2012年度衛(wèi)生副主任醫(yī)師資格腫瘤內(nèi)科學(xué)職稱評(píng)審復(fù)習(xí)資料(二)
消化系統(tǒng)腫瘤
第一節(jié) 食管癌
一、流行資料
食管癌是國內(nèi)外常見的一種消化道癌癥，據(jù)世界衛(wèi)生組織與我國公布的腫瘤調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料，全世界每年約30 萬人死于食管癌，其中約一半在中國。1990 年來我國食管癌有下降趨勢(shì)，其中城市下降較為明顯。食管癌的流行病學(xué)有以下特點(diǎn):第一,不同國家和地區(qū)發(fā)病率不同,存在高發(fā)區(qū);第二,性別不同,一般地區(qū)男性發(fā)病率高于女性;第三,隨年齡增加而發(fā)病率增加;第四,存在遺傳因素。第五，不同種族之間發(fā)病率存在很大差異；第六，生活在食管癌高發(fā)區(qū)的雞和其他動(dòng)物食管癌發(fā)病率亦高，這提示生活環(huán)境致癌因素的重要作用。
食管癌的病因?qū)W與發(fā)病學(xué)研究結(jié)果為化學(xué)預(yù)防提供了科學(xué)基礎(chǔ)，我國早在20 世紀(jì)70 年代已開始應(yīng)用中草藥和維生素治療食管癌前病變、阻斷癌變的人群預(yù)防試驗(yàn)研究。從1980 年代開始，先后同國際癌癥研究中心（IARC )和美國國立癌癥研究所合作，在高發(fā)區(qū)開展了復(fù)合維生素和微量元素的人群營養(yǎng)干預(yù)試驗(yàn)研究，其預(yù)防效果不夠理想，僅發(fā)現(xiàn)核黃素和煙酸組可降低食管癌死亡率15％醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理bhskgw.cn。我國應(yīng)用中草藥抗癌乙丸、粗制核黃素、維胺脂的人群干預(yù)試驗(yàn)研究取得了明顯降低發(fā)病率的預(yù)防效果。全國食管癌防治研究現(xiàn)場(chǎng)林州市開展了病因?qū)W預(yù)防、化學(xué)預(yù)防和“三早”相結(jié)合的綜合性預(yù)防試驗(yàn)研究，經(jīng)過40 年的實(shí)踐，目前已取得了降低發(fā)病率和死亡率的效果。
二、病因
食管癌可能是環(huán)境中多種因素共同作用引起的腫瘤。但是，有些可能是主要病因，有些只是一種促發(fā)因素。食管癌的病因及促發(fā)因素：
1 ．亞硝胺類化合物 近30 種亞硝胺能誘發(fā)動(dòng)物的食管癌或前胃癌。甲基芐基亞硝胺可作用于食管上皮DNA ，并激活其癌基因；該亞硝胺誘發(fā)了人胎兒食管上皮鱗狀細(xì)胞癌；在發(fā)霉食物中分離出一種新的亞硝胺，N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亞硝胺，后者具有致突變性和致癌性。亞硝胺最可能是我國食管癌的主要病因之一。
2 ．霉菌 真菌用自然發(fā)霉的食物誘發(fā)了大鼠食管癌；高發(fā)區(qū)糧食中污染的優(yōu)勢(shì)菌互隔交鏈抱霉產(chǎn)生的毒素交鏈孢酚（AOH )、交鏈孢酚單甲醚（AME )和串珠鐮刀菌產(chǎn)生的毒素鐮刀菌素C 都具有誘變性和致癌性；這些毒素能與食管上皮DNA 結(jié)合，激活其癌基因；AOH 和鐮刀菌素C 分別誘發(fā)了人胎兒食管上皮和大鼠食管上皮鱗狀細(xì)胞癌；高發(fā)區(qū)糧食和人大便、尿液中AOH 和AME 的檢出率和含量均高于低發(fā)區(qū)相應(yīng)樣品；有關(guān)霉菌還能促進(jìn)亞硝胺的形成。這些霉菌可能也是我國食管癌的重要病因之一。
3 ．飲食習(xí)慣 飲酒、吸煙、食用熱、硬食物與食管癌的發(fā)生有關(guān)。
4 ．營養(yǎng)不足如維生素缺乏、食品質(zhì)量不足、缺鉬、缺鋅等可能是食管癌的促發(fā)因素。
5 ．食管慢性炎癥
6 ．遺傳易感性
7 ．環(huán)境因素
三、分子生物學(xué)基礎(chǔ)
腫瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部細(xì)胞無限增殖所引起。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，食管癌的分子生物學(xué)研究取得了不少進(jìn)展。
1 . 食管癌癌基因 通過對(duì)食管癌組織和癌旁上皮組織的DNA進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)EGFr、cymc基因、int-2基因、CyclinD、HER-1，這些基因的過度表達(dá)和擴(kuò)增與食管癌的發(fā)生有關(guān)。
2 . 食管癌組織中的抑癌基因 Rb基因、P53基因、Pl6 基因在食管癌組織中完全或部分丟失。
3 ．凋亡細(xì)胞凋亡是指細(xì)胞內(nèi)由基因調(diào)控的死亡程序活化而致的細(xì)胞死亡，又稱為程序性死亡。近年來，凋亡在腫瘤發(fā)生發(fā)展的意義已引起廣泛重視。如果腫瘤細(xì)胞凋亡速度加快，致使大量腫瘤細(xì)胞壞死，則腫瘤可逐漸減小或消失。因此，通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療腫瘤目的的基因治療，已引起人們的關(guān)注。
凋亡受多種基因調(diào)控，研究最多的是bc1－2 和fas基因。其中bc1－2 可抑制細(xì)胞凋亡，而fas基因則可誘導(dǎo)并促進(jìn)細(xì)胞的凋亡。
4 ．微血管生成與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系腫瘤的發(fā)展與間質(zhì)的微血管數(shù)量密切相關(guān)，大量微血管的生成是惡性實(shí)體瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的必要條件之一。近年來，大量的研究表明，腫瘤間質(zhì)的微血管密度（MVD )與腫瘤的生物學(xué)行為密切相關(guān)，并可作為腫瘤預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。采取阻斷腫瘤微血管生成的基因治療亦在研究中。
腫瘤微血管密度的標(biāo)記物很多，最常用的是CD34 及VEGF 。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理bhskgw.cn
5 ．人乳頭瘤病毒（HPV )感染與食管癌近年的研究發(fā)現(xiàn)，HPV 感染與食管癌發(fā)生有關(guān)，是食管癌發(fā)生的因素之一。HPV 的亞型很多，其中可使正常上皮發(fā)生癌變的亞型是HPV16 , HPV18 及HPV16 / 18 。
四、病理類型
1 ．食管癌的病理類型
( l )早期癌：隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。
( 2 )中晚期癌：髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。
2 ．食管癌的組織類型
（1)鱗狀細(xì)胞癌：我國最多，占90％。
（2)腺癌（包括腺棘癌)：我國占7％左右（3.8％-8.8％ ) , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病變，與普通人相比，其發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)增加30－129 倍。歐美國家食管腺癌的發(fā)病率占全部食管癌的30％左右，年遞增率達(dá)4％-10％。
（3)小細(xì)胞未分化癌：國內(nèi)占0.18％ ，國外占2.4％。
（4)癌肉瘤：是一種同時(shí)含有上皮與間葉組織來源的惡性腫瘤，癌組織多為鱗癌，肉瘤成分多為梭樣細(xì)胞。
3 ．食管癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移
（1)直接擴(kuò)散。
（2)淋巴轉(zhuǎn)移。
（3)血源性轉(zhuǎn)移。
4 ．食管的癌前疾病與癌前病變
(1)食管的癌前疾�。贺�(zé)門痙攣癥、食管裂孔瘡、食管憩室、食管息肉與乳頭狀瘤。
(2)食管的癌前病變：Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎癥。
五、臨床表現(xiàn)
食管癌主要臨床癥狀，是隨著癌灶的發(fā)展而進(jìn)行性加重。
1、早期癥狀：
（1)吞咽食物硬噎感，偶爾出現(xiàn)而不影響進(jìn)食。
（2)胸骨后或上腹部疼痛不適,多伴有咽下痛。
（3)食管內(nèi)異物感，多為吐不出，咽不下的不適感。
（4)咽喉部干燥與緊縮感。
（5)食物通過緩慢并有滯留感。
2、中、晚期食管癌的癥狀：
（l)進(jìn)行性吞咽困難：是最常見最典型的癥狀，代表著食管腔的狹窄梗阻程度。
（2)嘔吐粘液。
（3)胸背或咽下疼痛。
（4)轉(zhuǎn)移性癥狀和體征：① 頸部腫塊；② 聲音嘶��；③ 壓迫癥狀：壓迫頸交感神經(jīng)，壓迫氣管、支氣管，侵犯隔神經(jīng)，侵犯迷走神經(jīng)壓迫上腔靜脈，侵犯胸膜、脊柱，累及臂叢神經(jīng)等；④ 轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等引起的相應(yīng)癥狀。
