仲景原文:29條的鑒別要點(diǎn)是腳攣急

29．“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之�！�
此條“脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急”等癥狀，都是營血虛的反應(yīng)。
自汗出、小便數(shù)者，可以是陽氣虛的反應(yīng)，陽不攝陰，可以有小便數(shù)，也可以有自汗出。但是陽虛自汗出時(shí)，一定不惡寒，也就是一定“身反不惡寒”。因?yàn)殛柼撟院钩鰰r(shí)，是浮熱外出，是表熱里寒，故身反不惡寒。此證有“微惡寒”，故不應(yīng)是陽虛自汗。
自汗出而小便數(shù)者，也可以是陽明里熱，但是陽明里熱是自汗出，不惡寒，反惡熱。此證有“微惡寒”，故也不應(yīng)是陽明里熱。
臨床所見，營血不足“腳攣急”的病人，常有微惡寒的表現(xiàn)，所穿衣服比常人為多。這是因?yàn)闋I血虛弱，不能正常給養(yǎng)肌膚，所以微惡寒。
自汗出、小便數(shù)、微惡寒三癥同時(shí)出現(xiàn)，法當(dāng)為營血不足之虛熱所致，虛熱外擾則自汗出，虛熱內(nèi)擾則小便數(shù)，血虛不足以溫養(yǎng)肌膚則微惡寒。
此證脈浮，也是營血不足的浮熱之象。浮則為虛，就是《金匱要略》所說：“浮者血虛，絡(luò)脈空虛”。心煩、腳攣急，亦是營血不足。營血不足而虛熱擾心，故心煩；營血不足，絡(luò)脈空虛則腳攣急。腳攣急是主證，也是病機(jī)所在。腳攣急之癥，有虛實(shí)之別。實(shí)證之腳攣急，必有胸滿口噤、或臥不著席、或齘齒。此證之“腳攣急”，沒有動(dòng)風(fēng)之實(shí)象，乃為營血虛竭，不能夠濡養(yǎng)腳脛而致。故此證腳攣急等諸表現(xiàn)，以芍藥甘草湯主之。
此證的辨證要點(diǎn)在于腳攣急。此證腳攣急的出現(xiàn)，反應(yīng)營血虛竭的病機(jī)。營血虛竭者不可攻表。若攻其表，汗出亡陽（傷耗其津液)，則變成陰陽兩虛，故曰：“此誤也”。此證反與桂枝湯，誤攻其表，徒傷其表陽，汗出更虛其營血，陰陽兩虛，其人則厥�！把手懈�、煩躁吐逆者”，此為更傷其陽，系太陰病變證，為過汗亡陽，傷其胃氣，變?yōu)槔锾摵�證，里陽不足，血液不能抵達(dá)四肢末端則手足厥冷，當(dāng)以甘草干姜湯先溫其里，復(fù)其津液。里寒脾弱不能化承津液上行濡潤(rùn)咽喉，則咽中干；陰陽兩虛則煩躁；胃氣虛寒則吐逆。作甘草干姜湯，溫陽益陰，先復(fù)其陽，也就是復(fù)其津液，則咽中干、煩躁吐逆、手足厥等得解。待厥愈足溫，陽氣已復(fù)，再作芍藥甘草湯與之，充實(shí)其脈絡(luò)，以解其腳攣急，脈絡(luò)得充，其腳即伸。若服甘草干姜湯出現(xiàn)胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯，和其胃氣；若反復(fù)發(fā)汗，又加以燒針誤治者，出現(xiàn)了四肢厥逆的少陰證候，以四逆湯主治。此條自太陽傷寒之初得病時(shí)的表實(shí)證，至終變?yōu)樯訇幚锾撟C，始終以津液的變化展示其基本病理過程，集中展現(xiàn)了《傷寒論》的方證精神。
28條是說血虛無汗者不能與桂枝湯攻表，29條接著就說血虛有汗者，用樣不能與桂枝湯攻表。這就是虛者當(dāng)補(bǔ)，實(shí)者當(dāng)攻，補(bǔ)虛為先，攻實(shí)為后的原則。

條分縷析，拜讀學(xué)習(xí)啦！

數(shù)脈：

一、脈數(shù)：內(nèi)府陰不足、府實(shí)、屎膿、癰膿

寸口脈浮為在表，沉為在里，數(shù)為在府，遲為在藏。假令脈遲，此為在藏也。
凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也.
其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也，期十六日當(dāng)劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。期十四日當(dāng)劇。
趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)也，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之？若脈浮大者，氣實(shí)血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而�。ㄒ蛔鞒�)，才見此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。若反滑而數(shù)者，故知當(dāng)屎膿也。
趺陽脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也。趺陽脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動(dòng)脾，此非本病，醫(yī)特下之所為也。榮衛(wèi)內(nèi)陷，其數(shù)先微，脈反但浮，其人必大便硬，氣噫而除。何以言之？本以數(shù)脈動(dòng)脾，其數(shù)先微，故知脾氣不治，大便硬，氣噫而除。今脈反浮，其數(shù)改微，邪氣獨(dú)留，心中則饑，邪熱不殺谷，潮熱發(fā)渴，數(shù)脈當(dāng)遲緩，脈因前后度數(shù)如法，病者則饑。數(shù)脈不時(shí)，則生惡瘡也。
諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也。脈浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕者，六七日當(dāng)汗出而解。反發(fā)熱者，差遲。遲為無陽，不能作汗，其身必癢也。
脈浮而滑，浮為陽，滑為實(shí)，陽實(shí)相搏，其脈數(shù)疾，衛(wèi)氣失度，浮滑之脈數(shù)疾，發(fā)熱汗出者，此為不治。
變化相乘，陰陽相干。風(fēng)則浮虛，寒則牢堅(jiān)；沉潛水畜，支飲急弦；動(dòng)則為痛，數(shù)則熱煩。
西方肺脈，其形何似？師曰：肺者金也，名太陰，其脈毛浮也，肺病自得此脈。若得緩遲者，皆愈；若得數(shù)者，則劇。何以知之？數(shù)者南方火，火克西方金，法當(dāng)癰腫，為難治也。
趺陽脈沉而數(shù)，沉為實(shí)，數(shù)消谷。緊者，病難治。
問曰：何以知乘府，何以知乘藏？師曰：諸陽浮數(shù)為乘府，諸陰遲澀為乘藏也。
陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。陽脈洪數(shù)，陰脈實(shí)大者，遇溫?zé)幔�變�(yōu)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113023241_77444.shtml" target="_blank">溫毒。溫毒為病最重也。陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113015515_74341.shtml" target="_blank">溫疫（一本作瘧)。以此冬傷于寒，發(fā)為溫病，脈之變證，方治如說。
微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。
病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，隔氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。
陽明少陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也；負(fù)者，失也�；ハ嗫速\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。
病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。
若脈數(shù)不解，而下不止，必脅熱而便膿血也。
傷寒始發(fā)熱，六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復(fù)去也。后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。
下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。
下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。
諸脈得數(shù)動(dòng)微弱者，不可發(fā)汗，發(fā)汗則大便難，腹中干，胃燥而煩，其形相象，根本異源。
脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔，浮反在上，數(shù)反在下。浮為陽虛，數(shù)為無血，浮為虛，數(shù)為熱。浮為虛，自汗出而惡寒；數(shù)為痛，振寒而栗。微弱在關(guān)，胸下為急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于脅，振寒相搏，形如瘧狀，醫(yī)反下之，故令脈數(shù)、發(fā)熱、狂走見鬼，心下為痞，小便淋瀝，小腹甚硬，小便尿血也。
傷寒發(fā)熱，口中勃勃?dú)獬觯?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2010/20100519233549_331137.shtml" target="_blank">頭痛，目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉。貪水者，脈必厥，其聲嚶，咽喉塞；若發(fā)汗，則戰(zhàn)栗，陰陽俱虛。惡水者，若下之，則里冷不嗜食，大便完谷出；若發(fā)汗，則口中傷，舌上白胎，煩躁，脈數(shù)實(shí)，不大便，六七日后，必便血；若發(fā)汗，則小便自利也。
發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。

二、脈浮數(shù)：太陽傷寒脈
脈浮而數(shù)，浮為風(fēng)，數(shù)為虛，風(fēng)為熱，虛為寒，風(fēng)虛相搏，則灑淅惡寒也。
脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。
脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。
傷寒發(fā)汗，解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯主之。
太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛（一云：頭痛即眩)，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也。

三、虛
太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。

四、病愈之象：
凡得病厥，脈動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減小；初躁后靜，此皆愈證也。


溫?zé)岵。何�惡風(fēng)寒，發(fā)熱頭疼，脈浮數(shù)，舌紅、咽干、口渴、咽紅，甚則作咳，
太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。
太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。[少陽癥]

傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。
陽明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，自必發(fā)黃，茵陳湯主之。
太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。


連翹：味苦平。主寒熱鼠。瘰癰腫。惡創(chuàng)癭瘤。結(jié)熱蠱毒。
葛根：味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，葛谷，主下利，十歲已上。

請(qǐng)教李老師, 為什么服甘草干姜湯后會(huì)出現(xiàn)胃氣不和譫語者?

28條是說血虛無汗者不能與桂枝湯攻表，29條接著就說血虛有汗者，用樣不能與桂枝湯攻表。這就是虛者當(dāng)補(bǔ)，實(shí)者當(dāng)攻，補(bǔ)虛為先，攻實(shí)為后的原則。

28條是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之.

29條是先甘草干姜湯后芍藥甘草湯與之.

腳攣急。甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。

傷寒論甘草干姜湯，是用于因誤攻其表損傷陽氣而導(dǎo)致的胃中虛冷。服湯后出現(xiàn)胃氣不和譫語者，是因?yàn)楦山�辛熱傷耗胃津，�?dǎo)致了胃熱譫語，也是因?yàn)槠淙岁枏?fù)太過，或其人平素胃氣偏熱。

請(qǐng)教李老師, 如果大量嘔吐后，非常怕冷，一遇冷就止不住地牙齒打顫渾身發(fā)抖，這時(shí)是否當(dāng)服甘草干姜湯?

大量嘔吐是怎么出現(xiàn)的？普通疾病不會(huì)出現(xiàn)大量嘔吐。吳茱萸湯證嘔吐較劇，但也是嘔吐涎沫多，實(shí)際吐出胃中的容物不是太多。妊娠劇吐吐出的胃中溶液較多，但是妊娠劇吐多是血虛陽浮，雖然嘔吐劇烈，但是并不明顯怕冷。
大量嘔吐后非常怕冷，冷到渾身顫抖的程度，應(yīng)是表里俱虛，如果沒有腹瀉，可以與芍藥甘草附子湯。如果有腹瀉，可以與四逆湯。甘草干姜湯適用于里部虛寒，沒有明顯表寒的證候。

大量嘔吐是在劇烈眩暈后出現(xiàn)的。沒有頭痛，吐的是剛吃過的午飯的食物，應(yīng)不是吳茱萸湯證。也不是妊娠劇吐。沒有腹泄。血壓，脈搏和血糖正常。

吐過之后，為防止脫水，嘗試補(bǔ)水，喝進(jìn)去的涼水，馬上又吐出。輸液建議被病人拒絕，后用救護(hù)車送醫(yī)院急診。

怕冷會(huì)不會(huì)是由于嘔吐后，胃氣虛弱，因此膚冷?

食后即吐，應(yīng)有胃熱。凡食后或飲后即刻就吐者，多為有胃熱。但是不見病人，無法確診。

謝謝李老師的分析和回復(fù)。

病人的嘔吐已經(jīng)停止了，因?yàn)檠��? 留在醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。喝了熱水覺得比較舒服，仍然怕冷，但怕冷程度大大減輕。沒有顫抖的現(xiàn)象，但有手足寒。

大量嘔吐后，胃熱的狀態(tài)似乎改變了。

此眩暈，像是癲眩，水入則吐的五苓散證。水蓄于腸胃，發(fā)生氣上沖，腦部一過性缺血，則眩暈。胃腸蓄水阻礙血液循環(huán)，則手足寒。

28條，無汗而小便不利。水循環(huán)的低沉。
29條，有汗而小便數(shù)。水循環(huán)的虛亢。
我們應(yīng)該同時(shí)關(guān)注汗與小便，則28條與29條就很清楚了。單獨(dú)關(guān)注小便或者汗比較片面。
無汗而小便不利，就是人體的水循環(huán)出問題了，水出不去了，只進(jìn)不出了，跟血虛無關(guān)，如是真是血虛，那應(yīng)該上當(dāng)歸川芎之類，哪怕加大芍藥的量也行呀，事實(shí)上沒有這些血虛的藥。
有汗而小便數(shù)，水出去的太多了，有脫水之勢(shì)。脈必定是浮而重按無力。這是虛亢。有脫水之勢(shì)，則津液不足，腳攣急就很容易理解了。
水循環(huán)低沉，責(zé)之于脾陽弱，加茯苓白術(shù)健脾陽而行水，同時(shí)去掉強(qiáng)肝陽之桂枝，肝旺克脾故也。治則為強(qiáng)脾陽，抑肝陽。
水循環(huán)亢奮，責(zé)之于肝陽旺，用芍藥斂肝陽，甘草補(bǔ)脾陰。治則為斂肝陽，扶脾陰。

血虛不虛，不是只看汗與小便，就能斷定的。陽明證自汗出小便數(shù)，就不是血虛的問題。29條自汗出小便數(shù)，是血不足，鑒別點(diǎn)在腳攣急上。28條有沒有血不足？鑒別點(diǎn)在翕翕發(fā)熱和無汗上。就像無汗小便不利者，不是鑒別蓄水的必然證據(jù)一樣，如199條“陽明病，無汗、小便不利、心中懊憹者，身必發(fā)黃”，這個(gè)無汗小便不利，就不是蓄水。自汗出小便數(shù)者，也不是鑒別血不足的必然證據(jù)。但是翕翕發(fā)熱無汗者，必是血不足。忽視了這個(gè)證據(jù)鏈，便是忽視了問題的焦點(diǎn)。就像口渴大便硬是津液不足一樣，大便硬不是津液不足的必然證據(jù)，口渴也不是津液不足的必然證據(jù)，只有口渴與大便硬同時(shí)出現(xiàn)，就是津液不足的鐵證。翕翕發(fā)熱不是血不足的必然證據(jù)，翕翕發(fā)熱有汗也不是血不足的必然證據(jù)。但是翕翕發(fā)熱無汗，便是血不足的鐵證。翕翕發(fā)熱無汗，是虛熱，不宜與當(dāng)歸川芎等辛溫藥補(bǔ)血。虛熱同時(shí)還有蓄水，也不宜加大芍藥用量。

李國棟:此眩暈，像是癲眩，水入則吐的五苓散證。水蓄于腸胃，發(fā)生氣上沖，腦部一過性缺血，則眩暈。胃腸蓄水阻礙血液循環(huán)，則手足寒。 (2012-05-01 09:37) 700)this.width=700;" >

第二天，病人已不再眩暈怕冷。住院作了許多檢查沒有找到眩暈嘔吐的原因。24小時(shí)血壓測(cè)量期間，又發(fā)生一次眩暈，又是午飯后，當(dāng)時(shí)測(cè)得舒張壓為49.  臥床后緩解，沒有嘔吐。但因僅發(fā)生一次，未判斷為眩暈的原因。
同意李老師的判斷，應(yīng)是腦部一過性缺血后出現(xiàn)眩暈。但水入則吐的癥狀是一過性的，此癥狀消失后，還可判斷為五苓散證嗎?

五苓散證的特點(diǎn)是渴欲飲水，水入則吐，并有小便不利，或可有頭眩。這是一種體質(zhì)狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)，一般不會(huì)在幾日內(nèi)得到明顯改變。對(duì)于渴欲飲水，水入則吐，小便不利，或頭眩，這種氣不化水的狀態(tài)，與五苓散，效果很好，通常都能藥到病除。

李國棟:五苓散證的特點(diǎn)是渴欲飲水，水入則吐，并有小便不利，或可有頭眩。這是一種體質(zhì)狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)，一般不會(huì)在幾日內(nèi)得到明顯改變。對(duì)于渴欲飲水，水入則吐，小便不利，或頭眩，這種氣不化 .. (2012-05-02 15:41) 700)this.width=700;" >

因?yàn)闆]有渴欲飲水，小便不利的癥狀。有過三次眩暈，一次眩暈引發(fā)大量嘔吐，水入則吐也是一過性的。所以沒能確認(rèn)為五苓散證。
如按甘草干姜湯的條文，我也不會(huì)在大量嘔吐后選甘草干姜湯的。但大量嘔吐后出現(xiàn)非常怕冷的狀況，有些類似"過汗亡陽，傷其胃氣，變?yōu)槔锾摵�證", 所以想到用甘草干姜湯。這里的亡陽，可否理解為短期內(nèi)損失大量能量? 我覺得補(bǔ)充能量是一個(gè)正確的方向。雖然甘草干姜湯用在此時(shí)不十分確切，但會(huì)有助身體的恢復(fù)。
喝冷水水入則吐，而喝熱水則未吐，并感覺比較舒服。人體此時(shí)的反應(yīng)，也從一個(gè)側(cè)面說明了這個(gè)情況。

syzr:因?yàn)闆]有渴欲飲水，小便不利的癥狀。有過三次眩暈，一次眩暈引發(fā)大量嘔吐，水入則吐也是一過性的。所以沒能確認(rèn)為五苓散證。
如按甘草干姜湯的條文，我也不會(huì)在大量嘔吐后選甘草干姜湯 .. (2012-05-03 04:02) 700)this.width=700;" >

甘草干姜湯證的病機(jī)是誤發(fā)陰血不足之人的汗，損傷了津液，變成了陰陽兩虛。甘草干姜湯證需與干姜附子湯證相鑒別。干姜附子湯證是寒盛于里，陰盛陽虛，其陰盛是主要矛盾，除去陰盛，就沒有了陽虛。陰陽兩虛者都會(huì)有嘔吐，因?yàn)殛幪撜邭馍夏妫�故�?huì)有嘔吐。陰盛者氣不會(huì)上逆，故不嘔。
嘔吐的病機(jī)，雖然有寒熱虛實(shí)多端情況，但是首別陰陽，有熱而渴為陽，無熱不渴為陰。沒有渴欲飲水，排除胃中有熱。沒有小便不利，排除膀胱蓄水。
眩暈的病機(jī)，同樣先別陰陽，從嘔吐的辨證，已經(jīng)斷為陰證，那么眩暈，也是虛寒引起。
虛寒眩暈，多為水氣上凌于頭，既然沒有小便不利，也就是膀胱沒有蓄水，那就應(yīng)是水蓄心下。水蓄心下者應(yīng)有心下悸，虛寒心下悸頭眩，那就是苓芍術(shù)附姜湯（真武湯)證了。水蓄過多也可以致嘔。苓芍術(shù)附姜湯不用干姜用生姜，也是由于蓄水的原因，生姜發(fā)散水氣比干姜強(qiáng)。
以病案提供的證據(jù)，作了以上幾種分析，不是幫助你診斷，只是分析幾種可能。臨床常有“但見一證便是”的情況，因?yàn)榕R床不常遇見與書上相同、證據(jù)俱全的病例。柴胡證、桂枝證、麻黃證、葛根證、附子證等等，諸多方劑，多為但見一證便是�？吹贸瞿愫芗�(xì)心，細(xì)心加經(jīng)驗(yàn)，就能歷練出膽量。細(xì)心是成功的基礎(chǔ)。祝你醫(yī)術(shù)日見精進(jìn)！

李國棟:甘草干姜湯證的病機(jī)是誤發(fā)陰血不足之人的汗，損傷了津液，變成了陰陽兩虛。此證病人沒胃中蓄水，所以不會(huì)嘔吐。
嘔吐的病機(jī)，可以有寒熱虛實(shí)多端情況，但是首別陰陽，有熱而渴為陽，無 ..?(2012-05-03 06:22)?700)this.width=700;" >

很喜歡看李老師的分析, 很過癮!

請(qǐng)教李老師一事, 去年12月中旬開始, 我家孩子早上吃飯, 時(shí)不時(shí)地吃飯后要立馬嘔吐一些, 可能是我催促的原因(她吃飯很慢很慢), 還有上學(xué)路上外受風(fēng)寒, 學(xué)�？荚嚭�, 時(shí)間不那么緊張了, 她才告訴我, 說自己心口有一點(diǎn)點(diǎn)堵, 春節(jié)前, 我用了一次小劑量的生姜瀉心湯, 她喝兩劑就好了, 說不堵了.

您幫我分析分析, 我用的對(duì)嗎?

甘草干姜湯:很喜歡看李老師的分析, 很過癮!
請(qǐng)教李老師一事, 去年12月中旬開始, 我家孩子早上吃飯, 時(shí)不時(shí)地吃飯后要立馬嘔吐一些, 可能是我催促的原因(她吃飯很慢很慢), 還有上學(xué)路上外受風(fēng)寒, 學(xué)�？荚� ..?(2012-05-03 09:40)?700)this.width=700;" >

生姜瀉心湯可以用于消化不良的脘痞（心口堵)嘔吐，但不是隔夜的食積。隔夜的食積脈多有滑象，輕者可與保和丸，重者可與大承氣或大柴胡湯。生姜瀉心湯證水氣較多一些，這也是引起消化不良的主要原因。孩子吃飯很慢，可能是消化較慢不是很餓，還是吃慢點(diǎn)好。你應(yīng)該沒有用錯(cuò)。吃飯后立馬嘔吐，心口有一點(diǎn)點(diǎn)堵，也可能是吃的多了一點(diǎn)，吐出來就應(yīng)該好了。你沒有嫌孩子吃的少，勉強(qiáng)孩子多吃吧？

李國棟:生姜瀉心湯可以用于消化不良的脘痞（心口堵)嘔吐，但不是隔夜的食積。隔夜的食積脈多有滑象，輕者可與保和丸，重者可與大承氣或大柴胡湯。生姜瀉心湯證水氣較多一些，這也是引起消化不 ..?(2012-05-03 12:52)?700)this.width=700;" >

孩子吃飯很慢, 上學(xué)前我從沒有管她吃飯, 一直由著她慢慢悠悠.

上小學(xué)后, 由于趕時(shí)間, 我就嫌她吃的慢, 早飯有定量必須吃完, 早飯是一碗小米山藥粥和炒菜. 秋天吃飯很好, 就是12月中旬開始出現(xiàn)早飯后嘔吐現(xiàn)象.

考慮到孩子可能是風(fēng)寒束胃, 自己覺得自己有點(diǎn)強(qiáng)迫孩子了, 就放手了, 春節(jié)以后就沒有再出現(xiàn)這樣的問題了.

再一次謝謝李老師的解惑, 以后還要多多向您請(qǐng)教.

李國棟:甘草干姜湯證的病機(jī)是誤發(fā)陰血不足之人的汗，損傷了津液，變成了陰陽兩虛。此證病人沒胃中蓄水，所以不會(huì)嘔吐。
嘔吐的病機(jī)，可以有寒熱虛實(shí)多端情況，但是首別陰陽，有熱而渴為陽，無 ..?(2012-05-03 06:22)?700)this.width=700;" >

感謝李老師的詳細(xì)分析和鼓勵(lì)。從您的分析中學(xué)到許多東西，這樣的一問一答使我非常受益。再向您繼續(xù)請(qǐng)教。

腳攣急，除了小腿抽筋外，是否也包括不安腿? 如果同時(shí)有肢冷的癥狀，是否要考慮先用甘草干姜湯或四逆散，待足溫之后再用芍藥甘草湯?

“腳攣急”是陰血不足沒有陽氣不足，不會(huì)有肢冷。若兼有肢冷，多為陰陽兩虛，原則上是法傷寒論“先復(fù)其陽”。因?yàn)槿粝葟?fù)其陰，則陽氣愈傷，肢冷愈重，還可能會(huì)出現(xiàn)吐利。而先復(fù)其陽，也就是先復(fù)其津液，則腳攣急不會(huì)加重。所以這種狀態(tài)先復(fù)其陽是法則。
腳攣急，是否包括不安腿，這個(gè)我不能回答，因?yàn)槲覜]有診療過不安腿。我見過一例老太太，不能久坐，多坐一會(huì)兒就不舒服，要站起走走，看腿的樣子不象是腳攣急，因?yàn)槟_攣急我治療過多例，一看就知道。但是不安腿可能會(huì)并發(fā)腳攣急。
甘草干姜湯與四逆散都表現(xiàn)為手足厥，不過二者的疾病性質(zhì)不同，前者是陽虛，其作用是復(fù)陽，后者是陽郁，其作用是通陽。

非常佩服李老師的分析！

前天看到李老師回復(fù)時(shí)，病人已經(jīng)出院回家了。后經(jīng)病人回憶，那天留在醫(yī)院的原因，是有些眩暈，但更主要是走路不穩(wěn)，要摔跤，所以不敢回家。這不就是真武湯的振振欲擗地嗎? 因?yàn)椴∪梭w質(zhì)還不錯(cuò)，我都沒往真武湯上想，只考慮了小半夏加茯苓湯或苓桂術(shù)甘湯可否用�？磥硌�暈引起大量嘔吐后，有非常怕冷的狀況，陰陽兩虛，當(dāng)用真武湯。病人說那時(shí)暈得自己都站不起來了，并不想喝水，是同事拿冷水給喝的，喝了就又吐了，把同事都嚇壞了，才叫救護(hù)車的。后來在病房里，是冷得受不了才要熱水喝的。那時(shí)要是有點(diǎn)兒姜糖水就好了。

對(duì)有水飲的病人，用生姜比干姜好。陰陽兩虛時(shí)，先復(fù)其陽，后復(fù)其陰，通過這個(gè)病例的分析我是這輩子都忘不了了。再一次感謝李老師。

小腿抽筋我遇到過兩例，一例是用芍藥甘草湯治好的，一例是用倪海廈醫(yī)師說的濃濃的紅糖水治好的。不安腿我看過網(wǎng)上一個(gè)用芍藥甘草湯的醫(yī)案，所以想知道腳攣急是否也包括不安腿。

李國棟:血虛不虛，不是只看汗與小便，就能斷定的。陽明證自汗出小便數(shù)，就不是血虛的問題。29條自汗出小便數(shù)，是血不足，鑒別點(diǎn)在腳攣急上。28條有沒有血不足？鑒別點(diǎn)在翕翕發(fā)熱和無汗上。就像無 ..?(2012-05-01 23:16)?700)this.width=700;" >

桂枝加附子湯也有腳攣急，桂枝加附子湯顯然不是血虛。
津液不足也可能腳攣急。
199條當(dāng)然是蓄水證，只不過還兼有郁熱，蓄水和蓄熱夾在一起了。
無汗而小便不利，人身體的水通道全部堵了，豈能不畜水！

桂枝加附子湯證若沒有營血不足，不可能與芍藥。
津液不足的表現(xiàn)是項(xiàng)背強(qiáng)、身體強(qiáng)，只要有腳攣急而不是動(dòng)風(fēng)實(shí)證，必有營血不足。
199條無汗、小便不利，心中懊憹，身發(fā)黃色，是濕熱蘊(yùn)蒸肌膚，與心下蓄水或膀胱蓄水不是一個(gè)概念。蓄水者小便不利，法當(dāng)?shù)瓭B利水，蓄水去則尿利。濕熱者小便不利，法當(dāng)清熱利濕，濕熱去則尿利。

佩服李老師，很受教。

傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，李老師，此時(shí)該用何方呢？

黎小裕:傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，李老師，此時(shí)該用何方呢？?(2012-06-16 10:12)?700)this.width=700;" >

 在了解此證用何方之前，要先了解一個(gè)治病的基本原則，就是虛者為先，急者為先，也就是要先治虛證、急證，后治實(shí)證、緩證。
從“自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急”等癥狀反應(yīng)上，可以看出“腳攣急”是虛證，也是這些癥狀中的急證，雖然有“脈浮、自汗出、微惡寒”的表證，但是攻表必傷血，不但腳攣急不能解決，而且還會(huì)亡其陽、虛其里。為什么呢？是因?yàn)椤澳_攣急”反應(yīng)了營血虛竭。正氣明顯不足，是不能攻表的，因?yàn)殪畛�邪氣，要靠正氣，正氣明顯不足者，禁不住攻伐，攻邪必先傷正，正氣虧竭者本身已經(jīng)沒有能力祛邪。所以陰血虧虛者必不能攻表。
諸如：“咽喉干燥者”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”等等皆不可發(fā)汗，都是告誡醫(yī)者：不可發(fā)虛人之汗。由此亦可知，桂枝證者，不是虛人。桂枝證是營陰與衛(wèi)陽相比，營陰弱而衛(wèi)陽強(qiáng)，并不是單純的虛證，也不是明顯的虛證。若是有明顯虛證如“腳攣急”，就不能用桂枝湯攻表了。
再看下面幾條，會(huì)更明白先治虛，后治實(shí)的原則。
“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”身體疼痛是表有邪，為什么急當(dāng)救里呢？因?yàn)橄吕�清谷不止，是少陰虛寒，里陽不足了，所以要先救里。清便自調(diào)者，是里陽已復(fù)，這時(shí)才能與桂枝湯攻表。
“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之�！贝藯l雖然沒有身體疼痛，但是脈浮也是表有邪，表有邪為什么不能解表呢？還是因?yàn)樯訇幪摵�“下利清谷”�?br >“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿�！毕吕�清谷，是少陰虛寒，中陽衰弱，若再攻其表，汗出亡陽，里寒更甚，必脹滿痞塞，不能飲食。
以上幾條，更說明里虛甚者不可攻表。
所以，29條之腳攣急，已經(jīng)表現(xiàn)出明顯營血虛竭的癥狀，不可與桂枝湯攻表。當(dāng)與芍藥甘草湯先解其“腳攣急”。

李國棟:????在了解此證用何方之前，要先了解一個(gè)治病的基本原則，就是虛者為先，急者為先，也就是要先治虛證、急證，后治實(shí)證、緩證。
從“自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急 ..?(2012-06-16 21:22)?700)this.width=700;" >

多謝老師耐心講解，看來本條的主證要抓的就是腳攣急

李國棟:傷寒論甘草干姜湯，是用于因誤攻其表損傷陽氣而導(dǎo)致的胃中虛冷。服湯后出現(xiàn)胃氣不和譫語者，是因?yàn)楦山�辛熱傷耗胃津，�?dǎo)致了胃熱譫語，也是因?yàn)槠淙岁枏?fù)太過，或其人平素胃氣偏熱。?(2012-04-30 14:19)?700)this.width=700;" >

既然甘草干姜湯復(fù)其陽，也就是先復(fù)其津液，“陽復(fù)太過”豈不就成了津液過多了？請(qǐng)先生指教。

仆本恨人:既然甘草干姜湯復(fù)其陽，也就是先復(fù)其津液，“陽復(fù)太過”豈不就成了津液過多了？請(qǐng)先生指教。?(2013-04-09 17:57)?700)this.width=700;" >

是的。陽復(fù)太過就是津液過多，津液過多影響血液循環(huán)，出現(xiàn)郁而發(fā)熱。這個(gè)狀態(tài)應(yīng)是熱傷胃液，說“熱傷胃津”不恰當(dāng)。津液多則升浮在外，而不入內(nèi)，也就是陽在外，出現(xiàn)陽盛陰虛的狀態(tài)。
感謝您的質(zhì)疑，感謝您的幫助！

syzr:非常佩服李老師的分析！
前天看到李老師回復(fù)時(shí)，病人已經(jīng)出院回家了。后經(jīng)病人回憶，那天留在醫(yī)院的原因，是有些眩暈，但更主要是走路不穩(wěn)，要摔跤，所以不敢回家。這不就是真武湯的振 ..?(2012-05-06 04:40)?700)this.width=700;" >

嘔吐、眩暈、怕冷，走路不穩(wěn)，真武湯證。這個(gè)癥的組合超過了傷寒論原文。記下了。

李國棟:????在了解此證用何方之前，要先了解一個(gè)治病的基本原則，就是虛者為先，急者為先，也就是要先治虛證、急證，后治實(shí)證、緩證。
從“自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急 ..?(2012-06-16 21:22)?700)this.width=700;" >

李老師認(rèn)為此條不是表不解，而是營血虛造成微惡寒，腳攣急，分析得很有道理。但是對(duì)黎版主提出的問題，我有點(diǎn)不同想法，不知道對(duì)不對(duì)，說出來，請(qǐng)李老師指正

傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，李老師，此時(shí)該用何方呢？
我覺得此時(shí)還是可以先給甘草干姜湯，“自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒”緩解后，再予芍藥甘草湯解其腳攣急。或者考慮將這兩方合方。因?yàn)橹倬坝酶什莞山獪�以�?fù)其陽以后，病人“自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒”的癥狀可能已經(jīng)沒有了，如果這些癥狀還存在的話，應(yīng)當(dāng)以“復(fù)其陽”為第一要?jiǎng)?wù)。不知道這樣想對(duì)不對(duì)？

　　與甘草干姜湯復(fù)其陽，是因?yàn)榇俗C候與桂枝湯攻表，出現(xiàn)了手足厥冷，咽中干、煩躁吐逆等陰陽兩虛的表現(xiàn)。在沒有用桂枝湯攻其表之前，并沒有手足厥逆的陽虛癥，也沒有咽中干、煩躁吐逆的里虛癥，只是營血虛竭的表證。脈浮、自汗出也是表證，屬于衛(wèi)氣強(qiáng)，并不是陽虛。此時(shí)心煩不是里證，表證也可以有心煩。桂枝湯證、麻黃湯證都可以有心煩。如第57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯�！钡�46條：“太陽病，脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛，……發(fā)煩目瞑……麻黃湯主之�！�
　　本來主要是表部問題，是營陰虛竭，衛(wèi)陽偏強(qiáng)。營陰虛竭腳攣急者不能攻表，因?yàn)闋I陰虛竭禁不起攻邪。所以用桂枝湯攻表后，由衛(wèi)陽偏強(qiáng)變成衛(wèi)陽也虛了，故手足厥。而且里部也虛了，咽中干、煩躁吐逆是里虛。甘草干姜湯是救里的，是針對(duì)手足厥、咽中干、煩躁吐逆的。
第29條如果沒有“小便數(shù)、腳攣急”，而只是“脈浮、自汗出、心煩、微惡寒”，就可以與桂枝湯攻表。
　　第29條應(yīng)當(dāng)用什么方？我已經(jīng)在第29樓說過了，應(yīng)當(dāng)與芍藥甘草湯先解其“腳攣急”。

謝謝李老師的耐心講解！