心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第6期
問題索引：
一、【問題】心臟驟停的定義和臨床表現(xiàn)是什么？
二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？
三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？
具體解答
一、【問題】心臟驟停的定義和臨床表現(xiàn)是什么？
（一)定義
心臟驟停（cardiac arrest):指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速)，其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見的為無脈性電活動(dòng)（PEA)。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。
心臟性猝死（sudden cardiac death):指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。
（二)臨床表現(xiàn)
心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。
1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。
2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上是指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。
3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。
4.生物學(xué)死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時(shí)間。
二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見，如心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。心功能失代償時(shí)可發(fā)生心力衰竭（右心衰竭多見)。
（二)體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)，呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。
治療
（一)介入治療 房間隔缺損封堵術(shù)
適應(yīng)證：
（1)繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負(fù)荷容量增加，≤36mm的左向右分流ASD。
（2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm，至房室瓣距離 ≥7mm。
（3)房間隔直徑＞所選用封堵器左房側(cè)的直徑。
（4)不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。
禁忌證：
（1)原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD。
（2)已有右向左分流者。
（3)近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。
（二)手術(shù)治療 對(duì)所有單純房間隔缺損已引起血流動(dòng)力學(xué)改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應(yīng)表現(xiàn)者均應(yīng)手術(shù)治療。患者年齡太大已有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓手術(shù)治療應(yīng)慎重。
三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？
臨床表現(xiàn)
一般根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度，癥狀輕重等，臨床上分大、中、小型室間隔缺損。
（一)小型室間隔缺損 通常無癥狀，沿胸骨左緣第3〜4肋間可聞及Ⅳ〜Ⅵ級(jí)全收縮期雜音伴震顫，P2心音可有輕度分裂，無明顯亢進(jìn)。
（二)中型室間隔缺損 聽診除在胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴震顫外，可在心前區(qū)聞及舒張中期反流性雜音，P2心音可輕度亢進(jìn)。部分患者有勞力性呼吸困難。
（三)大型室間隔缺損 常有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導(dǎo)致右向左分流而呈現(xiàn)青紫，并有呼吸困難及活動(dòng)能力下降；胸骨左緣收縮期雜音常減弱至Ⅲ級(jí)左右，P2心音亢進(jìn)；有時(shí)可聞及因繼發(fā)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而致的舒張期雜音。
治療
（一)介入治療 室間隔缺損封堵術(shù)
1.適應(yīng)證
（1)有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純性室缺，3mm＜直徑＜14mm；室缺上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm，無主動(dòng)脈瓣脫入室缺及主動(dòng)脈瓣反流；在超聲心動(dòng)圖大血管短軸五腔心切面9〜12點(diǎn)位置。
（2)肌部室缺＞3mm。
（3)外科手術(shù)后殘余分流。
2.禁忌證
（1)巨大室缺、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。
（2)重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流
（3)合并出血性疾病、感染性疾病或存在心、肝、腎功能異常以及栓塞風(fēng)險(xiǎn)等。
（二)手術(shù)治療 在未開展介入手術(shù)治療之前，成人小型室缺一般不考慮手術(shù)，但應(yīng)隨訪觀察；中型室缺應(yīng)考慮手術(shù)治療。
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