經(jīng)方體質(zhì)研究:我的哪顆“心”病了

這是今天到門診復(fù)診的一個病例：?

S/ZB，男，58歲
初診1008年10月14日
真性紅細胞增多癥病史，曾多次放血治療。因膽囊息肉已行膽囊切除術(shù)。24小時食管動態(tài)ph檢測提示胃—食管異常返流，24小時食管動態(tài)膽紅素檢測提示膽汁返流。
2007年09月因“胸骨后不適五月余”住院，具體檢查結(jié)果不詳；12月再次因胸悶胸痛住院，行冠脈造影后，確診冠心病，三支病變，安裝2個支架。

此次到門診就診時胸口時有憋悶、麻木感，時有惡心，下肢腫脹感，睡眠不佳，夜里醒后難眠。易出汗。脈緩，60次/分，經(jīng)詢問有恐高，無暈車。主要希望解決惡心和腿部腫脹問題。

我有段時間因故未到門診，初次見到這個病人的時候，他已是第三次復(fù)診，他一進門便滿面笑容，說藥很對癥，腿也不腫了，惡心感、胸口憋悶感也沒有了等等……。?

我看了一下黃老師開給他的方子：初診溫膽湯加川芎，復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)，惟睡眠仍不理想，遂合用梔子厚樸湯。幾乎未用活血化瘀藥（后來同學(xué)告訴我，加川芎一味是因為患者強調(diào)自己一定要活血)，取得如此好的效果，我是很意外的。?

因為1年前，我對這個病人很熟悉，我在心內(nèi)科實習(xí)的時候，適逢他住院，冠脈造影并支架植入術(shù)后我開過中藥給他。

那時我認為他的各種情況，包括冠心病都跟真性紅細胞增多這一基礎(chǔ)疾病有關(guān)：
冠狀動脈、腦、四肢、腸系膜動脈的栓塞和血栓形成是真性紅細胞增多癥最常見并發(fā)癥；
時常頭目昏沉，睡眠不佳，但定期放血后都能神清氣爽好一陣子，考慮大腦供血不足；
常常食欲不振，可能是高血容量及高血粘度黏度而發(fā)生的胃腸道靜脈血栓形成，引起胃腸道蠕動功能不好；
時時汗出，可能是真紅患者高新陳代謝的表現(xiàn)之一。
所以，我的思維沒有離開活血化瘀，當(dāng)時給他開的方子是血府逐瘀湯合梔子厚樸湯，到出院前，吃了不到一周的時間，僅稍有小效而已。?

捫心自問，倘若是我1年后看到這個病人，再給他開方的話，縱然有半夏證存在，恐怕還會走不出活血化瘀的思維定勢。在復(fù)診過程中，斷斷續(xù)續(xù)了解到，當(dāng)初心電圖確診冠心病時，該患者即渾身虛汗，面色慘白，至今對手術(shù)仍心有余悸，念念不忘……

無獨有偶，上午門診后去取了新一期的中國醫(yī)學(xué)論壇報，報紙上報道了這樣類似的病例：

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??? 病例討論：心臟病還是情感障礙 醫(yī)生“兩手都要抓、兩手都要硬”?

?????? 本次會議上，與會專家對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科薛小臨教授提出的病例報告進行了熱烈的討論及分析。?

???? 病史 45歲男性，中學(xué)語文教師，胸痛3個月，因勞力性呼吸困難2周入院�；颊�5年前在父親突然去世后常感到胸部不適,曾到多家醫(yī)院就診，均未能排除冠心病。3個月前其母親病重,突感胸悶、心悸、并伴有強烈的胸部疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示“急性前壁心�！�，給予溶栓治療后癥狀緩解,出院后仍時常感到胸部不適，并影響日常的工作和生活。2周前胸悶加重，輕微體力活動時加重，并伴氣喘。故診斷“冠心病、心梗、室壁瘤待查、心功能Ⅲ級”,收住院。患者自患病以來食欲降低,有睡眠障礙。?

???? 既往史 高血壓病史10年，,未經(jīng)正規(guī)治療。?

???? 體檢陽性發(fā)現(xiàn) 兩肺底有濕羅音，心尖部2~3級收縮期雜音。超聲檢查未見室壁瘤。?

???? 診治經(jīng)過 入院后給予擴血管、抗血小板、降脂治療后,胸悶癥狀略有好轉(zhuǎn);又給予心臟介入治療,對相關(guān)病變血管進行干預(yù),癥狀曾有短暫緩解。但之后又出現(xiàn)胸悶癥狀,且常在夜間反復(fù)發(fā)作。查體心率快,肺底無濕羅音,癥狀持續(xù)20分鐘左右自行緩解。心血管醫(yī)生認為,很難用急性心力衰竭或急性冠脈綜合征解釋,精神科醫(yī)生會診后考慮為驚恐發(fā)作。在治療中加用帕羅西汀和勞拉西泮,患者癥狀逐漸緩解。?

???? 該病例留給我們的思考是：患者的所有癥狀有多少是由心臟病本身引起的,有多少是由心理因素引起的?如何評估患者經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后出現(xiàn)的一系列癥狀?是單純的心理因素還是其他因素的影響?心衰能否造成心理問題?心衰和心理之間的關(guān)系是怎樣的??

???? 與會專家提出了各自的見解。北京大學(xué)精神衛(wèi)生中心會診聯(lián)絡(luò)處的姜榮環(huán)醫(yī)生和勝利醫(yī)生針對上述病例報告進行了深層次的分析后指出，心臟疾病和心理疾病不是非此即彼的關(guān)系，而是相互關(guān)聯(lián)的關(guān)系。比如抑郁障礙和冠心病的關(guān)系，曾有流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁障礙患者患心臟病的幾率大，最終死于心臟病者也較多。近幾年的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙的患者易患循環(huán)系統(tǒng)疾病。他們同時提出了最根本的問題：究竟該如何定義心臟病，功能性心臟病不能診斷為心臟病嗎？雖然現(xiàn)在心內(nèi)科的診療技術(shù)已經(jīng)突飛猛進，比如通過冠脈造影能發(fā)現(xiàn)非常微小的血管病變，,但是功能性心臟疾病可能不是心內(nèi)科醫(yī)生所擅長的。?

???? 心血管疾病和精神心理問題可以互為因果、共病存在，臨床醫(yī)生需要“兩手都要抓、兩手都要硬”。目前對于器質(zhì)性心臟病的診斷和治療日益成熟，而對于心理問題引起的心血管疾病和二者的共病問題缺乏足夠重視。?

?? 心理和生理之間，片面地強調(diào)心理因素，容易陷入唯心論，片面地關(guān)注生理因素，容易陷入機械論，如何在心理與生理之間，抓住主要矛盾，不縱不枉，也許是我們應(yīng)該予以關(guān)注的。

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相關(guān)鏈接：
1、http://www。cmt。com。cn/article/081120/a081120c0601.htm關(guān)注雙心健康——雙心論壇紀要(上)
2、http://www。cmt。com。cn/article/081120/a081120c0701.htm關(guān)注雙心健康——雙心論壇紀要(下)

我所在醫(yī)院的心內(nèi)科幾乎每天有要求我們中醫(yī)科會診的病人，其病情就像樓上所說，有心臟器質(zhì)性病變，同時合并功能性的，在應(yīng)用西藥的基礎(chǔ)上口服中藥，效果很好，然后我會逐漸減西藥，病人也能接受。我建議治療的原則：一手抓心（加強心理疏導(dǎo))，一手抓中藥。

我覺得思玥先生用活血化淤法無效可能是忽略了方劑的寒熱之性，用辨病的思維治病理應(yīng)必需辨虛實寒熱，可是還是不如辯證穩(wěn)當(dāng)。
論活血化淤的功效，活血藥與非活血藥的分別是高低之差，而不是有無之分。例如蟲類活血作用最強，桃仁、牡丹等次之，桂枝、芍藥等再次之，也就是非活血藥也有活血功效。藥理研究也證實大部分藥草都有抗血拴等作用。
關(guān)于心理問題我覺得藥物也可起到作用，病人服藥后如果嘗到甜頭自然心里會更踏實。
另外推薦你一本書“從進化論求解醫(yī)學(xué)難題”，里面有談到關(guān)于冠心病等一些異于傳統(tǒng)的見解。

這個貼很不錯 嘻嘻  700)this.width=700;" > 理越辯越清

引用第3樓aykm于2008-11-26 01:40發(fā)表的  :
我覺得思玥先生用活血化淤法無效可能是忽略了方劑的寒熱之性，用辨病的思維治病理應(yīng)必需辨虛實寒熱，可是還是不如辯證穩(wěn)當(dāng)。
……

aykm老師，謝謝您的指點。
一年前我在思考一些免疫系統(tǒng)疾病治療的時候，恰巧看到您關(guān)于寒熱錯雜證的帖子，給我非常大的啟發(fā)，后來便關(guān)注先生每一篇帖子，每篇均有高論，借此機會感謝您，也希望看到您的新帖。
《從進化論求解醫(yī)學(xué)難題》一定會找來看一看。

從樓主和趙老師辯論開始，就覺得樓主是位可造之才，今有幸親近黃師，前途不可限量。樓主思維活躍、敏銳。不知是否看過《問中醫(yī)幾度秋涼》？希望能從中受到啟發(fā)，乃到“化蝶”。當(dāng)然，也可以參看《維摩詰經(jīng)》和《楞嚴經(jīng)》。其中“是病并非地大，亦不離地大，水、火、風(fēng)大亦復(fù)如是”“味性非空非有，非即身心，非離身心”等論醫(yī)之處相當(dāng)深刻。

沙老師您過譽了。說起來慚愧，現(xiàn)在想來，初到論壇的時候真是無知者無畏。

現(xiàn)在越來越不敢貿(mào)然地去否定什么，太多時候不是別人錯了，而是自己和這些問題的內(nèi)核碰撞的緣分尚未抵達。

《問中醫(yī)幾度秋涼》之前有一陣子沒有更新，我以為是個坑，好久沒關(guān)注了。剛才去看居然有新的，繼續(xù)關(guān)注中。

從今年開始陸陸續(xù)續(xù)想讀fo，因為感覺時下為人津津樂道的似乎多文字禪，野狐禪，希望深入地了解fo學(xué)的真諦所在。不過只讀些入門書籍，fo經(jīng)實在是望而生畏（這兩段我在網(wǎng)上搜到了，斷句都費了好大一番功夫啊)。似懂非懂。不知可否還是“因緣和合”的意思，不管疾病的產(chǎn)生還是藥物的治療，都是一個巴掌拍不響的事情，所以“并非地大，亦不離地大”、“非即身心，非離身心”。

感謝經(jīng)方沙龍這個平臺,讓我認識了那么多朋友，拓寬了眼界，最重要的是能更多的思考。

世間法、出世間法，皆有次第。
如果思玥愿讀fo典，可從“論”開始，比較容易讀懂！
之前讀過您的一些文字，確有真實感悟，我也常被啟發(fā)！

對于這類“心”病的病人，給一定的暗示非常必要。我在處理此類病人時，寫完中醫(yī)處方后，我常常會對病人講，這張方子是千古名方，對你一定有效果。這樣結(jié)合正確的辯證用藥，效果會比單一用藥好

該病人本周一來復(fù)診，再次表示對療效非常滿意。同時強調(diào)，根據(jù)自己的親身體會，醫(yī)生的態(tài)度對患者心理狀況的影響非常巨大。所謂好話一句三冬暖，惡語半聲六月寒，此之謂也。

謝謝心，有時間的時候，我還是很愿意讀一讀的。

此帖的主題好！案例生動可信，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“心”之內(nèi)涵。

[quote]引用第11樓思玥于2008-12-10 23:06發(fā)表的  :
同時強調(diào)，根據(jù)自己的親身體會，醫(yī)生的態(tài)度對患者心理狀況的影響非常巨大。所謂好話一句三冬暖，惡語半聲六月寒，此之謂也。

同意樓主！

醫(yī)乃仁術(shù)！

醫(yī)乃仁術(shù)！

今年開始陸陸續(xù)續(xù)想讀fo，因為感覺時下為人津津樂道的似乎多文字禪，野狐禪，希望深入地了解fo學(xué)的真諦所在。不過只讀些入門書籍，fo經(jīng)實在是望而生畏（這兩段我在網(wǎng)上搜到了，斷句都費了好大一番功夫啊)。似懂非懂。不知可否還是“因緣和合”的意思，不管疾病的產(chǎn)生還是藥物的治療，都是一個巴掌拍不響的事情，所以“并非地大，亦不離地大”、“非即身心，非離身心”。