兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第18期刊

慢性腎小球腎炎

病因及發(fā)病機(jī)制

慢性腎小球腎炎是指病程超過(guò)1年，有不同程度的腎功能減退和（或)高血壓的腎小球腎炎，緩慢進(jìn)展的過(guò)程，常最終進(jìn)展至終末期腎改變。

本病起自各種病因及病理改變的原發(fā)或繼發(fā)的腎小球疾病，發(fā)病后持續(xù)進(jìn)展的可能原因有:①原發(fā)病仍持續(xù)活動(dòng)。②腎小球局部血流動(dòng)力學(xué)的變化；此多為腎損傷后的代償和（或)適應(yīng)性改變，主要為腎小球局部的高灌注、高濾過(guò)改變；此種血流動(dòng)力學(xué)的持續(xù)狀態(tài)，將導(dǎo)致腎小球硬化。③持續(xù)存在的蛋白尿本身可致腎小管間病變。④高血壓本身對(duì)腎之影響。

病理改變

可呈多種改變，即仍可遺有導(dǎo)致慢性腎炎的原發(fā)疾病的改變，如膜增生腎炎、局灶節(jié)段性硬化、系膜增生性改變等，至病程晚期上述原發(fā)病變進(jìn)展至終末期固縮腎的病變，即腎萎縮、廣泛的腎小球硬化、腎小管萎縮、纖維化等改變。

臨床表現(xiàn)

1.起病有以下幾種方式 ①有急性腎炎或腎病綜合征的明確病史，但病程遷延或多次反復(fù)，終發(fā)展至慢性腎小球腎炎；②隱匿起病，于體檢、尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有血壓高及尿異常；③以非特異癥狀起病，小兒常因蒼白、乏力、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩而就醫(yī)，經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血壓高及腎功能減退。

2.慢性腎小球腎炎本身常表現(xiàn)為輕重不一的水腫，多有血壓增高，夜尿多，生長(zhǎng)發(fā)育停滯或遲緩，易乏、無(wú)力、食欲減退，貧血、皮膚干燥、瘙癢。最終呈現(xiàn)尿毒癥時(shí)各器官系統(tǒng)受累癥狀（詳見(jiàn)慢性腎衰竭)。還有部分患兒上述非特異癥狀未引起家長(zhǎng)重視或被忽略，但于某些誘因（如感染)后腎功能進(jìn)一步急劇惡化時(shí)受到注意。

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查 視原發(fā)疾病而異，一般均具有程度不一的蛋白尿、血尿，尿比重常固定于1.010左右。

2.血常規(guī) 不同程度的貧血，多屬正細(xì)胞性貧血。

3.腎功能 腎小球?yàn)V過(guò)功能受累，故內(nèi)生肌酐清除率下降，當(dāng)＜50%以下時(shí)則血中BUN和肌酐增高。腎小管功能多有濃縮功能下降。

水、電解質(zhì)及酸堿失衡，血生化常有血磷增高，血鈣下降，當(dāng)尿量減少時(shí)血鉀可升高，血鈉一般偏低。常有酸中毒。

4.影像學(xué)檢查 B超病程早期腎大小尚正常，晚期腎縮小。X線骨骼檢查可顯示腎性骨病改變。

5.腎活檢 疾病后期其病理改變多已呈非特異的硬化性或增生硬化性改變，且腎多已縮小，腎穿刺較困難且易發(fā)生出血等合并癥，故一般不行腎活檢。但在腎尚未明顯縮小，又需明確原發(fā)病之性質(zhì)及病變程度，以便指導(dǎo)治療措施者，可謹(jǐn)慎地行腎活檢，并注意術(shù)后合并癥的發(fā)生。

診斷及鑒別診斷

根據(jù)以下三點(diǎn)可作出臨床診斷:①腎炎性尿改變，即程度不一的蛋白尿、腎小球性血尿。尿液改變程度不一定與病情相平行，如病程晚期，有時(shí)尿蛋白量反可減輕。②不同程度的腎功能減退和（或)高血壓。③病程1年以上。

盡可能明確致慢性腎小球腎炎的原腎小球疾病的類(lèi)型以及促其慢性持續(xù)進(jìn)展的可能因素（如持續(xù)之高壓血)，以期能給予相應(yīng)治療。

應(yīng)注意與下列疾病鑒別：

1.有無(wú)先天、遺傳性腎疾患，如時(shí)綜合征、腎發(fā)育異�；蚧�形。

2.有無(wú)慢性泌尿系感染、腎盂腎炎、反流性腎病。

3.某些誘因（如并發(fā)感染、腎毒性藥物的應(yīng)用)致潛隱的慢性腎炎急性加重，需與急性腎炎或急性腎衰竭鑒別。

治療

1.治療原則 對(duì)已明確之病因或原發(fā)病給予治療，保護(hù)腎臟，防治慢性進(jìn)展，避免和及時(shí)防治可能加重的誘因。

2.一般治療 病情較輕者一般不過(guò)多限制活動(dòng)，但避免過(guò)度勞累。注意預(yù)防和及時(shí)診治各種感染，清除感染灶。在藥物應(yīng)用中避免腎毒性藥物。

飲食:伴水腫、血壓高者適度限鹽。蛋白攝人視年齡、腎功能程度而異。需兼顧小兒營(yíng)養(yǎng)需要及腎負(fù)荷兩方面。補(bǔ)充多種維生素。

3.控制高血壓 伴水鈉潴留者給予利尿劑。針對(duì)高血壓可選用鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，后者除具降壓作用外，對(duì)有蛋白尿者還有減少蛋白尿、延緩腎臟病持續(xù)進(jìn)展之功，但應(yīng)注意有無(wú)禁忌證、腎功能低下程度以及不良反應(yīng)，需監(jiān)測(cè)肌酐清除率、BUN及血鉀改變。

4.對(duì)仍呈活動(dòng)性改變的原發(fā)腎臟病給予相應(yīng)治療，如狼瘡腎炎仍呈活動(dòng)病變者給予特異治療后可使已變化之腎功能有所恢復(fù)，延緩進(jìn)展。

5.腎功能不全的治療 參見(jiàn)慢性腎衰竭。