日本漢方醫(yī)腹診簡介
北京醫(yī)院中醫(yī)科李文瑞
目前,日本漢方醫(yī)界臨證診斷方法,除望聞問切四診之外,都必行腹診。據(jù)筆者實地考察,凡漢方醫(yī)門診、病房的病志,均特設有腹診專頁,并預先繪制空白腹象圖,醫(yī)者診察病人之后寫病志時,在空白腹象上注明腹證之各種診象,以此做為重要診斷依據(jù)之一。
日本醫(yī)家在德川時代(16世紀)宗《內經》、《難經》和《
傷寒論》有關腹證和腹診之論述,深琢精研,逐漸形成了獨特的腹診理論和方法。后來,又形成了兩個派系。一派以《內經》、《難經》為主,稱“難經派”;另一派以《傷寒論》為主,稱“傷寒派”。兩派各有千秋。
本文擬簡介日本漢方醫(yī)之腹診起源、理論根據(jù)、腹診方法以及常見腹證之辨證,供中醫(yī)界同道理論研究和臨證參考。
一、腹診之起源、派系與理論根據(jù)
(一)腹診之起源:日本醫(yī)家在德川時代開始提倡腹診。據(jù)日本醫(yī)學史和有關文獻記載,最初倡導腹診者為竹田定加(1573~1614年)。如日本《皇國名醫(yī)傳》載:“候腹之法,其起久矣。天正慶長年間,竹田定加(號陽山)著《診腹精要》首倡;其后,松崗意齋和北山道長著《腹診法》、高井直茂著《元仙腹診》、淺井惟寅著《內證診法》、高村良務著《腹診秘傳》等,對腹診均有發(fā)揮!币嘤姓f腹診之倡導者始于五云子,認為《五云子腹診法》為日本最早之腹診專著。據(jù)日本《皇國醫(yī)事年表》載:“五云子歿于1660年,姓王,字寧,中國福建人,慶安中加入我籍,在長崎行醫(yī),后轉至奧州秋,更在江戶名聲大振!绷頁(jù)《診病奇侅》附錄《五云子腹診法》跋:“診腹之法,唐山反無其說,五云子之
于術,豈宿有獨得,抑入我籍之后,觀我醫(yī)之伎,就有發(fā)明乎!惫嗜毡咀钤绯珜Ц乖\者,究為何人,其說紛紜,尚未趨一致。
(二)腹診之派系與理論根據(jù):日本醫(yī)家從德川時代起,對腹診著書立說者如雨后春筍。據(jù)大塚敬節(jié)氏報道,日本現(xiàn)有腹診專著書籍,達77種。其中屬于“難經派”36種,“傷寒派”36種,“折中派”5種。另外有書名并有作者但未見其書者28種。由此可知,日本醫(yī)家重視腹診之程度。在日本漢方醫(yī)界最為推崇之腹診書籍為《腹證奇覽》和《腹證奇覽翼》。
1.“難經派”腹診:此派系腹診之形成,最初由針師所開辟。在杉山和一(1694歿)著《選針三要集》中有“針師不懂經絡,百病皆由腹推測”的記載。就是說,當時的針師無視經絡,將腹部與臟相配,以此診斷“邪氣之位置,判定臟腑之虛實,疾病之預后,治療方針!贝伺上档母乖\理論根據(jù)為“腎間動氣”;其腹診方法由“按之牢若痛”衍生而成。其理論根據(jù)和方法均源于《難經》八難、十六難、六十六難。如“腎間動氣……此五臟六腑之本,十二經脈之根,呼吸之門,三焦之原”;“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也”;“臍之左有動氣,按之牢若痛……有是者肝也!钡麓〞r代名醫(yī)森中虛鉆研《難經》有很深的造詣,其名著《意仲玄奧》(1696年成書)論述腹診理論根據(jù)以及腹部與五臟相配等甚為詳盡。他認為“腎間動氣”可識死生吉兇,如說“觀病人之腹,切腎間動氣之所在,識死生吉兇!蓖瑫r他還認為病家臍上或右或左均可發(fā)生動氣。臍左動氣,診斷肝。荒氂乙粠榉螌,此處有動氣,死期將近;……中脘動氣,可診脾胃強弱;臍下有動氣,診腎之盛衰!
“難經派”腹診之代表作為《診病奇侅》。該書作者為多紀元堅(1795年生),他集前人腹診之大成編輯成書。共有四種版本。第一種版本天保4年(1833年)出版,共搜集北山壽安、森中虛、堀井對時等17家腹診書之精要;第二種版本除上述17家外,又增補竹田陽山、味崗三伯等10家腹診
論著之內容;第三種版本由松井子靜編譯成中文本,成書于明治21年(1888年),譯此書目的,擬將日本之腹診介紹給中國醫(yī)家,這也是日本第一次向我國輸出漢方醫(yī)書,同年(光緒戊子年)在上海印刷發(fā)行;第四種版本為石原保秀(1877~1943年)校訂本,昭和10年(1935年)刊行。此書為何名為《診病奇侅》?所謂“奇侅”,據(jù)日本醫(yī)家解釋,望聞問切四診為中醫(yī)診斷之正法,而腹診為四診之外另一法,故名“奇侅”。
2.“傷寒派”腹診:此派系之鼻祖為后藤艮山(1659~1733年),其名著為《艮山腹診圖說》。該派系后繼之名醫(yī),人才輩出,腹診專著甚多。被稱為日本古漢方派之泰斗者吉益東洞(1703~1773年)極為重視腹診。他說:“腹者有生之本,故百病根于此焉,是以診病必候其腹!庇终f:“先證不先脈,先腹不先證也。”強調診病必須候腹。
此派系腹診源于《傷寒論》和《金匱要略》之諸“腹證”。如“胸脅苦滿”、“脅滿”、“
心悸”、“臍下悸”、“心下悸”、“心中悸”、“心動悸”、“心下堅筑”等。此派系不僅論述腹證之診法,而且有論治和方藥。如后藤艮山治療“心中悸”用
半夏、
茯苓;“心下悸”用茯苓、
甘草;“臍上動”用大
柴胡湯、
厚樸枳實湯;“臍旁動氣”為
大腸濕熱,方用厚樸七物湯、厚樸三物湯;腹中一側硬而脹者,按臍有動氣者,為內實證,用攻下法,無動氣者為內虛,方用
四逆湯、理中湯之類。
“傷寒派”腹診源于《傷寒論》已如上述,但其診法和部位也有源于《內經》者。如稻葉克文禮(1805年歿)著《腹證奇覽》序言曰:“古有言,病所根在腹,探以知其壅滯。古謂之診尺,以自鳩尾至臍一尺也。《靈樞·論疾診尺篇》日‘黃帝問于岐伯曰:余欲無視色持脈,獨調其尺,以言其病,從外知內,為之奈何?岐伯曰:審其尺之緩急小大滑澀,肉之堅脆,而病形定矣’。又《內經》曰‘尺內兩旁,則季脅也。’又按脈動靜,循尺滑澀寒溫之意,視其大小,合之病態(tài),且古人言疾必言腹心,然則腹診之于治療,莫先于斯。”這里引用《靈樞》診尺,既有望診又有切診,但其診尺之部位與我歷代醫(yī)家認識不一,文中“獨調其尺”,一般理解“尺”為尺膚,其部位在肘至腕之皮膚。而日本醫(yī)家將“尺”之部位理解為鳩尾至臍(神闕)。筆者認為“尺內兩旁,則季脅也”之“尺”,不論從全文理解,或從字意理解,其部位在腹是正確的。
“傷寒派”腹診之代表作為《腹證奇覽》。該書集各家腹診之精華而編著,作者為稻葉克文禮,成書于1800年。書中既論述腹診之方法,又強調腹證之辨證,并且有治療之方藥,更為可貴者,每一方證均附有形象化之腹診圖,使讀者一目了然。稻葉克文禮師于古方派吉益東洞之信徒鶴泰榮門下,勤學“傷寒派”腹診法。他為了精益求精,遍歷日本各地,搜集諸家腹診著作。1793年在遠州濱松與和久田叔虎相遇,并收其為門徒,師生肝膽相照,共同鉆研腹診術。文禮病故后,叔虎繼師業(yè),于文化6年(1809年)著《腹證奇覽翼》初篇出版;天保4年(1833年)二篇出版;永嘉6年(1853年)三、四篇出版。1981年5月間,醫(yī)道日本社復刻《腹證奇覽》、《腹證奇覽翼》,二書合版名為《腹證奇覽》(全),并由日本當代名醫(yī)大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明解題,現(xiàn)已正式出版。自昭和初年日本漢方醫(yī)復興以來,《腹證奇覽》最為流行,漢方醫(yī)家之腹診法多以此為據(jù),運用于臨證。
二、腹診的方法和辨證
(一)腹診方法:綜觀日本各家之腹診,其手法大致分為覆手壓按法和三指探按法。不拘何法,凡腹診時,病人仰臥,兩腿伸直,兩手附于兩股之側,放松腹力,心情平靜。醫(yī)者坐或立于病人右側施術。
1.覆手壓按法:醫(yī)者以右
手掌覆于患者之胸腹,五指微浮起,先徐徐撫摸胸上二、三次,然后撫摸腹部。診時手掌輕輕隨患者呼吸行之,無阻其氣,再漸漸重押,左旋右還,候胸腹內之靜躁,診肌膚滑澀潤燥!对\病奇侅》曰:“凡按腹專用左手,右手亦非不可,唯使左為佳,先將左手掌上齊鳩尾,魚際當右肋端,掌后側當左肋端,指根當中脘,始輕輕按過,漸漸重押,三處進推,左旋右還,按動無休,不宜少移,良久掌中與腹皮相摩,其間似熱非熱,溫潤似汗為度,如是則掌下腹里,滯結之氣,融合解散,莫不猶開云見日也,唯以久按靜守半時許為妙。”
2 三指探按法:醫(yī)者以右手食、中、無名指之側,微微按腹皮,審候凝滯、結聚。若探按有結聚,宜辨大小以及痛與不痛。如按有微小之征,再以中指探按之;或以三指直立深探,以察腹底之候!陡棺C奇覽翼》曰:“以右手食、中、無名指之側,上自缺盆起,逐漸移于左右肋骨之間細探之!刈笥壹纠。乃至章門,返回再脘邊至臍,探按左中右?guī)仔?始于任脈,二行三行及兩脅下,章門下行而按之)……按少腹左中右,亦同幾行……”
(二)腹證辨證:腹診的目的主要是辨腹證。辨腹證之前,必先識體之肥瘠,氣之虛實,膚之潤燥,肚腹之大小,男女、少壯、老人之異;次則辨各種腹證。
1.平人之腹:平人之腹,皮膚周密不粗,宗筋端正,細理條長,任脈微凹,至臍按之有力,推之不拘攣,少腹充實,肥膩如凝脂,溫潤如撫玉,肢肉敦敦,血色潔凈,不肥不瘦,清陽布揚,濁陰歸腑。少壯之腹,上虛下實為常態(tài),老人之腹,下虛上實為常態(tài);臍下軟弱,臍上堅強,少人為變,老人為常;臍上軟弱,臍下堅強,老人有壽,少人無妨。
2.辨虛里:腹診必先診虛里之動否。人之生以胃氣為本!对\病奇侅》曰:“虛里者,胃之大絡,而元氣之表旌,死生之分間也”故虛里之動否,可辨病之 輕重。其動在左乳下,按之應手,動而不緊,緩而不迫者,宗氣積于膻中,此為常;其動洪大彈手,上貫膻中,氣勢及于缺盆者,宗氣外泄,諸病有此候者,為惡兆;若虛里數(shù)而時絕者,病在胃中之候;若動結澀者,內有癥瘕之候。凡此大動者,與絕而不應者,俱胃氣絕也,亦為兇兆。
3.候五臟:日本醫(yī)家根據(jù)《內經》、《難經》有關論述,把五臟與腹相配而運用于腹診,借以判明虛實。
(1)診肝:《素問·臟氣法時論》曰:“肝病者,兩脅下痛引小腹”;《靈樞·經脈篇》曰:肝經“布脅肋”。故肝病者,腹診兩脅,輕按脅下,皮肉滿實而有力者為肝之平。兩脅下空虛無力者為肝虛、中風和筋病之候。據(jù)《診病奇侅》載:“男子積在左脅者多屬疝氣;女子塊在左脅者多屬瘀血。動氣在左脅者肝火亢也!
(2)診心:《靈樞·本臟篇》曰:“無者心高”;《靈樞·九針十二原篇》曰:“膏之原出于鳩尾一;肓之原出于脖胦。”故心病者腹診須候鳩尾。輕按有力而無動氣者,心堅之候;輕按有動氣,重按其動有根者,心虛之候;手下跳動,重手卻無根者,觸物驚心之候;心下動氣,牽臍間者,心腎兼虛;心下有動氣,身如搖者,心神衰乏之候;一切痛在下部者,動氣乍見心下,或
心痛如刺,
呃逆嘔噦者,難治之候。
(3)診脾:《難經·四十四難》曰:“太倉下口為幽門,大腸小腸會為闌門。”此為傳送幽陰,分闌化物,輸當臍下一、二寸之分,名曰下脘、水分,胃氣之所行也,故此間診脾胃之盛衰。臍上充實,按之有力者,
脾胃健實之候;臍上柔虛,按之無力者,脾胃虛損之候;臍上虛滿,如按囊水者,胃氣下陷。
(4)診肺:《素問·刺禁論》曰:“鬲肓之上,中有父母”,此為心肺之謂也。故胸者肺之候;左右膈下膚潤,舉按有力者,肺氣充實之候;輕按胸上,腠理枯而不密者,肺虛之候;左右膈下柔虛,隨手陷者,胃氣下陷,肺氣大虛之候,其人多為短氣。
(5)診腎:《難經·六十六難》曰:“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也”。故按臍下和緩有力,一息二至,繞臍充實者,腎氣之是也;一息五、六至屬熱,手下虛冷,其動沉微者,命門之大虛也;手下熱燥不潤,其動細數(shù),上支中脘者,陰虛之動也;按之分散者,一止者,原氣虛敗之候;一切卒病,諸脈雖絕,臍尚溫者,其動未絕,仍有復蘇之機。
4.心下滿:心下滿,一般指上腹部緊張,有自覺、他覺和自覺他覺均滿之別。成人之腹,下腹比上腹膨滿為佳,反之為疾。心下滿實證居多。
5.心下痞硬:心下痞為心下、胸脅痞悶堵塞之自覺癥狀;他覺則為心下部腹壁緊張。心下痞無抵抗壓痛,有振水音者,多為虛證;心下痞硬,除上述自覺癥狀外,按之堅硬有物,并有抵抗壓痛,此多為虛實夾雜。心下痞硬有痞堅、堅硬、石硬、堅滿之別。
6.胸脅苦滿:自覺胸脅季肋部痞塞充滿,或有苦痛感;醫(yī)者按其兩脅,或以指押肋弓下緣有抵抗感,或有壓痛。此證一般屬柴胡證。
7.腹軟無力:全腹軟弱無力,脈亦沉弱,手足冷者,為里虛之候;全腹軟弱無力,又腸蠕動不安,亦為虛證;腹軟弱,但腹底有力者為實證。
8.腹?jié)M:按之充實有力且痛者為實滿;按之軟弱無物、不痛而適者為虛滿;腹?jié)M伴有
便秘者多為實證;下痢又腹脹滿者為虛證;有
腹水而脹者多為虛證;腹?jié)M底有力伴便秘而脈有力者為實證;腹?jié)M而皮硬、底無力而脈微弱者為虛證。
9.小腹拘急:小腹指下腹,或稱少腹。小腹處于拘攣(即腹直肌緊張)狀態(tài),按之硬有冷感為下焦虛寒;尚有小腹弦急之稱,此亦表現(xiàn)為腹直肌緊張,但緊張度較前更強。此癥多為下焦腎虛證。
10.小腹不仁:指下腹壁緊張程度較弱,且有麻痹之含意。按之下腹空虛無力感,其皮膚又處于知覺麻痹狀態(tài),屬腎虛證。
11.小腹急結:此證多發(fā)生于小腹之左側腸骨肌處,對于擦過性按壓有急迫性疼痛感,觸之常有索狀物。腹診時,患者有屈膝動作,并訴有疼痛。多屬
桃核承氣證。
12.小腹?jié)M、小腹硬滿:小腹?jié)M者為下腹部膨滿;小腹硬滿者除下腹部膨滿外,尚有抵抗者。此證為瘀
血證或尿閉證。
13.動悸:腹部動悸為腹大動脈搏動之表現(xiàn)。動而應手,腹?jié)M充實者,觸之難;腹乏力而陷沒者,動悸多顯著。動悸靜者為善候;反之為虛候或惡候。
(1)心下悸:按之逆滿,氣上沖胸,為心下部有痰飲水氣。
(2)臍下悸:其動輕按之即陷下,為腎虛;其動按之陷痛,為真水不足。
(3)水分動:其動在臍下屬肝腎虛火、水毒停留。
(4)腎間動:有稱臍中動、臍下丹田動、氣海動,屬腎虛證。
(5)臍旁大動悸:屬肝木虛、痰火旺。
三、結語
腹診本屬望聞問切四診之切診范疇,但我國后世 醫(yī)家和現(xiàn)代中醫(yī)界較少應用。日本醫(yī)家自16世紀以降,逐漸應用于臨床,并將其發(fā)揚光大,形成了獨特的診斷手段。
日本醫(yī)家強調“腹者生之本,故百病根于此焉。是以診病必候其腹”是有科學道理的,符合中醫(yī)四診八綱、臟腑辨證理論。日本諸腹診家之學說和論證,以及他們的臨床操作方法,對診斷疾病確有實用價值。因此,我們要學習日本醫(yī)家之長,深入鉆研腹診理論,不斷完善其診斷方法,逐漸使其客觀化,更好地服務于臨床。
參考文獻
(1)稻葉克文禮:腹證奇覽,醫(yī)道之日本社,1981。
(2)和久田叔虎:讀腹證奇覽,享和2年(1802年)。
(3)和久田叔虎:腹證奇覽翼,醫(yī)道之日本社,1981。
(4)多紀元堅:診病奇侅,醫(yī)道之日本社,1979。
(5)大塚敬節(jié):腹診考(1),日本東洋醫(yī)學會志11(1):13,1961。
(6)大塚敬節(jié):腹診考(2),日本東洋醫(yī)學會志11(2):74,1961。
(7)大塚敬節(jié):腹診考(3),日本東洋醫(yī)學會志11(3):124,1961。
(8)大塚敬節(jié):腹診書之分類,同上12(1):20,1962。
(9)大塚敬節(jié):稻葉克文禮與和久田叔虎——腹診之承傳,同上12(2):56,1962。
(10)大塚敬節(jié):百腹圖說之討論——腹診書之研究,同上18 (1):65,1968。
(11)大塚敬節(jié):漢方醫(yī)學,日本漢方醫(yī)學研究所,1978。
(12)細野史郎:腹診之研究,日本東洋醫(yī)學會志9(2):35,1959。
(13)矢數(shù)道明:關于脈診和腹診,內部
鉛印資料,1979。
(14)矢數(shù)道明:漢方百話,第二卷,680頁,醫(yī)道之日本社,1976。
注:文中引用的“經文”有的系從日本原著中轉引。