病例分析包括診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療原則。
答題要點(diǎn)
一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：診斷 、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。
1. 診斷
一定要寫全，要主次有序。
如慢支的病歷診斷要寫：
1)慢性支氣炎合并感染
2)阻塞性肺氣腫
3)肺原性心臟病
4)心功能幾級(jí)
要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。
2. 診斷依據(jù)：
一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。
3. 鑒別診斷：
要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。
4.進(jìn)一步檢查：
舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：
胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移)；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移)
心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶
閉合性腹部損傷（脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線
5.治療：
重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目
需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混為一談，完全跟著第一部分來，20分就全扣了。
第一站考試，二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。病史采集和病例分析新增的內(nèi)容也是筆試的考試重點(diǎn)，在技能復(fù)習(xí)時(shí)結(jié)合筆試內(nèi)容，對(duì)后面的筆試非常有益。
最后還是要強(qiáng)調(diào)：卷面整潔者不多，丟分冤枉。估計(jì)是答題時(shí)間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。
模擬試題
病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天
查體： T36.9℃, P90次/分, R24次/分, BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（－)，腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性水腫。
化驗(yàn)：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋)，RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
時(shí)間：10分鐘
評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)（8分)
（一)診斷（4分)：
1. 急性腎小球腎炎 （2分)
2. 急性腎功能不全 （2分)
（二)診斷依據(jù)（4分)：
1. 急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿；(醫(yī)學(xué)全在線)查體：高血壓，雙眼瞼浮腫，雙下肢可壓陷性水腫，尿蛋白（＋＋)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體C3 減低，ASO高。 （3分)
2. 急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯增高 （1分)
二、鑒別診斷（5分)
1. 病毒性腎炎 （1分)
2. 膜增殖性腎炎 （1分)
3. 急進(jìn)性腎炎 （1分)
4. IgA腎病 （1分)
5. 腎前性腎功能不全 （1分)
三、進(jìn)一步檢查（4分)：
1. 血?dú)�、血電解質(zhì)檢查 （2分)
2. B超 （1分)
3. X線胸片 （0.5分)
4. 必要時(shí)腎活檢 （0.5分)
四、治療原則（3分)：
1. 抗感染治療 （1分)
2. 利尿、降壓 （1分)
3. 嚴(yán)格液體管理、限制水量 （1分)
病例摘要：男性，16個(gè)月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。
患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無發(fā)熱，未予特殊治療，2天來咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2～3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。
查體：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，醫(yī).學(xué)全.在線，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+)，三凹征（+)。胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 12/L，WBC 12.0×109/L，中性68%，淋巴32%，plt 150×109/L.尿糞常規(guī)正常。
要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)：（8分)
�。ㄒ�)診斷
1.支氣管肺炎。（2分)
2.心力衰竭。（2分)
�。ǘ�)診斷依據(jù)
1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分)
2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+)，三凹征（+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快 >60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分)3.血象WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。（1分)
二、鑒別診斷：（5分)
1.葡萄球菌肺炎。（2分)
2.病毒性肺炎。（2分)
3.支原體肺炎。（1分)
三、進(jìn)一步檢查：（4分)
1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)。（1分)
2.血?dú)夥治�、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2分)
3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分)
四、治療原則：（3分)
1.病原治療：抗生素。（1分)
2.心衰治療；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。（1分)
3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分)
病例摘要：女，49歲，因反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年入院。
患者半年前因一次油膩飲食后，誘發(fā)右上腹劇烈疼痛，繼而發(fā)熱，黃疸，伴惡心、嘔吐而住附近醫(yī)院，經(jīng)輸液、抗炎，對(duì)癥止痛治療后逐漸緩解。此后患者以素食為主，有時(shí)仍感到右上腹隱痛不適，時(shí)輕時(shí)重，但未有劇烈疼痛、發(fā)熱或黃疸。
發(fā)病以來精神、睡眠好，食欲可，無明顯消瘦，大便色黃、成形，1次／日，小便色清。
平素體健，20年前曾行“輸卵管結(jié)扎”，無肝炎、結(jié)核史、無藥物過敏史。
查體：T 36.4℃，P 78次／分，R 24次／分，BP l20／80mmHg.發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭頸未見異常，雙乳未及腫塊，心肺（一)，腹平坦，未見腸型或蠕動(dòng)波，無腹壁曲張靜脈，右上腹觸診稍感不適、無明顯壓痛，未及肝、脾或包塊、Murhy征（一)，移動(dòng)性濁音（一)，腸鳴音正常。 醫(yī)學(xué)全在線 bhskgw.cn
輔助檢查：Hb l20g/L，WBC 4.7×10 9/L.。B超示，膽囊7.0cm×2.7cm大小，囊內(nèi)可見多個(gè)小強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方有聲影，最大者直徑約0.5cm.肝、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常。
評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)：（8分)
（一)診斷
1.膽囊結(jié)石（2分)
2.膽囊炎（2分)
�。ǘ�)診斷依據(jù)
�。�1)典型的進(jìn)油膩飲食后急性發(fā)作病史。（2分)
�。�2)間歇性右上腹隱痛不適，表明有慢性刺激和炎癥。（1分)
�。�3)腹部B超所見。（1分)
二、鑒別診斷（5分)
由于對(duì)膽囊結(jié)石的認(rèn)識(shí)和B超檢查的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的診斷已不困難，但應(yīng)分析是否合并其他病變。
（1)膽總管結(jié)石（2分)
�。�2)慢性胰腺炎�。�2分)
�。�3)胃十二指腸炎癥或潰瘍（1分)
三.進(jìn)一步檢查（4分)
（1)重復(fù)B超 注意觀察膽總管直徑、腔內(nèi)有無結(jié)石。（1分)
�。�2)內(nèi)鏡B超 觀察膽總管有無結(jié)石及胰腺情況。（2分)
�。�3)腹部CT 檢查肝、膽道和胰腺。（1分)
四.治療原則（3分)
�。�1)開腹探查，膽囊切除術(shù)�；蚋骨荤R探查，膽囊切除術(shù)。（2分)
�。�2)注意檢查膽總管（直徑粗細(xì)、壓力、壁厚薄、有無結(jié)石)，必要時(shí)行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查，確定無結(jié)石后，不作膽道探查。（1分)
