不是不治之癥，卻是不治之人
患者去年患肺結治愈，最近又患了腦意外。他的病不是不治之癥，但去年結核病大好后，我就斷定他的預后還是不好。只是沒想到還沒有過一年又得了大病。
為此，先介紹去年的病。
纖維空洞型
肺結核 JWB，男，57歲，2007年4月6日就診于威縣縣醫(yī)院。當天他的妹妹拿著CT片子（CT號33521)來咨詢。CT報告如下：
圖像所見： 右側胸廓稍塌陷，胸壁骨質未見異常。右上肺體積縮小，其內可見片狀、條索狀高密度陰影及蜂窩狀低密度陰影。其內可見氣管通氣征�！蠓瓮噶炼仍龈�，紋理稀疏�？v膈結構向右移位。氣管前、腔靜脈后可見腫大淋巴結。兩側胸腔無積液，胸膜無肥厚。
印象：１．……右上肺１)干性
肺炎并肺間質纖維化２)大葉性肺炎。請結合臨床。建議治療后復查。２．左
肺氣腫。３．縱膈淋巴腫大。
報告描述的是典型的肺結核的影像。如果“干性肺炎”是“干
酪性肺炎”脫漏“酪”字，此印象大體正確。不過，同時懷疑“大葉性肺炎”，說明CT醫(yī)生心中無數(shù)。
病家問患者得的是什么病，縣醫(yī)院的門診大夫說不清，卻希望病人住院。開的臨時處方是
青霉素、
氧氟沙星、
地塞米松、
川芎嗪靜脈注射等。
上述診治如此不得要領，我讓患者就診。病史和查體所得如下：
大約20天前起病，似乎
感冒。
咳嗽之外，每下午自覺輕微冷熱發(fā)燒。于是在本村服感冒藥和
甘草片大約10日。服藥后，咳嗽和發(fā)燒都不見好轉，食欲越來越差，明顯消瘦且嚴重乏力。近二日幾乎不進食�？忍盗枯^大，痰粘而稀，從未帶血。既往無結核病史。
患者十分消瘦（本來體瘦，近來更瘦)，精神萎靡�？诖礁稍�，輕度
脫水貌。右上胸廓輕度塌陷，輕度叩濁。右肺呼吸音減弱。雙手輕度杵狀指，無明顯缺氧。體溫37.8℃。脈滑略大略數(shù)，舌苔白略厚。
顯然，病史和查體所得也很支持肺結核診斷。
為了讓患者得到免費的抗結核藥，又讓他去縣防疫站檢查。那里給他做了免費的胸片，卻因為痰檢陰性不承認是肺結核也不出報告。
于是治療如下：
①支持輸液每天1500ml。
②硫酸
鏈霉素1g肌肉注射日1次。
③
異煙肼500mg靜滴日1次。
④青霉素480萬單位靜滴日1次（4日后停用)
⑤中藥煎劑：
黨參10
黃芪15
五味子10
當歸10
白芍15川芎8
生地10
熟地10
紅花5
陳皮15
茯苓10
桂枝15三仙各10生甘草4。常規(guī)水煎日一付。
⑥
補中益氣丸9克日3次。
如上處理一周，患者自覺大好。主要是食欲明顯改善——食量超過發(fā)病前。精神也日漸好轉。痰量減少。體溫最高仍可達37.8℃。停用青霉素，其余處理如前。
21日偶見少量紫紅色痰。22日
咳血樣痰較多。23日讓患者帶著我寫的意見再次去縣醫(yī)院照胸片。報告結果是：
右上肺呈片狀及條索狀陰影，密度不均，有數(shù)個低密度區(qū)。余（—)。印象：右上纖維空洞型肺結核。
初診時，用上了最先進的輔助診斷手段，為什么縣醫(yī)院的大夫不能確診肺結核呢？
不是病史、體征和CT影像不典型，而是他們的醫(yī)學知識和經(jīng)驗太少。防治肺結核對防疫站的主管大夫是職責所在，不知道出于什么原因如此掉以輕心。
可見，再先進的輔助診斷手段也不能代替醫(yī)生的知識、經(jīng)驗和責任心。
4月24日：中藥煎劑去紅花、桂枝，加
三七粉3克沖服日2次。
4月25日：病家?guī)еh醫(yī)院的胸片報告，再次去防疫站，得到免費的抗結核“組合”一月量。于是停止靜脈給藥。開始服用免費的抗結核“組合”。中藥如前。此后，患者的食欲、精神繼續(xù)大好�？人詼p輕，咳痰帶血明顯減少。
5月4日：病情繼續(xù)好轉。體溫正常已經(jīng)一周，幾乎不再咳嗽，痰中偶有很少量的血。食欲大好，自覺無大不適。停用硫酸鏈霉素。
患者服中藥40付，恢復如一年前。停用中藥，繼續(xù)抗結核治療。
最后，說明一下患者為什么會得肺結核及其預后。
患者是湖北襄樊某工廠的退休職工，50歲時與妻子離異。他沒有再婚，子女都跟著妻子，5年前回原籍和老母一起生活。他性情孤僻，是頑固的煙民，又好飲酒。身體越來越差。這樣的心理狀態(tài)、體質和不良嗜好，終于導致潛伏的結核菌死灰復燃。他愿意在抗結核西藥治療的同時服用中藥，肺結核病會在近期治愈。但是，他的心理環(huán)境太差，很可能在不久的未來還會出現(xiàn)其它問題。
果然，5天前（2008-3-5)他的妹妹又把他拉來就診。
這次患的是腦意外。
主要表現(xiàn)是：右側面部輕癱，左側肢體和面部淺感覺消失。最嚴重的是：完全不能吞咽。發(fā)病于24小時之前。他沒有
昏迷、沒有肢體
癱瘓。沒有大小便失禁。說話不很清楚——舌頭笨拙之故，但有條理。面色青紫，四肢遠端發(fā)涼。脈滑弱，舌淡紫苔白厚粘膩。不斷吐出大量粘痰。嚴重消瘦——全身皮包骨。雙肺呼吸音弱，右側尤甚。腹部凹陷，無壓痛，無包塊。大小便正常。血壓116／76mmHg。
處理如下：
1、下胃管保留
2、輸液：鹽水450ml、10％
葡萄糖2000ml、50％
葡萄糖60ml、
氯化鉀3g、
維生素C2g、
刺五加注射液100ml、
黃芪注射液20ml、
參麥注射液60ml、維腦路通3支。
3、中藥煎劑
人參20黨參15黃芪30陳皮20桂枝20茯苓10
半夏10五味子10紅花5川芎10當歸8
桔梗8
白術。
今天（2008-3-9)是患者就診的第5天，他就住在我村他妹妹家。我每天給他輸液。恰好他的在武漢的妹妹在家，這樣就有3個妹妹照顧他——沒有見過別人。
病情有好轉，但是他的吞咽困難何時恢復還不好說。
假如兩周內他不能自理生活，特別是吞咽困難還大體如此。就有一系列的問題待考慮。
他的妹妹們顯然不可能伺候他很長時間。
他的老母80多歲了，也不可能伺候他。
他的子女從來和他沒有感情，很可能根本不會來看他。
他沒有經(jīng)濟實力長期住院。
因此他的精神壓力必然很大，病情會因此進一步加重會更加復雜。
總之，到目前為止，他的病還不是不治之癥。
他的條件和環(huán)境卻使醫(yī)生很難辦。
他很瘦，血壓從來不高，按說很難罹患腦意外。
然而，還是得了。
這種腦意外必然難治。
和藥物相比，他更需要親情。
醫(yī)生沒有辦法滿足他的感情需要。
妹妹們的承受能力也快到極限了。
