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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學(xué) > 正文:血不利則為水(何紹奇)——答經(jīng)方擂臺第60期水腫案
    

仲景原文:血不利則為水(何紹奇)——答經(jīng)方擂臺第60期水腫案

 此文來自何紹奇《讀書析疑與臨證得失》,似乎可解經(jīng)方擂臺第60期水腫案用當(dāng)歸芍藥散見效的緣由。
 《金匱要略·水氣病篇》有“血分”“水分”之說。其文云:
 師曰;寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏。趺陽脈浮,水谷不化,脾氣衰則騖溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。
 師曰:寸口脈沉而數(shù),數(shù)則為出,沉則為人,出則為陽實,入則為陰結(jié)。趺陽脈微而弦,微則無胃氣,弦則不得息。少陰脈沉而滑,沉則為在里,滑則為實。沉滑相搏,血結(jié)胞門,其瘕不瀉,經(jīng)絡(luò)不通,名曰血分。
 問曰:病有血分水分,何也?師曰:經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治。先病水后經(jīng)水?dāng),名曰水分,此病易治,何以故,去水,其?jīng)自下。
 對于這三段文字;尤怡《金匱要略心典》的釋文最為明暢,他說,第一段是血氣衰少而行之不利,第二條是氣血抑遏而欲行不能,第三條是明水分血分之異,“血分者,因血而病為水也,水分者,因水病而病及血也!逼渌⒓,則多泥于文中提到的“經(jīng)水”、“血結(jié)胞門”,而忽略了仲景“水分”、“血分”說的普遍意義。
 本篇水氣病主要指水腫,也包括腹水在內(nèi)。其中,有水分病,多由肺脾腎功能失調(diào)而致。在致病因素作用下,肺病則治節(jié)無權(quán),不能通調(diào)水道,下輸膀胱;脾病則堤防先潰,土不制水而泛濫無制;腎病則氣化失司,關(guān)門不利,故聚水以從其類。也有血分病,這就是文中點出的“經(jīng)絡(luò)不通”、“血結(jié)胞門,其瘕不瀉”,“血不利則為水”,則其病當(dāng)責(zé)之于主疏泄而藏血的肝,此仲景言外之意也明矣。惜乎歷來注家以至今日之教材、講義,皆忽略于此,故其所謂“治水三大法”;發(fā)汗、利尿、逐水,僅水分病治法而已,血分之當(dāng)用活血化瘀法 (當(dāng)然其間有虛實之分,尤氏已言之矣),必瘀去水始能消,豈徒用發(fā)汗利尿逐水所能建功者。
 考古人于此有識見者,首推《千金方》的作者孫思邈,他雖未引用《金匱》水分、血分之文(其時孫氏尚不可能讀到完整的仲景著作,因全書輯自宋人之手),但已有“活其血氣,兼利風(fēng)水”之治,用丹參、鬼箭羽為主藥,配合五苓散,即血分病施治之南針也。下之以往,很少有人道及,唯宋人張銳指出;水氣之病,有從支飲、黃疸、癖瘕或虛損大病瘥后而繼發(fā)者,可謂特見,惜手空谷足音而已。至近 30年,始見多用活血化瘀藥為主治療水腫,心源性水腫、肝硬化腹水等疾病,取得良效,實則仲景已先言之矣。足以證明“血不利于水”實在是仲景的一個卓越的臨床見解。原文具在,可覆按也。
 我認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散即仲景血水同治的代表方?蓞⒖袋S師“青睞當(dāng)歸芍藥散”。
 而更進(jìn)一步,還有氣血水同病,則黃師總結(jié)的柴歸湯即此例也?蓞⒖袋S師“一張好方柴歸湯”http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=7682&fpage=3。張琪張老的“臨證掇英”一文中“三 水腫證”篇,講到:水腫臨床表現(xiàn)全身皮膚浮腫,小便量不減,浮腫多出現(xiàn)在皮膚疏松處,如眼瞼、足踝等處。有的患者腫勢雖不嚴(yán)重,但全身重著,影響工作學(xué)習(xí)。筆者認(rèn)為此類水腫屬于三焦氣化壅滯。...遇治一腎炎患者,水腫持續(xù)不消,經(jīng)用健脾溫腎宣肺等方俱不效...忽一日患者惡寒發(fā)熱,肢體酸痛,為治其感冒,乃予柴胡桂枝湯原方,服藥2劑后,非但惡寒發(fā)熱消退,小便亦隨之增多,繼以此方加行氣利水之品而水腫盡消。后以此方加活血行氣之品治療水腫患者甚多。凡屬三焦壅滯投以此方無不收效。 回復(fù)七殺紫薇:在經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇,大家互相幫助,共同進(jìn)步。每個人讀書的種類與思考角度不同,悟到的東西也就不同,我也只是把我摸到的大象的一部分說出來供參考。錯誤的鏈接我已經(jīng)把它刪了,謝謝提醒。
 剛才又想到了何紹奇先生的一則醫(yī)案與此有關(guān),也就把它貼出來供參考。
 痞  滿  一
 友人張某之妻,農(nóng)村婦女,患脘腹脹滿已數(shù)月,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生屢用理氣消脹之品,如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚樸、蘿卜頭、蘇梗之類乏效。我先用香砂六君子,繼用半夏瀉心湯辛開苦降亦無效。治睥胃不應(yīng),改用疏肝,用四逆散(柴胡、白芍,枳實、甘草)加川楝于、砂仁、香附,有小效,但其脹終不除;蚴娣肴找蝗蘸,又復(fù)如故。尋思良久,乃憶及王旭高《西溪書屋夜話錄》有云:“疏肝不應(yīng),必是血絡(luò)中瘀滯”之語,《臨證指南》亦謂“脹久不愈,當(dāng)從肝經(jīng)絡(luò)脈治法”。其舌脈卻無瘀滯之征,而前賢經(jīng)驗如是,何妨一試。方用仁、紅花、丹參、旋覆花、當(dāng)歸須、川芎、生麥芽、柏子仁。數(shù)帖后其恙竟然如失。
(何紹奇)按;一般而論,脹與飲食有關(guān),即多食多脹,少食少脹,不食不脹者,病在脾胃,和中消食,健脾助運或苦降辛開,可效;與飲食無關(guān),不食也脹者,其病在肝,疏肝理氣,復(fù)其條達(dá)之常則愈。此案病人初從脾胃治不應(yīng)故改用疏肝,其效不顯,又改從活血通絡(luò)之法得愈。昔徐靈胎批評薛立齋辨證恍惚游離,以藥試病,若先生得見此案,又不知作何批評矣。

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這篇文章,確實是幫助理解桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散方證的較好材料。大家可以反過來考慮  血不利是不是都成為水?顯然,總是要見到客觀的指征才能投方。我在山西,山西省中研所是國內(nèi)率先提出治腎病用活血法的,但從我在那里實習(xí)所見來看,化瘀藥有濫用的嫌疑。所以,還是立足客觀的指征為好。
晚輩拙見,望指正。

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化瘀不養(yǎng)血就是在害人啊
真武湯為何比西醫(yī)強(qiáng)心利尿強(qiáng)
就是因為有白芍
沒有了白芍
真武湯還不如西醫(yī)

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公允公:
這篇文章,確實是幫助理解桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散方證的較好材料。大家可以反過來考慮  血不利是不是都成為水?顯然,總是要見到客觀的指征才能投方。我在山西,山西省中研所是國內(nèi)率先提出治腎病用活血法的,但從我在那里實習(xí)所見來看,化瘀藥有濫用的嫌疑。所以,還是立足客觀的指征為好。
晚輩拙見,望指正。 700)this.width=700;" >

 我只是中醫(yī)學(xué)校在讀研究生,也是晚輩,經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇氛圍很好,大家互相交流,共同進(jìn)步。
 化瘀藥濫用確實常見。我初接觸痛證,多首先想到活血化瘀。但是看的書多了,慢慢思路就開闊了。我覺得關(guān)鍵就是把握病情究竟進(jìn)展到了什么層次,比如氣血水,不一定三個層次都涉及,即使涉及,也會有個主次的區(qū)別,用藥也就有所側(cè)重,否則可能就是初用稍效,續(xù)用則病情不再減輕。
 還有就是氣痰瘀這也是一類層次關(guān)系,如今人類生活條件很好,食肉類較多,又社會壓力大,我覺得大多都處于氣滯痰阻這個層次。十味溫膽湯或溫膽湯加上開竅通絡(luò)藥常用于治療心腦血管疾病。如《醫(yī)學(xué)心悟》:肩背痛,古方主以茯苓丸,謂痰飲為患也,而亦有不盡然者。凡背痛多屬于風(fēng),胸痛多屬于氣,氣滯則寒凝,臟腑之病也。我覺得經(jīng)方瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯均未用活血藥,就是用來治療氣、痰層次胸痹病的。
趙明銳《經(jīng)方發(fā)揮》中講到桃核承氣湯治療肩周炎疼痛效佳,當(dāng)時以為是活血化瘀之效,但亦見人提及用指迷茯苓丸(茯苓、半夏、枳殼、芒硝)加味(未加活血藥)效佳,(兩方都有芒硝),也有提及運用活絡(luò)效靈丹見效者。我覺得痛證實證,有氣痰瘀之層次,了解了這個層次,也就把握了治則,即使具體見證不明顯,也可以有意識的通過辨體質(zhì),問飲食,問情志,進(jìn)行嘗試治療,而不是亂來一通。
 我還見過胃脘痛,用葛根湯原方治療的,其人(胃脘經(jīng)常隱隱作痛)有明顯的葛根湯證:項背強(qiáng),上肢有時發(fā)麻,全身有時發(fā)緊,易感冒,脈浮緊。有人會問,這很明顯的葛根湯證呀,但是請問如果胃痛病人到你面前,你會在胃痛之外問特意提及表證嗎?(關(guān)于表證,還可以參見我發(fā)的帖子:續(xù)命湯治療中風(fēng)的關(guān)鍵在于解表)總之,我覺得治病不能拘泥于病變局部的寒熱虛實,而完善的辨證,關(guān)鍵有兩個:一個就是黃師的體質(zhì)學(xué)說,可以從整體把握更多的隱見的病人不會提及的證;一個就是問證要全,從太陽表證開始問起,十問歌明確提及“一問頭身,二問汗”,我覺得不是單純?yōu)榱送飧卸岬,毛進(jìn)軍老師《經(jīng)方心得》一書的辨證思路就給了我很大啟發(fā)。

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我覺得有必要糾正一個錯誤認(rèn)識:活血藥
其實很多中藥都有活血作用
完全不必特意在經(jīng)方(或者類似經(jīng)方的后世方)基礎(chǔ)上加用所謂活血化瘀特效中藥
比如白術(shù)就是治療腰痛要藥,也有活血化瘀之功效,經(jīng)方能夠在組合中放大這種作用。大家要好好讀讀神農(nóng)本草經(jīng),這是真臨床之人總結(jié)的
天雄曾提及他未能治療的一位垂危瘧疾患者去廟里求簽得到荊芥當(dāng)歸散(也就這兩味)一劑而愈
才知道神農(nóng)本草言當(dāng)歸可以治瘧疾并非虛言
中藥本就是多面手
很多簡單的組合就可以治大病
面面俱到結(jié)果是互相牽制
面面不到
我越來越提倡用藥輕靈精簡
這一點日本人確實比國內(nèi)做得好得多
雖然我極力反對不探討病機(jī)只憑癥狀套方

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感激樓主,為大家解惑。筆者接受能力比較差一點,所以還是懵懵懂懂,但絕對是長了大見識:在常規(guī)的治療水氣病的方案不行的情況下(開鬼門潔凈府),要考慮到血水同治的重要性。。。
PS:
修正一下的就是:黃師的《青睞當(dāng)歸芍藥散》是這個鏈接:http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=23627

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 如果你默認(rèn)腰痛就是由于瘀血的話,那么確實可以認(rèn)為白術(shù)有活血化瘀的作用。但是,我認(rèn)為白術(shù)所治腰痛是由于濕痹。而且有些藥有其特能,不能因為它的特能就把它單純歸于某類藥物里面。
 最近在讀婦科醫(yī)案,完帶湯證的帶下病多見腰痛,此類腰痛多屬于痰濕阻經(jīng)絡(luò),而非瘀血,單純用完帶湯或加些利濕化痰藥物即可解決。
 現(xiàn)代對于藥物的分類確實有些混亂,我同您一樣,傾向于從藥物的原出處來理解藥物的作用。方劑的理解亦如此。
概念的理解上雖然有分歧,但是在具體的治療上,我們的選擇可能都是相同的。

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有件事很有趣!我推薦的兩位擂主最后都選空穴來風(fēng)為擂主!理由也都是對一部份方子對,位置不對!真巧哈哈!

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寒痕: 如果你默認(rèn)腰痛就是由于瘀血的話,那么確實可以認(rèn)為白術(shù)有活血化瘀的作用。但是,我認(rèn)為白術(shù)所治腰痛是由于濕痹。而且有些藥有其特能,不能因為它的特能就把它單純歸于 .. (2013-11-29 23:25) 700)this.width=700;" >

腰疼的道理我是不會在這里說的,這里小人太多
請你不要誤解,我只是說用藥完全不必搞得這么復(fù)雜
現(xiàn)在的人語文尤其古文課真的要加強(qiáng)了
難怪中醫(yī)越來越差
說實話我很討厭西方式的語言寫作
啰里啰嗦一大堆不得要點
反而是中國古人寫的書
那才是真?zhèn)饕痪湓?br >你理解就理解
不理解你境界沒到
多去實踐思考總結(jié)前人就行了

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本身丹參就能治療腸脹氣。

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這篇文章真好,感恩樓主無私分享.

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血不利則為水,水不利也為血,血水互化原理。年輕人面部痘痘,似為血瘀,當(dāng)歸芍藥散利水以活血,水利瘀化熱毒也解。也有通過當(dāng)歸芍藥散調(diào)理月經(jīng)、調(diào)制白帶,血活濕也除?梢,當(dāng)歸芍藥散是調(diào)理血瘀致水停和水停成血瘀的良方。不可囿于“血不利則為水”之一隅。

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水腫臨床表現(xiàn)全身皮膚浮腫,小便量不減。凡屬三焦壅滯投以此方無不收效。我喜歡這段

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謝謝分享

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夜雨十年燈:化瘀不養(yǎng)血就是在害人啊
真武湯為何比西醫(yī)強(qiáng)心利尿強(qiáng)
就是因為有白芍
沒有了白芍
真武湯還不如西醫(yī)?(2013-11-29 21:18)?700)this.width=700;" >

養(yǎng)血具體是補血還是活血?請賜教.

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水腫
發(fā)病機(jī)制生理情況下,人體的組織間液處于不斷的交換與更新之中,組織間液量卻相對恒定的。組織間液量恒定的維持,有賴于血管內(nèi)外液體交換平衡和體內(nèi)外液體交換平衡。如果這兩種平衡被破壞,就有可能導(dǎo)致組織間隙或體腔中過多體液積聚。
血管內(nèi)外液體交換失平衡致組織間液增多
引起血管內(nèi)外液體交換失平衡的因素有:
1 .毛細(xì)血管流體靜壓增高
毛細(xì)血管流體靜壓增高的主要原因是靜脈壓增高,引起靜脈壓增高的因素有:
心功能不全:右心功能不全使上、下腔靜脈回流受阻,體循環(huán)靜脈壓增高,是心性水腫的重要原因;左心功能不全使肺靜脈回流受阻而壓力增高是引起肺水腫的重要原因。
② 血栓形成或栓塞、腫瘤壓迫可使局部靜脈壓增高,形成局部水腫。 (這條可能是血不利而為水的解釋)
③ 血容量增加也可引起毛細(xì)血管流體靜壓增高。毛細(xì)血管流體靜壓增高將導(dǎo)致有效流體靜壓增高,平均實際濾過壓增大,使組織間液生成增多。

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2 .血漿膠體滲透壓降低
血漿膠體滲透壓降低是由于血漿蛋白減少所致。其中白蛋白是決定血漿膠滲透壓高低的最重要的因素。引起白蛋白減少的原因:
① 合成減少 見于營養(yǎng)不良致合成原料缺乏或嚴(yán)重肝功能障礙致合成白蛋白的能力低下。
② 丟失過多 見于腎病綜合征,由于腎小球基底膜嚴(yán)重破壞,使大量
  水腫--針灸
白蛋白從尿中丟失。
③ 分解增加 惡性腫瘤、慢性感染等使白蛋白分解代謝增強(qiáng)。
④ 血液稀釋見于體內(nèi)鈉、水潴留或輸入過多的非膠體溶液使血漿白蛋白濃度降低。血漿膠滲透壓降低使有效膠滲透壓降低,平均實際濾過壓增大而致組織間液生成增多。

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3 .微血管壁通透性增高
常見于炎癥、缺氧、酸中毒等。由于血漿蛋白濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于組織間液蛋白濃度,因而微血管壁通透性增高使血漿蛋白滲入組織間隙,造成血漿膠滲透壓降低和組織間液膠滲透壓增高,有效膠滲透壓降低,平均實際濾過壓增大。此類水腫液中蛋白含量較高,可達(dá) 30g /L - 60g /L ,稱為滲出液。
上述三種因素導(dǎo)致組織間液增多,此時,淋巴回流量可出現(xiàn)代償性增加,若組織間液的增多超過淋巴回流的代償能力,即可使組織間隙中出現(xiàn)過多體液積聚,導(dǎo)致水腫。

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4 .淋巴回流受阻
見于絲蟲病、腫瘤等。絲蟲病時,大量成蟲阻塞淋巴管;某些惡性腫瘤可侵入并堵塞淋巴管,腫瘤也可壓迫淋巴管;乳腺癌根治術(shù)時,大量淋巴管被摘除,這些病理情況都可導(dǎo)致淋巴回流受阻。淋巴回流是對抗水腫的重要因素,因為淋巴回流的潛力大,當(dāng)組織間液生成增多達(dá)臨界值,出現(xiàn)明顯的凹陷性水腫以前,淋巴回流可增加 10-50 倍。另外,淋巴回流也是組織間隙蛋白回流入血的唯一途徑,該途徑可降低組織間液膠滲壓。當(dāng)組織間液增多致壓力增高時,部分液體可經(jīng)毛細(xì)血管回流,而蛋白質(zhì)仍存留在組織間隙,所以,水腫液中蛋白含量較高(見圖 6-2 ),可達(dá) 40g /L -50g /L 。與炎性滲出液相比,這類水腫液無菌、細(xì)胞數(shù)量少,蛋白質(zhì)多為小分子蛋白質(zhì),無纖維蛋白原等高分子量蛋白 。

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三焦壅滯又是什么意思?
是上中下三焦中的臟俯?還是指淋巴系統(tǒng)?

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春天2011:
三焦壅滯又是什么意思?
是上中下三焦中的臟俯?還是指淋巴系統(tǒng)? 700)this.width=700;" >

 我個人理解是少陽半表半里樞轉(zhuǎn)功能失常,邪無出路,水氣彌漫周身。(小柴胡能使上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解)  
 而張琪張老的原意可以自己參看原文。
 今天看到血府逐瘀湯治療呃逆,可看做由血及氣,可與帖子末段何紹奇痞滿案互參,前者波及上焦氣有出路致氣逆,后者波及腹部,氣難出而致氣脹,總之見證與波及的病位有關(guān)。

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曾治療一朋友的腹脹,腿腫,頭暈,用的是真武湯和苓桂術(shù)甘湯,腹脹很快緩解,應(yīng)該是水邪為患吧,后期考慮是否也可用當(dāng)歸芍藥散善后呢

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冬兒:曾治療一朋友的腹脹,腿腫,頭暈,用的是真武湯和苓桂術(shù)甘湯,腹脹很快緩解,應(yīng)該是水邪為患吧,后期考慮是否也可用當(dāng)歸芍藥散善后呢
?(2013-12-02 09:57)?700)this.width=700;" >

當(dāng)歸芍藥散偏向于血瘀水盛,當(dāng)歸、芍藥、川芎是活血藥,不是養(yǎng)血藥,故可能會見痛癥,如腹痛或腿痛等,你說的此例并無瘀血見證,用真武湯收效,可見有陽虛水盛的病機(jī),后期應(yīng)以溫陽健脾利濕收功,可用理中丸合五苓散。

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寒痕:當(dāng)歸芍藥散偏向于血瘀水盛,當(dāng)歸、芍藥、川芎是活血藥,不是養(yǎng)血藥,故可能會見痛癥,如腹痛或腿痛等,你說的此例并無瘀血見證,用真武湯收效,可見有陽虛水盛的病機(jī),后期應(yīng)以溫陽健脾 ..?(2013-12-02 22:26)?700)this.width=700;" >

理中丸無非就是比開始用藥多個人參,其他藥一樣,算善后?
湯改五苓散?

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春天2011:理中丸無非就是比開始用藥多個人參,其他藥一樣,算善后?
湯改五苓散??(2013-12-03 15:26)?700)this.width=700;" >

 每個人理解不同,所以選方用藥不同,我只是說說自己的看法,與人交流,沒有強(qiáng)制別人按我的想法處方。
 真武合苓桂術(shù)甘湯跟理中丸合五苓散不只是多黨參,還多了干、澤瀉等,而且還少了真武湯中的芍藥、附子、生姜,藥物差遠(yuǎn)了。
 而且,即使方藥可以相同,但是由于藥量的多少,理法卻有可能是不同的,比如桂枝湯與桂枝加芍藥湯。單純根據(jù)藥物的相同與否來判斷用藥是否合理,我覺得有些偏頗。
 真武湯是溫腎陽利水,理中丸是溫中陽健脾胃,差別很明顯的。腎陽得溫以后,從中陽著手調(diào)理,這就是我的看法。

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寒痕:????每個人理解不同,所以選方用藥不同,我只是說說自己的看法,與人交流,沒有強(qiáng)制別人按我的想法處方。
????真武合苓桂術(shù)甘湯跟理中丸合五苓散不只是多黨參 ..?(2013-12-03 19:01)?700)this.width=700;" >

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