皮外五官與經(jīng)方:心下痞胸悶正誤診案

朱某，女49歲，2011-4-27日來(lái)診：主訴心下痞悶不舒，脹滿，按之不適，矢氣則舒，胸悶，喜嘆氣，膈俞穴周?chē)�亦脹，喜蜷臥，痛時(shí)吃飯則緩，口苦，夜晚為甚，胃脘怕冷，大便結(jié)，舌苔白，脈細(xì)弦，點(diǎn)滴丹參注射液稍緩。因此婦素患乳腺增生，去歲加重，吃過(guò)許多中西成藥，效不顯，余曾用過(guò)柴桂姜湯三付則大效，今年初則患上此疾，認(rèn)為病機(jī)與之相似，與舊方，二帖，無(wú)效，繼上本市中醫(yī)院找某名醫(yī)會(huì)診，用的是行氣，清熱，化滯，止痛中藥，始有效，繼無(wú)效，易另一名醫(yī)，予以疏肝理氣健脾中藥，仍如此，因便結(jié)，曾用過(guò)灌腸療法，有效，不用則仍秘結(jié)，斷斷續(xù)續(xù)服藥近三月，時(shí)至今日，仍是這些癥狀而來(lái)診，欲點(diǎn)滴西藥試試，故用丹參針點(diǎn)滴，訴癥狀減輕。勸其再用中藥以收功，首肯后，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸，一帖，服后頭面發(fā)熱，發(fā)紅。口苦，心下不適，便結(jié)依舊，沉思良久，無(wú)頭緒，腦海忽然冒出傷寒條文：柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。此案用柴胡劑不中，莫非為上熱下寒的瀉心湯方證？處方：半夏12黨參9黃芩9黃連8干姜9甘草9大棗四枚瓜蔞12吳茱萸9茯苓12二帖，方以半夏瀉心合小陷胸湯合吳茱萸湯加茯苓平調(diào)寒熱為治一試。服后口苦，胸悶，心下不適好轉(zhuǎn)，便秘不減，原方加大黃8，瓜蔞增至30繼二帖，諸癥均緩，繼去大黃，再二帖，后路遇之，精神飽滿下田勞作矣。
按：臨證是一本生動(dòng)活潑的教科書(shū)，此案頗費(fèi)周折，去歲用柴桂姜湯有效，今年病機(jī)相似而無(wú)效，名醫(yī)們用時(shí)方驗(yàn)方亦未能收功，有是癥，用是藥，本案有心下痞悶不適，拒按，口苦，便結(jié)，故用小陷胸湯，又有喜蜷臥，胃怕冷等證，寒熱癥狀均有，故合半夏瀉心湯，便結(jié)甚，故加大黃以推陳致新。經(jīng)典熟讀，受用終身。

這證開(kāi)始就要用小柴胡湯加小陷胸湯。

如果是我的話 恐怕會(huì)用 小柴胡合半夏瀉心湯，通大便不見(jiàn)得必用大黃瓜蔞，小柴胡 半夏瀉心湯 都有治療便秘的案例。

用柴桂姜湯與大柴胡湯無(wú)效，小柴胡湯七證，好像不是，請(qǐng)指點(diǎn)謝。

痛時(shí)吃飯則緩，口苦，夜晚為甚。如果結(jié)合一些西醫(yī)思維，應(yīng)該知道消化道潰瘍的可能性較大。則再結(jié)合中醫(yī)四診，半夏瀉心湯可以作為首選了。少走彎路

我感覺(jué)天之君子說(shuō)的有理

有醫(yī)家認(rèn)為半夏瀉心湯必兼腸鳴下利，我每遇心下痞者，也必問(wèn)是否有下利、腸鳴，如無(wú)，即用之尚覺(jué)不妥，今觀此案，方知便秘亦可用半夏瀉心

柴桂姜湯無(wú)效。 大柴胡湯合桂枝茯苓丸，一帖，服后頭面發(fā)熱，發(fā)紅。出現(xiàn)變證的原因，求高手解釋?zhuān)�跪�?/div>