兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第10期刊

兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第10期

問題索引：

一、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征病因和病理生理？

二、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征診斷？

具體解答：

一、新生兒寒冷損傷綜合征病因和病理生理

新生兒寒冷損傷綜合征簡稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥，系指新生兒時期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬及水腫，常伴有低體溫及多器官功能低下。早產(chǎn)兒多見。

1.早產(chǎn)兒和保溫不足 新生兒尤其是早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)是發(fā)生低體溫和皮膚硬腫的重要原因。①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟。環(huán)境溫度低時，其增加產(chǎn)熱和減少散熱的調(diào)節(jié)功能差，使體溫降低。②體表面積相對較大，皮下脂肪少，皮膚薄，血管豐富，易于失熱。環(huán)境溫度低時散熱增加，導(dǎo)致低體溫。③軀體小，總液體含量少。體內(nèi)儲存熱量少，對失熱的耐受能力差，寒冷時即使有少量熱量丟失，體溫便可降低。④棕色脂肪是寒冷時產(chǎn)熱的主要物質(zhì)，腋下含量較多，其次為頸、肩胛間、中心動脈、腎和腎上腺周圍，胎齡越小含量越少，代償能力有限。正常狀態(tài)下棕色脂肪不產(chǎn)熱，腋溫-肛溫差（TA-R)＜0；寒冷時氧化產(chǎn)熱使局部腋溫升高，TA-R≥0；重癥新生兒因棕色脂肪耗盡，TA-R＜0。因此TA-R可作為判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標(biāo)。⑤皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高（為成人3倍)，其熔點(diǎn)高，低體溫時易于凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。因此，基于上述特點(diǎn)，在寒冷或保溫不足時易出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。

2.某些疾病 嚴(yán)重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物質(zhì)消耗增加、熱卡攝入不足，加之缺氧又使能源物質(zhì)的氧化產(chǎn)能發(fā)生障礙，故產(chǎn)熱能力不足，即使在正常散熱的條件下，也可出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。嚴(yán)重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調(diào)節(jié)中樞使散熱大于產(chǎn)熱，出現(xiàn)低體溫甚至皮膚硬腫。

3.多器官功能損害 低體溫及皮膚硬腫，可使局部血液循環(huán)淤滯，引起缺氧和代謝性酸中毒，導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管壁通透性增加，出現(xiàn)水腫。如低體溫持續(xù)存在和（或)硬腫面積擴(kuò)大，缺氧和代謝性酸中毒加重，引起多器官功能損害。

二、新生兒寒冷損傷綜合征診斷

1.病史 有發(fā)病處于寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度過低或保溫不當(dāng)史；嚴(yán)重感染史；早產(chǎn)兒或足月小樣兒；窒息、產(chǎn)傷等所致的攝入不足或能量供給低下。

2.臨床表現(xiàn)

（1)一般表現(xiàn)：早期哺乳差，哭聲低，反應(yīng)低下。

（2)低體溫：新生兒低體溫指體溫＜35℃，嚴(yán)重者＜30℃，腋溫-肛溫差由正值變?yōu)樨?fù)值，感染或夏季發(fā)病者不出現(xiàn)低體溫。

（3)皮膚硬腫：硬腫為對稱性，依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等，嚴(yán)重時肢體僵硬，不能活動。

（4)多器官功能損害：早期心率減慢，微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎衰竭等。

3.本癥分輕、中和重度，評分標(biāo)準(zhǔn)見表。

新生兒硬腫癥診斷分度評分標(biāo)準(zhǔn)

注：①體溫、硬腫范圍和器官功能改變分別評分，總分為0分者屬輕度，1～3分者為中度，4分以上者為重度。②體溫檢測：肛溫在直腸內(nèi)距肛門約3cm，持續(xù)4分鐘以上；腋溫將上臂緊貼胸部測8～10分鐘。③硬腫范圍計算，頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%。④器官功能低下，包括不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC：肺出血、腎衰竭等。⑤無條件測肛溫時，腋溫＜35℃為1分、＜30℃為4分。

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