可不予照顧,因為這種睡眠障礙是因痛所致,縱加入龍牡棗仁等亦屬徒勞,關(guān)健是治療原發(fā)病,如果其原發(fā)病能夠得到有效控制,則其睡眠亦沁迎刃而解矣！心中如是想,即如是說,正確與否,觀下周答案吧！貴在參與嘛.

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補充一下,第二方中我意再加入白芍２０克最好

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1:柴苓湯2:半夏厚樸湯加白芍30 g

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1、柴苓湯
柴胡9黃芩6半夏9沙參10大棗10干姜6炙甘草3茯苓20豬苓20澤瀉30白術(shù)15肉桂6
2、柴苓湯加細辛、五味子
柴胡6黃芩6半夏6黨參10大棗10干姜6炙甘草3茯苓15豬苓15澤瀉25白術(shù)10肉桂6細辛6五味子9

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1、防已黃芪湯
黃芪20克防已15克白術(shù)20克甘草6克干姜10克大棗6枚半夏10克陳皮5克桂枝10克黨參10克
2、防已黃芪湯合栝樓薤白半夏湯
栝樓實15克薤白15克半夏10克黃芪20克防已15克白術(shù)20克甘草6克干姜10克大棗6枚半夏10克陳皮5克桂枝10克黨參10克

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"患者自覺疲憊，手背、下肢輕度浮腫，手足熱感，咳嗽兩月余，干咳少痰."以愚之見,此乃陽虛陰亦不足,必須運陽以生陰,方用甘草干姜湯加五味子為治.然有"小腹時有隱痛，咽喉暗略紅,舌暗淡苔薄白。"之桂枝茯苓丸證,故二方合而用之可也.其中,干姜改用為炮姜碳以生陰.

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1、體型胖，浮腫貌，疲憊，類似“尊容人”黃芪體質(zhì)。甲減，四肢腫，大便不成形，為陽虛水盛。考慮用黃芪桂枝五物湯合真武湯。咳嗽，更加干姜、五味子、細辛。
2、以咳喘，且對風冷過敏，左肩臂痛為主訴，考慮用小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯。

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"患者因1999年體重逐漸增加，……"

見到過一老胃病患者（一向瘦弱的她)突然“體重逐漸增加”

最后一查是晚期胃癌

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看了樓上各位的回帖，我也覺得此人應屬黃芪體質(zhì)，因體胖，身略腫，較無力（疲勞感)，加之有甲減屬于代謝水平減低的表現(xiàn)，故我認為應以補益類方藥為主，【1】選用黃芪桂枝五物湯合五苓散
藥后患者癥狀以咳喘為主要表現(xiàn)，且有咽喉敏感癥狀，加之左側(cè)肩膀及手臂時有脹痛屬于“柴胡帶”上。故【2】選用柴樸湯。

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黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡12克，黃芩10克，制半夏12克，黨參10克，生甘草3克，白術(shù)12克，茯苓20克，澤瀉20克，當歸6克，川芎6克，白芍20克，干姜6克，紅棗20克

處方【2】
柴胡12克，黃芩6克，制半夏12克，枳殼20克，白芍20克，制大黃5克，川樸12克，茯苓12克，蘇梗12克，青陳皮10克（各)，干姜6克，紅棗20克

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請問王曉軍師兄：八味活血湯的組成是什么�。恐x謝！

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回答１４樓：即血府逐瘀湯去牛膝生地桔梗

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班門弄斧，見笑了。

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看黃師用的第二方應為大柴胡湯合半夏厚樸湯，但是學生不明白，大柴胡湯在此使用的指征是什么呢？能否請黃波師兄來解說一下呢？謝謝�。�！

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患者手背腫脹，肩膀及手臂時有脹痛，可能與乳腺癌術(shù)后淋巴回流不暢有關(guān)。
就疾病而言，黃師臨證發(fā)現(xiàn)，甲減、乳腺癌術(shù)后及咳喘病等常有使用大柴胡湯的機會。

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那么，是否可以這樣理解：黃師在這里用大柴胡湯是屬于經(jīng)驗用藥而并非根據(jù)方證或者是藥證？