中醫(yī)臨床:黃仕沛老師治療術后不完全性腸梗阻腹脹滿案

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2013年7月13日淸晨趕到廣州火車東站售票處，準備購直通車票往香港講課。正值星期六又是暑假售票處擠滿了人。朋友從加拿大來電，希望我到腫瘤醫(yī)院看看她姐姐，全宮切除術后三天，無大便，腹部脹滿很辛苦云云。我正在為難之際，誰知售票窗打出公告：上午班次票已售罄，只有十二點后班次。即致電病者詢問病情，只聽她語音低微，斷斷續(xù)續(xù)，模糊不清。后其媳接過電話云：是良性肌瘤，全宮切除，三天來未有大便。已用開塞露并飲石臘油等均無反應。醫(yī)生說是“動力性梗阻.html" target="_blank" >腸梗阻”，要插胃管，胃腸減壓。還有可能要做手術。希望我能用中藥解決問題，免再次手術之苦。
      隨之我?guī)е欣磙熗t(yī)院�；颊�61歲，腹脹大如箕，鼓之如鼓，但腹痛不明顯，無大便、矢氣三天，氣短，呻吟，無嘔吐、發(fā)熱，舌淡苔薄，脈細弱。幾天來不能入睡，醫(yī)生給舒樂安定，于事無濟。囑不要服安眠藥。即擬厚樸生姜半夏甘草人參湯加芒硝、枳實。處方：
厚樸30克、生姜15克、黨參30克、甘草12克
法夏24克、枳實45克、芒硝6克（沖)
五碗水煎成半碗，放芒硝搞勻，每次服一半，兩小時服一次。復渣再煎，服如前法。
當日下午我到了香港，其兒來電說，藥店因處方量大，不肯配。我教他把分量減一半，配兩劑合而為一便是。傍晚又來電說，服藥第二次即開始大便，且矢氣頻頻。剛才又大便一次，量多，腹脹消減一半矣。囑連夜再煎一劑，如前法。
次晨來電云，昨晚按法服藥，小量頻服。到十點共大便四次，每次量都不少。惟精神未復，短氣乏力。囑可食肉粥。處方如下：
厚樸30克、枳實40克、法夏15克、甘草12克、
生姜15克。髙麗參15克（另燉)。
煎服法如前。
      15日回穗再到醫(yī)院面診。訴昨日又大便四次，有矢氣。胸脘已暢，惟心悸，汗出涔涔。脈沉弱數(shù)。擬小建中湯法
，去飴糖。 處方：
桂枝15克、白芍30克、大棗12克、甘草12克、
厚樸30克、枳實30克、生姜15克。
兩劑。煎服如前法。
      16日晨來電，謂昨晚安睡，汗出已止，精神好。囑繼續(xù)服藥。
      17日診，每日大便三次，睡眠好，食欲可，汗出已止，微眩，雙耳鳴，舌苔稍厚。醫(yī)院囑下午出院。以小柴胡湯三劑善后。
      21日來電謂耳鳴微眩亦除，精神、食欲如常。囑無需服藥，但調以飲食。
按：厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論》第66條：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”本方用厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩。原治發(fā)汗后，顯然陽氣受損，運化無力。
此腹脹乃虛中夾實，仍以實為主，虛為次。故重用厚樸、生姜、半夏，甘草、人參位于其次。查仲景用厚樸方如大承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯及此方皆用半斤。而梔子厚樸湯、枳實薤白桂枝湯等均是四兩以下。甚至僅用二兩，如小承氣湯、桂枝加厚樸杏子湯。而仲景方用人參通常用三兩，此方卻用一兩實屬甚輕量。此方厚樸人參輕重懸殊，其意可見。
仲景之厚樸七物湯，治“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故�！憋@是腹?jié)M而有表熱，故以厚樸三物湯合桂枝湯（去芍藥)。厚樸三物湯乃小承氣湯重用厚樸枳實也。
而本案用枳實、芒硝者，仍是厚樸生姜半夏甘草人參湯意，蓋術后虛中夾實也。芒硝本用于燥屎內結、大黃本用于熱實內結。本證無熱實可言，而大便內停三日必致成燥屎，然畢竟是虛證，燥結又未必太甚。故僅用六克。芒硝即硫酸鹽，為滲透性瀉藥，通過在腸內形成髙滲狀態(tài)，吸收水分，軟化大便，增大糞便體積，即所謂軟堅也。無須用量大，大量亦不過飽和溶液，徒成浪費。
患者藥后大便下矢氣通，腹?jié)M除，虛象突顯，心悸氣短，自汗涔涔。故以建中湯去飴糖，仍用厚樸枳實，雖用桂枝又非厚樸七物湯也。
心悸自汗之后，又現(xiàn)耳鳴，兩耳無所聞也，又以小柴胡湯。無外“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！�

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