經(jīng)方讀書(shū)社:重讀《中醫(yī)十大類方》有感

重讀《中醫(yī)十大類方》有感
書(shū)是需要重讀的，特別是經(jīng)典之作，必須要重讀！近來(lái)重讀黃老師書(shū)，又有所感，所悟。
先生在書(shū)中多次用“形象”，“具體”等字眼兒，是欲使中醫(yī)臨床簡(jiǎn)易化，客觀化；又發(fā)明“桂枝舌”，“柴胡帶”等，是欲使中醫(yī)理論直觀化，通俗化；又常取各家之言與現(xiàn)代科研，是欲使中醫(yī)方證規(guī)范化，擴(kuò)大化。正如先生書(shū)中所說(shuō)：“為方便初學(xué)與實(shí)用，本書(shū)在寫(xiě)作中不做過(guò)多的方劑配伍理論的傳統(tǒng)解說(shuō)，而把重點(diǎn)放在方證和臨床應(yīng)用范圍的敘述上�！币苍S正因?yàn)榇�，先生在�?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/pharm/2009/20090113054344_93852.shtml" target="_blank">小青龍時(shí)，把“心下有水氣”之水氣解說(shuō)為痰飲，水飲，可能是為了使其通俗易懂，但似有不妥。
我想，這涉及到經(jīng)典詮釋，我不敢說(shuō)是詮釋，但把一己之見(jiàn)略述于下，還望指正。
方證就像一個(gè)物理公式，不光要知道他的結(jié)構(gòu)和用法，還要懂的他是如何被發(fā)現(xiàn)的，這就需要理論的指導(dǎo)。
水氣既為氣，為無(wú)形之物，似霧，可以隨空氣流動(dòng)而升降沉�。欢�水（痰)飲則為有形之積，無(wú)形水氣集聚而為有形之飲。
水氣當(dāng)溫散主之，水飲當(dāng)溫利主之。
觀《金匱》“痰飲咳嗽病脈證并治”諸方，唯大，小青龍與小半夏湯中無(wú)茯苓，或甘遂或澤瀉或防己或大黃（本經(jīng)謂其能通利水道)等利水逐水之藥。
再如“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”，此溫辛散法，水氣通過(guò)汗出而散。
再如小半夏湯證，溫辛之劑用在水氣未聚而成飲之前或?qū)⑦^(guò)渡為飲時(shí)恰如其分，若水飲已成，則當(dāng)加茯苓而成小半夏加茯苓湯證。如此，則小青龍湯之加減法已明。
另，據(jù)先生分類法，則其方后之減麻黃當(dāng)誤矣，既屬麻黃類，則不當(dāng)去之，去則不為小青龍。如柯氏所言：“小青龍加減法疑為后人所補(bǔ)，與仲景用藥之準(zhǔn)則似不相合”
另，若把小青龍看作麻黃桂枝混合體，則去麻黃又似無(wú)不妥。
關(guān)于小青龍之方證，如先生書(shū)言：“傷寒表不解，意味著惡寒發(fā)熱無(wú)汗身痛等癥狀依然存在”,而規(guī)定方證時(shí)卻把身痛一項(xiàng)漏掉了，水氣行于骨關(guān)節(jié)聚而為水則關(guān)節(jié)痛，散布于肌肉間則體痛。另外，還應(yīng)有走于腸間而下利，走于膀胱則小便清長(zhǎng)且頻數(shù)或白帶稀多，行于下則口渴，行于上則不渴。另，除如先生所說(shuō)之“痰液呈水樣”，應(yīng)還有白色泡沫樣之“涎沫”。

樓主讀書(shū)嚴(yán)謹(jǐn)吶。向樓主學(xué)習(xí)。

謝謝醫(yī)徒網(wǎng)友的指正！拙作是很粗糙的，其中問(wèn)題不少，需要不斷完善改正。

另，先生談小建中湯時(shí)，把腹痛放在首位，可能是為了初學(xué)者便于記憶，但似又不妥。
小建中湯腹痛的療效是值得肯定的，蓋此為芍藥配甘草之功，而其建中之意則功在甘溫之飴糖，此中之意，先生不會(huì)不知。且《傷寒論》又說(shuō)“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，如《金鑒》言“必其人中氣素虛”。晚輩以為，以腹痛論之不當(dāng)，當(dāng)以虛勞論之，然此又有悖于先生本書(shū)“形象”，“具體”之旨。
重讀了桂枝，麻黃兩篇，收獲良多，先生著書(shū)，似在給晚輩后學(xué)細(xì)心講述臨床經(jīng)驗(yàn)，語(yǔ)言通俗，形象，和善，明了，文意表達(dá)又恰到好處，此中之意，不讀先生書(shū)者不明！

難道我對(duì)“水氣”的理解，對(duì)其為水飲未成，或初成時(shí)，或過(guò)渡時(shí)的概括是正確的，還有關(guān)于小半夏的加減而悟小青龍加減之正法也是正確的？

引用樓主醫(yī)徒于2010-11-07 19:58發(fā)表的 重讀《中醫(yī)十大類方》有感 :
水氣既為氣，為無(wú)形之物，似霧，可以隨空氣流動(dòng)而升降沉��；而水（痰)飲則為有形之積，無(wú)形水氣集聚而為有形之飲。
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把水氣說(shuō)成氣，應(yīng)當(dāng)是您自己的理解，傷寒論中言水氣者多處，如第40條、41條、174條、316條、395條，水氣者互詞也，重在“水”，而且并非如您所說(shuō)溫散一法所能治療，相反利水法倒有多處（注意：利水并非單純用溫的方法)。
此外小青龍湯不是主要的溫散之劑而應(yīng)該是化飲利水之劑（當(dāng)然小青龍有輕微發(fā)汗作用但不大，發(fā)汗不是主要用意，臨床久用者可知)，和大青龍發(fā)散之力相比不可同日而語(yǔ)。

我也是這么理解的，如果肺的功能正常，水氣就不會(huì)聚集成痰飲，而隨呼吸正常排出去了，薛醫(yī)生把我先生的病定性為寒和飲，所以我讓先生背部撞墻，至少是起到輔助作用的。

引用樓主醫(yī)徒于2010-11-07 19:58發(fā)表的 重讀《中醫(yī)十大類方》有感 :
關(guān)于小青龍之方證，如先生書(shū)言：“傷寒表不解，意味著惡寒發(fā)熱無(wú)汗身痛等癥狀依然存在”,而規(guī)定方證時(shí)卻把身痛一項(xiàng)漏掉了，水氣行于骨關(guān)節(jié)聚而為水則關(guān)節(jié)痛，散布于肌肉間則體痛。另外，還應(yīng)有走于腸間而下利，走于膀胱則小便清長(zhǎng)且頻數(shù)或白帶稀多，行于下則口渴，行于上則不渴。另，除如先生所說(shuō)之“痰液呈水樣”，應(yīng)還有白色泡沫樣之“涎沫”。
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兩者并無(wú)沖突，臨床上太多太多適應(yīng)小青龍的患者并無(wú)絲毫身痛，所以經(jīng)典注釋的時(shí)候需要概全，方證定位使用的時(shí)候一定要抓主要，這就是主客的關(guān)系。

這里的“水氣”可以看著是在里的水濕痰飲被外在的“風(fēng)寒”所激而呈現(xiàn)的一種氣化態(tài)，這個(gè)水寒激后的氣化態(tài)是暫時(shí)向上向外的，這就好比向平靜的池塘里投下一塊大石，池水被激而水珠一時(shí)向上向外的宣揚(yáng)之態(tài)。這個(gè)一時(shí)的宣揚(yáng)之態(tài)可以看著是“水氣”，但它的根本還是池水的。

小青龍條文里，嘔，咳，熱的癥狀反應(yīng)了“水氣”向外上的病因病機(jī)特點(diǎn)。當(dāng)然，水氣的狀態(tài)平復(fù)后，水濕痰飲的其他病因病機(jī)特性又是表現(xiàn)多端的了。

以上約說(shuō)，供醫(yī)徒學(xué)友參考。

關(guān)于醫(yī)徒學(xué)友所說(shuō)“小建中”的問(wèn)題，我也約說(shuō)幾句供你參考：

和子是在依山傍水的小鎮(zhèn)上開(kāi)辦的純中醫(yī)診所，所接觸的病家大都是貧病者，這些病人辛苦勞累不到拖得實(shí)在承受不下去了是不會(huì)來(lái)就診的，所以大多是虛勞病人。接觸多了稍稍有點(diǎn)體會(huì)，虛勞病人或虛在氣血，或虛在陰陽(yáng)，或虛在五臟，或虛在六腑，作為醫(yī)者，你必須要相對(duì)準(zhǔn)確的判斷從而選擇恰當(dāng)?shù)姆絼┍M量盡快的緩解病家的痛苦，要達(dá)到這個(gè)目的，所以對(duì)方劑的相對(duì)準(zhǔn)確選擇便顯得猶為重要了。

我在實(shí)際的虛勞證治中，純用“小建中”加減變化的機(jī)會(huì)不多，雖然許多虛勞病人中氣多是虛餒的，然而補(bǔ)中益氣的運(yùn)用機(jī)會(huì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“小建中”的。曾經(jīng)對(duì)比應(yīng)用，效果也是優(yōu)于它的。這是因?yàn)槲易プ×耸褂醚a(bǔ)中的一個(gè)主癥主脈：頭昏，脈弱。而對(duì)于小建中的應(yīng)用，你必須抓住另一個(gè)主癥主脈：脘腹隱痛，六脈弦軟小緊。這樣效果才會(huì)理想。

對(duì)方劑的使用一定要抓主癥主脈才是，而不是泛泛地恍惚使用。由上可知，虛勞疾病下的小建中使用是有嚴(yán)格規(guī)范的。

非精讀醫(yī)書(shū)，臨床百折千回者，不能有此卓見(jiàn)！和子老師說(shuō)的是臨床家的話，和您這樣的老師討論問(wèn)題真是非常有收獲，非常開(kāi)心。

引用第10樓顧志君于2010-11-09 18:18發(fā)表的  :
非精讀醫(yī)書(shū)，臨床百折千回者，不能有此卓見(jiàn)！和子老師說(shuō)的是臨床家的話，和您這樣的老師討論問(wèn)題真是非常有收獲，非常開(kāi)心。 700)this.width=700;" >

學(xué)習(xí)了...

各位老師教導(dǎo)的是！
和子老師，顧老師不愧為臨床家，仲師也是，黃師也是，經(jīng)方家都應(yīng)當(dāng)是臨床家！我回去又看了關(guān)于建中湯與虛勞的條文，《金匱》有言“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”這里虛勞里急也是共同出現(xiàn)，之前總以為是虛勞是前提，呵呵，晚輩妄言啦！多謝老師教導(dǎo)！
和子老師舉的例子很恰當(dāng)。
另，張錫純說(shuō)：“人之脾胃屬土，若地輿然，心肺居臨其上，正當(dāng)太陽(yáng)部位，其陽(yáng)氣宣通，若日麗中天暖光下照”（理飲湯篇)
“心下有水氣”若空中有霧氣，隨太陽(yáng)漸升，溫度漸高，霧氣自散。我很喜歡中醫(yī)“取象天地，類比人身”的思想，這是中醫(yī)講人體與自然一體的指導(dǎo)。
試想，地上有瓶水或者一碗，它能被太陽(yáng)很快給蒸發(fā)完嗎？
小青龍是張救急方劑，不能長(zhǎng)用，是針對(duì)和子老師說(shuō)的水氣上升階段，待水氣消后，苓桂劑才是正途，一絕后患。正如郝萬(wàn)山講小青龍的應(yīng)用時(shí)一再?gòu)?qiáng)掉不可久用，苓桂劑是其善后方！
顧老師關(guān)于小青龍的利水之道，還請(qǐng)老師明示晚輩。

好好學(xué)習(xí)

我也要多學(xué)習(xí)。

和子老師論述的真是好！

各位老師的討論很有深度。而且很有謙謙君子的風(fēng)度。

《中醫(yī)十大類方》，好書(shū)不厭百回讀！
和子和顧先生的討論更是讓我受益非淺。