診斷
1．病史和流行病學(xué)史 如典型的周期性發(fā)作史，在流行區(qū)或流行季節(jié)在瘧區(qū)留住史。
2．病原學(xué)檢查 從患者周圍血液中檢出瘧原蟲(chóng)，是瘧疾確診的依據(jù)。一般從受檢者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片，以姬氏染液或瑞氏染液染色后鏡檢（詳見(jiàn)附錄)，應(yīng)在發(fā)作開(kāi)始（惡性瘧)或發(fā)作后數(shù)小時(shí)至10小時(shí)（間日瘧、三日瘧)采血。惡性瘧初發(fā)時(shí)只能查到環(huán)狀體，而配子體在周圍血液中出現(xiàn)時(shí)間則在查到環(huán)狀體之后10天左右。除重癥病人外，一般在周圍血液中難查到惡性瘧的滋養(yǎng)體和裂殖體。薄血膜涂片經(jīng)染色后原蟲(chóng)形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，清晰，可辯認(rèn)原蟲(chóng)的種類和各發(fā)育階段的形態(tài)特征，適用于臨床診斷，但蟲(chóng)數(shù)較少容易漏檢。厚血膜涂片在處理過(guò)程中原蟲(chóng)皺縮，變形（彩圖Ⅱ)，而且紅細(xì)胞已經(jīng)溶解，鑒別有困難，但原蟲(chóng)較集中，易被發(fā)現(xiàn)，熟識(shí)其形態(tài)特征后可提高檢出率，因此常用于流行病學(xué)調(diào)查。
3．其他診斷方法 應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)特異性瘧原蟲(chóng)抗體，已在流行病學(xué)調(diào)查中使用。近年來(lái)發(fā)展的新方法，如用單克隆抗體檢測(cè)病人血中的瘧原蟲(chóng)抗原，DNA探針檢測(cè)瘧原蟲(chóng)的核酸，或PCR法擴(kuò)增少量瘧原蟲(chóng)的DNA，以提高檢出率等均取得一定的成績(jī)。國(guó)外學(xué)者80年代已研制惡性瘧原蟲(chóng)DNA探針，并開(kāi)始適用于現(xiàn)場(chǎng)研究，敏感性可達(dá)感染紅細(xì)胞內(nèi)0.0001％。我國(guó)學(xué)者近年也正進(jìn)行惡性瘧原蟲(chóng)及間日瘧原蟲(chóng)的DNA探針的研制，尚有待進(jìn)一步簡(jiǎn)化，以利現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用。
流行
瘧疾在世界上分布廣泛，是嚴(yán)重危害人體健康的寄生蟲(chóng)病之一，是亞非拉廣大地區(qū)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在全球仍有1.2億瘧疾患者，帶蟲(chóng)者約近3億；非洲每年還有百萬(wàn)兒童死于瘧疾。
1．瘧疾分布 四種瘧原蟲(chóng)在世界的分布地區(qū)各有不同，間日瘧原蟲(chóng)主要在溫帶地區(qū)，但也散在分布于寒帶和熱帶地區(qū)。惡性瘧原蟲(chóng)主要分布熱帶和亞熱帶地區(qū)，特別是熱帶非洲和南美洲。三日瘧原蟲(chóng)主要分布在熱帶非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)，為局部流行。卵形瘧原蟲(chóng)分布范圍最小，主要在熱帶非洲西海岸地區(qū)。
在我國(guó)流行最廣的是間日瘧，其次是惡性瘧，三日瘧患者已極少見(jiàn)，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。我國(guó)瘧區(qū)分布如下： 醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�、疟本�33°以北地區(qū)，為非穩(wěn)定性低瘧區(qū)，主要在靠近河流、湖泊的低洼地區(qū)和水稻區(qū)。單純間日瘧流行。中華按蚊為主要媒介，新疆北部為麥賽按蚊，南部為薩氏按蚊。瘧疾傳播期為3～6個(gè)月，發(fā)病高峰在8～9月間。
�、票本�25°～30°地區(qū)，為非穩(wěn)定性中、低瘧區(qū)。以間日瘧為主，惡性瘧存在，偶見(jiàn)三日瘧病例。主要傳播媒介，平原區(qū)以中華按蚊為主，低山和丘陵地區(qū)嗜人按蚊更重要，傳播期為6～8個(gè)月，發(fā)病高峰通常在8～9月。
�、潜本�25°以南地區(qū)，屬高瘧區(qū)，其中山區(qū)為高瘧區(qū)，平原為中低瘧區(qū)。瘧疾廣泛存在。四種瘧疾均有存在，惡性瘧較多見(jiàn)，間日瘧次之。主要媒介，山區(qū)為微小按蚊和嗜人按蚊，平原區(qū)為中華按蚊，海南省山西地區(qū)為大劣按蚊。傳播期為9～12個(gè)月，發(fā)病高峰多在6～10月之間。
�、忍烊粺o(wú)瘧區(qū)，包括西北和北華的荒漠干旱地區(qū)，西南的高寒地區(qū)和華北的山區(qū)。
2．流行的三個(gè)環(huán)節(jié)
�、艂魅驹矗悍仓車褐写嬖诔墒炫渥芋w的現(xiàn)癥病人和帶蟲(chóng)者都是傳染源。間日瘧原蟲(chóng)配子體在無(wú)性體血癥2～3天后出現(xiàn)，惡性瘧原蟲(chóng)配子體要在原蟲(chóng)血癥之后7～11天才出現(xiàn)。因此間日瘧患者在發(fā)病早期即可使蚊媒感染。血中帶紅內(nèi)期者可經(jīng)輸血傳播。
�、苽鞑ッ浇椋喝澜�450多種按蚊，已報(bào)告作為媒介的按蚊不超過(guò)20％。我國(guó)61種按蚊，能起傳播作用的有8種，其中分布廣泛的是中華按蚊，嗜人按蚊和微小按蚊；局部分布的是大劣按蚊、日月潭按蚊、麥賽按蚊和薩氏按蚊。
⑶易感人群：人群中除由于遺傳基因決定對(duì)某些瘧原蟲(chóng)具先天免疫力，及高瘧區(qū)嬰兒可從母體獲得一定的抵抗力外，對(duì)瘧原蟲(chóng)普遍易感。在流行區(qū)，成人反復(fù)感染的機(jī)會(huì)多，可呈帶蟲(chóng)狀態(tài)，而易感者主要是兒童。孕婦生理功能特殊，免疫力低，易感瘧疾。此外，非瘧區(qū)的無(wú)免疫力人群進(jìn)入瘧區(qū)，也為易感者，且可引起瘧疾暴發(fā)流行。
3．流行因素
⑴自然因素：氣候、地形等因素可影響瘧疾的傳播。地形不同，如山區(qū)或平原區(qū)，瘧疾流行程度不同。尤其氣候條件對(duì)瘧原蟲(chóng)及其媒介按蚊的生存影響甚大，溫度低于15～16℃，瘧原蟲(chóng)不能在蚊體內(nèi)發(fā)育，一般對(duì)瘧原蟲(chóng)具有流行病學(xué)意義的溫度界限為22～28℃。溫度決定瘧疾的傳播季節(jié)和地理分布。雨量影響蚊蟲(chóng)孳生環(huán)境，并直接影響蚊媒的種群數(shù)量變動(dòng)。瘧疾發(fā)病高峰常與雨量有關(guān)，雨量的改變可導(dǎo)致瘧疾暴發(fā)流行。
⑵社會(huì)因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，居民文化素質(zhì)，生活習(xí)慣、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療防疫機(jī)構(gòu)健全與否，以及人口流動(dòng)等均可影響瘧疾的傳播和流行。
4．流行特征
�、诺胤叫裕菏侵腐懠苍谝粋�(gè)地區(qū)經(jīng)常存在，每年發(fā)病率雖有波動(dòng)，但流行并未間斷。傳統(tǒng)上以兒童脾腫率作為劃分地主主性瘧區(qū)的指標(biāo)。凡是2～9歲兒童，脾腫率在10％以下者，為低度流行區(qū)；在11％～50％者，為中度流行區(qū)；在50％以上，而成人脾腫率亦高（＞25％)者，為高度流行區(qū)；兒童脾腫率在75％以上，成人脾腫率反而低者，為全瘧區(qū)。
�、屏餍袇^(qū)：主要指暴發(fā)流行。以發(fā)病率（或包括死亡率)較常年水平急劇地成倍或數(shù)十倍增長(zhǎng)為特征：且具有劇烈地波動(dòng)狀態(tài)。其誘因可由于輸入傳染源，輸入傳播媒介，大批無(wú)免疫力的人群進(jìn)入地方性瘧區(qū)或媒介數(shù)量異常增加等原因，可在一定地區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)流行。
�、羌竟�(jié)性：瘧疾流行總是表現(xiàn)明顯的季節(jié)性。隨著地形、氣候、媒介及瘧原蟲(chóng)種別的差異，瘧疾傳播季節(jié)及其高峰時(shí)間亦不相同。在惡性瘧原蟲(chóng)與間日瘧原蟲(chóng)同時(shí)存在的地區(qū)，前者的發(fā)病高峰時(shí)間常比后者更晚出現(xiàn)。
防治
我國(guó)對(duì)瘧疾防治的對(duì)策是加強(qiáng)和落實(shí)滅蚊和傳染源防治的綜合措施，解決治療抗氯喹瘧藥的研制和生產(chǎn)供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行流行人口瘧疾管理制度。執(zhí)行因地制宜，分類指導(dǎo)的原則。如以中華按蚊為媒介的地區(qū)，采取治療傳染源為主、減少蚊幼蟲(chóng)孳生地為輔的綜合措施。在微小按蚊、嗜人按蚊和大劣按蚊為主要媒介地區(qū)，采取防制媒介結(jié)合治療傳染源的綜合措施。
1．預(yù)防瘧疾的預(yù)防，指對(duì)易感人群的防護(hù)。包括有個(gè)體預(yù)防和群體預(yù)防。個(gè)體預(yù)防系瘧區(qū)居民或短期進(jìn)入瘧區(qū)的個(gè)有，為了防蚊叮咬、防止發(fā)病或減輕臨床癥狀而采取的防護(hù)措施。群體預(yù)防是對(duì)高瘧區(qū)、爆發(fā)流行區(qū)或大批進(jìn)入瘧區(qū)較長(zhǎng)期居住的人群，除包括含個(gè)體預(yù)防的目的外，還要防止傳播。要根據(jù)傳播途徑的薄弱環(huán)節(jié)，選擇經(jīng)濟(jì)、有效，且易為群眾接受的防護(hù)措施。預(yù)防措施有：蚊媒防制，預(yù)防服藥或疫苗預(yù)防。
預(yù)防的藥物：常用為氯喹，或乙胺嘧啶＋磺胺多辛。不論個(gè)體或群體進(jìn)行預(yù)防服藥時(shí)，每種藥物療法不宜超過(guò)半年。
疫苗預(yù)防：由于抗瘧工作中存在滅蚊和查尋無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者的實(shí)際困難，近年來(lái)對(duì)研制瘧疾疫苗受到世界各國(guó)的普遍重視。70年代惡性瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期體外培養(yǎng)成功，80年代又發(fā)展了制備單克隆抗體和DNA重組技術(shù)，為瘧疾疫苗制備提供了良好條件。目前用于瘧疾疫苗研究的保護(hù)性抗原來(lái)自瘧原蟲(chóng)三個(gè)蟲(chóng)期：子孢子疫苗，可能誘導(dǎo)產(chǎn)生滅蟲(chóng)性免疫，以防止感染；裂殖子疫苗，可誘導(dǎo)產(chǎn)生抑制紅內(nèi)期無(wú)性繁殖的免疫性，以減輕疾病和降低發(fā)病率與死亡率；配子疫苗，可妨礙蚊體內(nèi)配子生殖，以阻斷傳播�，F(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始用人工合成（肽)或應(yīng)用重組技術(shù)制作疫苗。但瘧疾疫苗預(yù)防尚處于試驗(yàn)階段。瘧疾疫苗的前景，一是發(fā)展多抗原混合疫苗，實(shí)驗(yàn)證明用多抗原聯(lián)合免疫的效果明顯比各自單獨(dú)使用為好，因此，從多種抗原中選取其有效表位，在基因或蛋白水平進(jìn)行組合，制備出多價(jià)亞單位疫苗，這是目前瘧疾疫苗的重要方向；一是發(fā)展抗毒疫苗，該疫苗的基礎(chǔ)在于感染宿主能釋放過(guò)量的細(xì)胞因子，特別是腫瘤壞死因子。一些原蟲(chóng)外抗原能刺激腫瘤壞死因子的產(chǎn)生，用相應(yīng)的抗體封閉這些外抗原就可減輕或消除臨床癥狀并能防止腦型瘧的發(fā)生，這種疫苗對(duì)控制瘧疾癥狀也具有一定的作用。
2．治療 瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦，同時(shí)也是為了控制傳染源、防止傳播�，F(xiàn)癥病人要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)根治。間日瘧采用氯喹和伯喹（氯伯)治療。惡性瘧可單服氯喹。對(duì)間日瘧患者，抗復(fù)發(fā)治療可用伯喹。在惡性瘧對(duì)氯喹產(chǎn)生抗性地區(qū)（如海南省、云南省)宜采用幾種抗瘧藥合并治療方案，如青篙素、咯萘啶與磺胺多辛和乙胺嘧啶合用。
抗瘧藥種類很多，按其對(duì)瘧原蟲(chóng)生活史各期作用的不同，主要有以下幾類：
1)殺滅紅細(xì)胞外期裂殖體及休眠子，如伯喹，抗復(fù)發(fā)作用，也稱根治藥。乙胺嘧啶對(duì)惡性瘧原蟲(chóng)紅外期有一定作用。
2)殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖期，如氯喹，奎寧、咯萘啶、喹派，青蒿青及蒿甲醚等，用以控制臨床發(fā)作。
3)殺滅配子體，如伯喹，用于切斷傳播。
4)殺來(lái)孢子增殖期，如乙胺嘧啶，可抑制蚊體內(nèi)的孢子增殖發(fā)育。
3．加強(qiáng)流動(dòng)人口瘧疾管理 流動(dòng)人口增加是導(dǎo)致我國(guó)南部地區(qū)疫情波動(dòng)、惡性瘧疾例擴(kuò)散、引起點(diǎn)狀瘧疾爆發(fā)流行的另一個(gè)重要原因。如云南、海南、廣東、福建、湖南等省近年由于流動(dòng)人口增加，輸入大量傳染源，引起局部地區(qū)瘧疾暴發(fā)流行。所以要加強(qiáng)流動(dòng)人口瘧疾管理工作。可按衛(wèi)生部等頒發(fā)的《流動(dòng)人口瘧疾管理暫行辦法》的精神，根據(jù)法發(fā)情況制定相應(yīng)的實(shí)施辦法或條例。對(duì)嚴(yán)重流行區(qū)，應(yīng)把外來(lái)流動(dòng)人口管理列入本地區(qū)的瘧防計(jì)劃。
4．堅(jiān)持瘧疾監(jiān)測(cè) 瘧疾防治取得成效，必須加強(qiáng)瘧情和蚊媒的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)和防治措施是瘧疾防治工作的兩大組成部分。監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括死亡率、發(fā)病率、爆發(fā)的疫情報(bào)告、個(gè)案調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察、媒介情況、人口及環(huán)境調(diào)查等。在確定防治策略、實(shí)施相應(yīng)措施之后，就要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以考核防治效果，完善防治策略，并鞏固防治成果。
5．我國(guó)的抗瘧成就和面臨的艱巨任務(wù)。近30年來(lái)，我國(guó)瘧防工作取得了巨大成績(jī)，1970年瘧疾發(fā)病人數(shù)為2411萬(wàn)，1990年減少至11.7萬(wàn)，1992年發(fā)病人數(shù)為7.4萬(wàn)人。70年代我國(guó)中部瘧疾發(fā)病率較高的蘇、魯、豫、皖、鄂5省，1981年發(fā)病人數(shù)為263.7萬(wàn)，1992年為1.57萬(wàn)。主要瘧區(qū)除廣西自治區(qū)和湖南省發(fā)病率回升外，其余14個(gè)省、直轄市均有不同程度下降。1992年全國(guó)無(wú)瘧疾病報(bào)告或發(fā)病率在10‰O以下的計(jì)2612個(gè)縣，瘧疾流行區(qū)范圍逐漸縮小，流行程度降低，發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)是建國(guó)以來(lái)最低水平。這是廣大專業(yè)人員和基層防疫人員在各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)下，克服各種困難所取得的；此外也與廣大農(nóng)村居民生活程度提高，防蚊條件改善，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。
但是，南部地區(qū)近幾年來(lái)有不少省、自治區(qū)疫情回升。惡性瘧疾例擴(kuò)散，引起點(diǎn)狀瘧疾暴發(fā)流行，惡性瘧原蟲(chóng)對(duì)多種抗瘧藥產(chǎn)生抗性，瘧疾死亡病例增多，流動(dòng)人口瘧疾管理不嚴(yán)，因此南部地區(qū)，其中海南和云南兩省是我國(guó)當(dāng)前最嚴(yán)重的瘧疾流行區(qū)和疫源地，瘧疾流行未得到有效控制。瘧疫防治工作還面臨著一些困難，如部分地區(qū)工作人員對(duì)瘧防工作產(chǎn)生松勁麻痹思想；瘧防經(jīng)費(fèi)不足，嚴(yán)重影響防治措施的實(shí)施；專業(yè)機(jī)構(gòu)減少，專業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定，基層衛(wèi)生組織不健全，存在重治輕防，使疫情漏報(bào)，各項(xiàng)瘧防措施難于落實(shí)。因此廣大瘧區(qū)瘧防工作面臨嚴(yán)峻局面。尤其是我國(guó)南部諸省與東南亞國(guó)家毗鄰，近年來(lái)，貿(mào)易往來(lái)頻繁，東南亞是高度瘧疾流行區(qū)，人員的交往，不少瘧原蟲(chóng)的帶蟲(chóng)者經(jīng)常不斷地進(jìn)入我國(guó)，成為重要的傳染源。這是我國(guó)未來(lái)抗瘧的一大難題，需要解決。
