中西匯通:018 AMI

以下2則醫(yī)案探討的是急性心肌梗死（AMI)的胸痛癥狀、心電圖特征性變化與血心肌壞死標(biāo)記物之間的關(guān)系。醫(yī)案發(fā)表年代較早，當(dāng)時尚未采用肌紅蛋白、肌鈣蛋白的測定，但于這2則醫(yī)案沒有影響，因為病例皆為心肌酶學(xué)異常，而心電圖早期不典型。這幾則醫(yī)案放在當(dāng)代的意義是，如果出現(xiàn)肌紅蛋白、肌鈣蛋白的異常，而心電圖正常的胸痛，需要密切監(jiān)測不能排除AMI。

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中年高血壓，頻發(fā)早搏及心前區(qū)痛——急性心肌梗死

患者53歲，男性。

有高血壓史10余年。通常波動于140～150／90～100mmHg之間。服復(fù)方降壓靈。某日突覺心前區(qū)悶痛，不重。自行緩解。次日覺心悸，不緩解，伴胸悶。遂來急診。

查體：血壓132／90mmHg。有頻發(fā)早搏，呈二聯(lián)律。心率102次／分。心臟不大，無器質(zhì)性雜音。右下肺可聞濕噦音。

心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和多發(fā)室性早搏，形成二聯(lián)律。無病理性Q波。心前區(qū)痛時發(fā)時好，故繼續(xù)留觀，以除外急性心肌梗死并對心律失常和心前區(qū)悶痛給予處理。

本例為患有高血壓的中年人，故需考慮：
1．陣發(fā)性心前區(qū)悶痛，發(fā)生在一例有高血壓病的中年人，應(yīng)考慮心絞痛。臨床診斷不易確定。這類病人一般無心臟方面的體征。心電圖也往往無心肌缺血的表現(xiàn)。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可以是以往發(fā)生留下來的，亦可能是新發(fā)生的。要觀察心電圖的動態(tài)變化，特別是ST-T段的變化。右束支傳導(dǎo)阻滯本身如是繼發(fā)于某種急性病，原發(fā)病痊愈后可以恢復(fù)正常，但也可遺留成永久性。
2．室性早搏是臨床上最常見的心律失常，可形成二聯(lián)、三聯(lián)，可發(fā)生于心臟正常的病人。本例病人中年，有約10年的商血壓史，血壓控制較滿意，但有時發(fā)生心絞痛。心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，又有多發(fā)室性早搏，就不能等閑視之。某些心電圖變化可掩蓋急性心肌梗死的典型圖形，如左束支傳導(dǎo)阻滯，比右束支傳導(dǎo)阻滯更能混淆臨床診斷。仔細(xì)觀察病人心電圖ST-T段的動態(tài)變化是惟一的判斷方法。
3．在留觀期間，由于懷疑有急性心肌梗死的可能，檢查了心肌酶譜。結(jié)果是：SGOT 46u／L，CPK 415u／L，LDH 193u／L，α-HBDH 359U／L。CPK同工酶：MB 3．5％，MM 96．5％。從酶譜看，SGOT、CPK、LDH和α-HBDH都超過正常，雖然CPK-MB尚在正常范圍，然心肌酶譜檢查總的是支持急性心肌梗死的診斷。
4．急性心肌梗死病人有典型心肌梗死心電圖像者，約占80％。一部分急性心肌梗死病人在發(fā)病早期并無典型的急性心肌梗死心電圖像，有少數(shù)病人甚至始終缺乏心肌梗死心電圖像。此時就必須憑借心肌酶譜和臨床表現(xiàn)來確診。有的專家稱之謂“不典型心肌梗死”。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院急診科的統(tǒng)計，這類病人約占到急診室就診的冠心病心絞痛病人年平均數(shù)的11．7％。
5．該病人在急診觀察室留住時間較長，約4周。在這段時間內(nèi)心電圖有動態(tài)變化，主要是出現(xiàn)病理性Q波和ST-T段的變化。符合急性前壁心肌梗死。
6．根據(jù)美國“多中心限制梗死面積研究組[Multicenter Investigation of the Limitation of Infardt Sizr(MILIS)]”在3697例臨床懷疑急性心肌梗死的病人中的調(diào)查，具有診斷價值的心電圖者僅占81％，其中有特異性的為69％。故根據(jù)心電圖變化，確有不典型的急性心肌梗死。

通過本例診治我們體會：
1．這是一例雖不常見，但不容忽視的“不典型心肌梗死”病例。有不重的臨床癥狀，無典型的急性心肌梗死心電圖。若不認(rèn)識到這一點，對這些病人常常只在急診室給予對癥藥物，然后囑其回家休息，病人回家后不久，可能再次被送回急診室，甚至到急診室后突發(fā)心臟驟停，也是不少見的。所以對一例懷疑隱伏嚴(yán)重心臟病的病人，不應(yīng)輕易放走，這一原則在急診室工作多年的醫(yī)師都會同意的。
2．心電圖很有診斷價值，但它的效能有局限性。心電圖正常并不能說沒有心臟病。必須全面考慮，包括追隨觀察。
3、這例病人是1982年2月3日發(fā)病，次日到急診室診治的。當(dāng)時較先進(jìn)的檢查冠狀動脈血流情況的設(shè)備，如Doppler和二維超聲、核素心肌顯像、磁共振、冠狀動脈造影等尚未問世。但這些先進(jìn)的檢查器械至今也并不可能普遍使用。因此還是應(yīng)重視臨床觀察和檢查。

老年婦女頻發(fā)心絞痛，心電圖無典型心肌梗死圖像 ——急性心肌梗死

患者女性，62歲。

高血壓、冠心病史4年，接受治療中。某日突發(fā)胸骨后疼痛，向后背、雙肩和上肢放射。當(dāng)日到急診室就診。一般情況好，血壓140／110mmHg。無明顯陽性心臟體征。心電圖示心肌缺血。含硝酸甘油片0．6mg，效果不明顯。8小時和15小時后各復(fù)查一次心電圖，示心肌缺血表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)。因心絞痛頻發(fā)，留急診室觀察。

本例臨床上已確診為冠心病和高血壓病。高血壓是引起冠心病的危險因素之一，本例在急診室測得血壓為140／110mmHg，舒張壓較高。心電圖也顯示有心肌缺血表現(xiàn)。故冠心病的診斷可以肯定。

初到急診室心電圖主要的變化為：Ⅱ、Ⅲ、avF、v4~6等導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T 波低平。以后復(fù)查，心電圖好轉(zhuǎn)，除上述導(dǎo)聯(lián)T波仍低平，ST段已回到等電位線。曾考慮為變異型心絞痛，此型心絞痛持續(xù)時間較長，且心電圖可出現(xiàn)改善的情況，但這類心絞痛有可能并發(fā)急性心肌梗死，梗死部位常是心電圖有變化時所顯示的缺血部位。如本例可能就是在膈面。

為此，檢查了心肌酶譜。結(jié)果：SGOT 42U／L，CPK 126U／L，LDH 209U／L，α-HBDH 556U／L。均高于正常高限。從她的臨床表現(xiàn)、結(jié)合心肌酶譜異常，要考慮急性心肌梗死。

再次復(fù)查心電圖，V1和V3呈QS型，ST段均抬高。確診為前間壁急性心肌梗死。自此按急性心肌梗死處理，恢復(fù)良好。

值得注意是：雖然本例開始心電圖并無急性心肌梗死的圖像，由于她的癥狀持續(xù)，因此完全有必要留在急診觀察。但從病程演變看，頗似變異型心絞痛，可能是對的。以后發(fā)展為急性心肌梗死，但不是膈面，而是前間壁，因其早期心電圖V4~6導(dǎo)聯(lián)也有ST段下移和T波低平。

急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，前者又分為ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。共同病理生理基礎(chǔ)是斑塊破裂。非ST段抬高心肌梗死是指具有典型的缺血性胸痛, 持續(xù)超過20min, 血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動態(tài)演變, 但心電圖不具有典型的ST段抬高, 而是表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等非特征性改變的一類急性心肌梗死，其病理基礎(chǔ)主要是冠脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性非閉塞性血栓, 或雖為閉塞性血栓, 但側(cè)支循環(huán)較好。又被稱為無Q 波心肌梗死,心內(nèi)膜下心肌梗死,非透壁性心肌梗死。

非ST段抬高的心肌梗死，也稱心內(nèi)膜下心梗，其ST段壓低、T波倒置的圖形特征，需要與心尖部肥厚型心肌病相鑒別，心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等特異性標(biāo)志物也有助鑒別。

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一些急診，還是西醫(yī)好，病灶可以檢查清楚，可以直觀的給出病理過程和相對措施。特別是先進(jìn)儀器的使用。中醫(yī)始終停留的經(jīng)驗科學(xué)里，發(fā)展了幾千年，還是經(jīng)方效果好。一方面說明：我們的祖先的確很偉大，另一方面也是中醫(yī)之悲哀啊？