兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第7期刊

兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第7期

問題索引：

一、【問題】新生兒敗血癥病因和發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)？

二、【問題】新生兒敗血癥診斷及治療？

具體解答：

一、新生兒敗血癥病因和發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

新生兒敗血癥是指新生兒期病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。是新生兒期常見的嚴重感染性疾病，有時在體內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)感染性病灶，形成嚴重病癥。

（―)病因和發(fā)病機制

1.病原菌 致病菌隨不同地區(qū)和年代而異。我國以葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌。近年來隨著NICU的建立，由于靜脈，氣管插管等支持治療技術(shù)的開展和廣譜抗生素的普遍使用，以及極低出生體重兒存活率的提高等因素，使機會致病菌（如表皮葡萄球菌、不動桿菌、微球菌等)、致病菌（綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、沙雷菌、D組鏈球菌)，厭氧菌（類桿菌群、產(chǎn)氣莢膜梭菌)和耐藥菌株感染有增加趨勢，空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等亦成為新的致病菌。20世紀70年代以后B組鏈球菌在美國和歐洲成為新生兒敗血癥和腦膜炎的主要致病菌，但在我國極少見。

2.感染途徑

（1)出生前感染：孕母有菌血癥，細菌可以通過胎盤進入血循環(huán)而感染胎兒。羊膜囊穿刺，經(jīng)宮頸取絨毛標本或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴等亦可致胎兒感染。

（2)出生時感染：胎膜早破，產(chǎn)程延長時，陰道細菌上行導(dǎo)致炎癥。產(chǎn)時經(jīng)皮取臍帶血標本，或經(jīng)陰道采胎兒頭皮血、放置電極、產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷等都可造成細菌進入血液。

（3)出生后感染：較上述兩種感染更常見，細菌可經(jīng)皮膚、黏膜、臍部或呼吸、消化道侵入血液；也可通過霧化器、吸痰器和各種導(dǎo)管造成醫(yī)源性感染。

3.免疫功能低下

（1)非特異性免疫功能：①屏障功能差：皮膚、黏膜易破損；臍殘端為開放傷口；呼吸道纖毛運動差；胃酸低殺菌力弱；腸黏膜通透性大，細菌易入血循環(huán)；血腦屏障功能不全，易患細菌性腦膜炎。②淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的過濾作用，不能將感染局限在局部淋巴結(jié)。③經(jīng)典及替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等)含量低，對某些病原體調(diào)理作用低。④中性粒細胞儲備量少，黏附性、趨化性低于成人。⑤單核細胞產(chǎn)生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF)、白細胞介素8（IL-8)等細胞因子的能力低下。

（3)特異性免疫功能：①IgG可通過胎盤，但IgG水平與胎齡成正比，故早產(chǎn)兒水平低；②IgM和IgA分子量較大，不能通過胎盤，因此水平低，易被革蘭陰性桿菌感染；③由于未接觸特異性抗原，T細胞處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細胞因子低下，不能有效輔助B細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞和其他細胞參與免疫反應(yīng)。

（二)臨床表現(xiàn)

1.根據(jù)發(fā)病時間分早發(fā)型和晚發(fā)型

早發(fā)型：①生后7天內(nèi)起�。虎诟腥景l(fā)生在出生前或出生時，與圍生期因素有關(guān)，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等革蘭陰性桿菌為主；③常呈暴發(fā)性多器官受累，病死率高。

晚發(fā)型：①出生7天后起�。虎诟腥景l(fā)生在出生時或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，發(fā)生率較早發(fā)型低。

2.臨床癥狀不典型，但有感染中毒表現(xiàn) 反應(yīng)低、嗜睡、面色欠佳、體溫不穩(wěn)定。足月兒體溫正�；蛏�高，早產(chǎn)兒常體溫不升，體重不增。

3.以下特殊表現(xiàn)常提示敗血癥

（1)黃疸：生理性黃疸延長或加重，嚴重者有核黃疸表現(xiàn)。

（2)皮膚有皮損、蜂窩織炎、膿腫、瘀點、紅斑、嚴重出血趨向等。

（3)休克表現(xiàn)：心動過速、心律失常、脈細速、皮膚呈大理石花紋狀、尿少、尿閉、低血壓等。

（4)其他：胃腸功能紊亂：表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹、中毒性腸麻痹；呼吸窘迫表現(xiàn)：包括氣急、青紫、呼吸不規(guī)則或暫停。

（5)易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和深部膿腫。若有感染灶存在、上述表現(xiàn)加重、出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)灰、腹脹、腹瀉、呼吸異常等，應(yīng)高度疑診敗血癥。

4.輔助檢查

（1)外周血象：白細胞總數(shù)＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒細胞桿狀核細胞≥總數(shù)的20%、出現(xiàn)中毒顆粒或空泡、血小板計數(shù)＜100×109/L。

（2)細菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)；②腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液應(yīng)送常規(guī)、涂片、生化、培養(yǎng)；③其他：皮膚感染灶、臍部和外耳道分泌物、咽拭子培養(yǎng)可證實細菌感染部位，但不能確診。

（3)病原菌抗原檢查：①采用對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗和乳膠顆粒凝集試驗，用已知抗體檢測體液相應(yīng)抗原；②基因診斷方法：應(yīng)用細菌質(zhì)粒DNA分析技術(shù)，DNA探針，聚合酶鏈反應(yīng)是分子水平上的鑒定技術(shù)，可避免普通培養(yǎng)漏診的可能性。

（4)急相蛋白：C反應(yīng)蛋白（CRP)、觸珠蛋白等在急性感染早期即可增加，其中反應(yīng)最靈敏，在感染6～8小時內(nèi)即上升，8～60小時達高峰；感染控制后可迅速下降。

（5)鱟試驗：用于檢測體液中細菌內(nèi)毒素，陽性提示有革蘭陰性細菌感染。

二、新生兒敗血癥診斷及治療

（一)診斷 根據(jù)病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、增高等可考慮本病，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。

（二)治療

1.抗生素治療 抗菌療法：用藥原則：①早用藥：臨床疑似診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。②靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當?shù)鼐�種流行病學(xué)特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗選擇用藥（見表)。③療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽性，療程至少需10～14天；有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。化膿性腦膜炎的療程需3～4周。④注意藥物毒副作用：1周以內(nèi)的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時給藥1次，1周后每8～12小時給藥1次。氨基糖苷類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性，目前已不主張在新生兒期應(yīng)用。

2.處理嚴重并發(fā)癥 ①休克時輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③糾正酸中毒和低氧血癥；④減輕腦水腫。

3.支持療法 注意保溫，供應(yīng)足量的熱量、液量，維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平：

4.免疫治療 ①靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5天；②重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150ml/kg；③中性粒細胞明顯減少者可輸粒細胞1×109/ kg；④血小板減低者輸血小板1～2U/5kg。

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