兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年度第21期刊

血尿

血尿定義

血尿是指尿中有逾于常量之紅細(xì)胞而言。血尿是兒科常見癥狀，通常提示有泌尿系疾病，臨床上需進(jìn)行定位（即尿中紅細(xì)胞來自哪一解剖部位)、定性（即是機(jī)械損傷、炎癥、或其他因素致成)分析，以便給予正確的診斷治療。

正常尿中含一定數(shù)量的紅細(xì)胞。離心尿取沉渣鏡檢時(shí)每高倍視野通常僅0～2個(gè)紅細(xì)胞，當(dāng)＞3個(gè)/HPF則考慮為異常。傳統(tǒng)的Addis計(jì)數(shù)為測定夜間12小時(shí)尿中有形成分的量，紅細(xì)胞之參考值為0～50萬個(gè)/12小時(shí)。當(dāng)離心尿，沉渣鏡檢紅細(xì)胞＞50個(gè)/HPF時(shí)，肉眼即�？砂l(fā)現(xiàn)尿色之異常，稱之肉眼血尿

血尿的病因分類

血尿的病因分類

可有多種分類方法，今依定位、定性角度對(duì)之分類。

1.泌尿系統(tǒng)

（1)腎實(shí)質(zhì)病變

1)腎小球疾患:①原發(fā)性腎小球疾患:如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎、遷延性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎炎型腎病綜合征等；②繼發(fā)性腎小球疾病:狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎；③遺傳家族性�。篈lport綜合征、薄基底膜腎病。

2)腎小管間質(zhì)病變:①感染:細(xì)菌性腎盂腎炎、結(jié)核；②代謝：腎鈣化、高鈣尿癥、高草酸尿、高尿酸尿癥；③藥物:止痛藥、抗生素。

3)腎血管病變:畸形栓塞。

4)腫瘤:Wilms瘤、血管瘤。

5)發(fā)育異常:單純囊腫、多囊性病、髓質(zhì)海綿腎。

(2)腎盂:血管異常（畸形、乳頭壞死)、腎盂積水、外傷。

(3)輸尿管:感染、腎石癥。

(4)膀胱:感染(包括病毒，如腺病毒)、梗阻、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷、藥物（環(huán)磷酰胺)。

（5)尿道:感染、創(chuàng)傷（包括性暴力、手yin)。

（6)前列腺:感染、腫瘤。

2.全身性疾患

（1) 血液病:血小板減少、血友病。

（2)感染:感染性心內(nèi)膜炎。

（3)營養(yǎng)性疾病:維生素K、維生素缺乏C缺乏。

3.鄰近器官疾病 闌尾炎、盆腔炎、結(jié)腸炎癥等。

4.功能性 劇烈運(yùn)動(dòng)、腎下垂、胡桃夾現(xiàn)象。

5.其他 偽病

血尿臨床診斷步驟

1.鑒別是否真正血尿 假性者見于：

（1) 非泌尿道出血混入:外陰炎癥、損傷、陰道或消化道出血。

（2)血紅蛋白尿:外觀葡萄酒樣均勻透明，離心后尿色不變，潛血陽性，但鏡檢陰性�？梢娪谝韵虑闆r:①多種病因致之溶血性貧血、溶血尿毒綜合征、敗血癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥等；②食物、藥物、化學(xué)藥物致成:如綿馬、β-萘酚、石炭酸、一氧化碳、氯仿、蠶豆、蘑菇、萘、撲瘧喹啉、苯肼、奎寧、蛇毒、磺胺等；③其他:如溺水、體外循環(huán)、錯(cuò)型輸血等。

2.尿液檢查區(qū)別尿中紅細(xì)胞來源部位

（1)肉眼觀察:暗紅色來自腎實(shí)質(zhì)或腎盂、鮮紅或帶血塊來自下尿路；滴血來自尿道。

（2)尿三杯試驗(yàn):在排尿過程中，以三個(gè)容器收集初、中、終段尿液進(jìn)行檢查，初段血尿提示病變?cè)谀虻�，終末血尿示病變?cè)诎螂最i部和三角區(qū)，后尿道及前列腺，全程血尿則來自腎、輸尿管、膀胱。

（3)尿中是否伴蛋白及其量:單純鏡下血尿如不伴腎小球?yàn)V過膜對(duì)蛋白通透性的增加，則尿蛋白常呈陰性或痕跡、肉眼血尿，離心后蛋白測定一般不超過++，24小時(shí)定量與≤1g，超過此量則應(yīng)考慮腎小球疾病存在。

（4)尿中有無紅細(xì)胞管型，有管型則提示來自腎實(shí)質(zhì)。

（5)尿中紅細(xì)胞形態(tài)檢查:可利用相差顯微鏡、掃描電鏡，或沉渣固定后油鏡檢查，當(dāng)尿中紅細(xì)胞呈多種形態(tài)并伴嚴(yán)重變形者即呈芽胞狀穿孔或環(huán)狀時(shí)提示為腎源性者。

3.依病史體檢判斷血尿來源及性質(zhì)

（1)年齡特點(diǎn):不同年齡，其致成血尿原因常不同，例如:①新生兒:新生兒出血癥、嚴(yán)重乏氧窒息、敗血癥、泌尿系畸形、腎靜脈血栓形成等；②嬰幼兒:畸形、胚胎瘤、溶血尿毒綜合征；③兒童:急性腎炎、紫癜腎炎、狼瘡腎炎、IgA腎病、外傷、泌尿系感染、家族遺傳病、血液病。

（2)病史:起病情況，發(fā)病前有無感染或其他誘因，如運(yùn)動(dòng)及既往有無類似發(fā)作、有無紫癜、皮疹病史，家族中有無類似疾患、有無耳聾、腎衰竭患者等。

（3)伴隨癥狀及體征:①水腫、高血壓:原發(fā)或繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)疾��；②疼痛：膀胱區(qū)并伴尿頻、尿急、尿痛（如泌尿系感染、膀胱結(jié)石、出血性膀胱炎)，腎區(qū)叩痛（各種腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石等)，隱痛（各種腎炎)，絞痛（結(jié)石)；③腫塊:腫瘤、積水。

4.其他實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

經(jīng)上述病史、體檢、尿液相關(guān)檢查大多血尿可分為腎小球性或非腎小球性兩大類。

對(duì)腎小球性血尿者常需進(jìn)行尿蛋白定量、抗鏈球菌溶血素0滴度、血補(bǔ)體測定；必要時(shí)還需檢查抗核抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等檢測；并常需檢測血生化、腎功能（BUN、肌酐、肌酐清除率等)。當(dāng)腎小球性血尿伴蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥而原發(fā)病因不詳、或持續(xù)鏡下血尿半年以上，且有肉眼血尿發(fā)作或逐漸出現(xiàn)蛋白尿者，或伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥者常需進(jìn)行腎穿刺活組織檢查以明確腎病理改變，以選擇恰當(dāng)治療。

對(duì)非腎小球性血尿者應(yīng)行尿鈣、尿細(xì)菌學(xué)檢測，對(duì)疑有結(jié)石者行腹平片、B超，可檢出腎大小、結(jié)構(gòu)、結(jié)石、畸形、腫物、胡桃夾現(xiàn)象、腎血管有無血栓形成等。靜脈腎盂造影及膀胱逆行造影視需要選用；數(shù)字減影血管造影可明確血管病變，有時(shí)尚需檢查以除外占位性病變。

總之血尿之診斷常需綜合病史、體檢、尿液檢查及其他輔助檢查才能作出定位定性診斷，還有部分患兒于較長期隨訪，陸續(xù)出現(xiàn)一些診斷線索后才獲正確診斷

治療

對(duì)無癥狀血尿及直立性蛋白尿表現(xiàn)的患者無需特殊治療，而只需隨訪，一般隨患兒年齡增長、腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)得以改善而癥狀緩解。有的作者認(rèn)為由之引起的大量尿血及疼痛是手術(shù)治療的指征。側(cè)支循環(huán)的結(jié)扎或切除并不能解決基本問題，可行左靜脈分流或左腎靜脈與下腔靜脈間的再植手術(shù)，對(duì)因腎移位而致本病者可行腎固定術(shù)。近年還有以狹窄處置以支架治療者。

小結(jié):對(duì)于非腎小球性血尿或直立性蛋白尿的患者，在探索其病因時(shí)，除腫瘤、炎癥、結(jié)石、高尿鈣和腎實(shí)質(zhì)損傷等病因外，應(yīng)想到胡桃夾現(xiàn)象的可能，可借助無創(chuàng)傷的B超檢查以證實(shí)。但鑒于部分健康小兒以及患有腎實(shí)質(zhì)疾患的小兒也可顯示一定程度的LRV受壓，故應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查來評(píng)價(jià)B超檢查結(jié)果