心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第3期

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第3期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】通過(guò)心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速的最主要依據(jù)是什么？

二、【問(wèn)題】患者男，60歲。肥胖，血壓170/90mmHg，已經(jīng)7年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。首先考慮診斷什么�。�

三、【問(wèn)題】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是？

具體解答

一、【問(wèn)題】通過(guò)心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速的最主要依據(jù)是什么？

A.不完全性代償間歇

B.心室率100～200次/分

C. QRS波群形態(tài)寬大畸形

D.心室?jiàn)Z獲和室性融合波

E.房室分離，房率>室率

【解答】室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征為：3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100～250次/分；心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常發(fā)作突然開(kāi)始；心室?jiàn)Z獲與室性融合波:室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動(dòng)之間，其意義為部分奪獲心室。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在對(duì)確立室性心動(dòng)過(guò)速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。故選D。

二、【問(wèn)題】患者男，60歲。肥胖，血壓170/90mmHg，已經(jīng)7年，近1周，在早晨跑步時(shí)，出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續(xù)5分鐘。首先考慮診斷為？

A.反流性食管炎

B.食管裂孔疝

C.彌漫性食管痙攣

D.肺栓塞

E.穩(wěn)定型心絞痛

【解答】（1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

（2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

（3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測(cè)壓法可明確診斷。

臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn)；食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

（4)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見(jiàn)于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動(dòng)脈造影、肺核素掃描可明確診斷。故本題選E。

三、【問(wèn)題】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是？

A.二尖瓣狹窄

B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.室間隔缺損

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

【解答】心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最可能的是二尖瓣狹窄；若觸及收縮期震顫，則提示重度二尖瓣關(guān)閉不全。具體見(jiàn)下表。

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2018年心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試題庫(kù)（最新版)