關于缺血性急診腎功能衰竭（ARF)的發(fā)生機制，目前還不很清楚，根據(jù)近年來的研究，對腎內(nèi)血管因素，腎內(nèi)血流分布，以及腎小管功能損害等方面，有一些新的看法，在理論上，有重要意義。
一、血管因素
缺血性ARF時，可見總的腎血流量明顯降低。在全身循環(huán)狀況已經(jīng)糾正后，這種降低常不立即消失，仍持續(xù)存在一段時間。因此，ARF時腎血流減少，可能有多種因素。由于血漿內(nèi)腎素-血管緊張素濃度比此階段明顯增高，其活性增加，使人曾設想該因素引起缺血性ARF。但臨床實驗，并不支持此一簡單看法。因為其他因素，如充血性心力衰竭、肝硬化、原發(fā)性高血壓等，腎素活性也增加，但并不出現(xiàn)ARF。而且現(xiàn)已知腎內(nèi)和血液中AⅡ活性增加，常常不在ARF之前出現(xiàn)，而在ARF之后。這些亦提示缺血性ARF時腎素活性增高，不是致病原因，而是腎缺血的結果。此外，如前所述，腎臟是產(chǎn)生PG的主要器官，與腎臟活動有關的，主要是PGE2、PGI和血栓素TXA2，前兩者作用于血管相應受體，使血管舒張，阻力下降，而TXA2為縮血管物質，引起入球動脈收縮，但主要也是發(fā)生于腎小管阻塞以后。PGE2、PGI2的對抗AⅡ作用，有重要意義，動物實驗，當給予動物外源性PGE2，腎缺血可減輕，腎皮質血流明顯增加，如果PG合成受到抑制劑抑制，腎臟血管自動調(diào)節(jié)能力明顯減弱。
二、腎血流分布
根據(jù)目前對腎缺血的研究，認為ARF時，并不支持以往看法，即腎皮質有嚴重缺血，而認為腎髓質在ARF時有明顯淤血。在該情況下，病理損害主要表現(xiàn)在外髓層和皮質內(nèi)層。由于腎臟微結構的不同，腎缺血時，外皮質腎單位的血流量和小管內(nèi)流率改變不大，但髓旁腎單位的血流率有明顯降低。如前所述，髓旁腎單位的出球動脈供應髓質血流，在此情況下，髓質供血降低，同時由于外髓層毛細血管的高度分支，使血液流變學易于改變，紅細胞易于淤積，導致血管阻塞。形態(tài)學上已證實外髓內(nèi)帶和內(nèi)髓區(qū)整個血管腔內(nèi)血液淤滯。
此種現(xiàn)象機制不清楚，有人認為該部位亨利襻小管易于梗阻后擴張，壓迫周圍小靜脈，以致淤血。另有人認為血管淤滯在前，影響對小管供血，引起小管損害。也可能兩者互為因果。這種淤血程度和腎功能降低程度呈正相關。如果淤血持續(xù)存在，腎功能進行性惡化。
三、腎小管損害因素
腎臟在正常時，血流量很高，和其本身耗氧不成比例。如從腎靜脈取血，可見其氧張力高于其他器官靜脈血的含量。腎臟高血流量但又對血容量減低十分敏感，易于出現(xiàn)損害，其機制不十分清楚。近年來的研究展示氧輸送到腎臟的分布復雜，各部位并非均一，呈梯度分布，因而局部的易損性可能由于選擇性局部低氧所致。特別是外髓層近內(nèi)髓層區(qū)，該部分小管即亨利襻厚升支段（mTAL)有主動吸收氯化鈉和稀釋尿液等作用，由于髓質部分的逆流交換系統(tǒng)和氯化鈉的主動吸收，該處形成高代謝狀態(tài)，使mTAL易受缺氧損害。當小管主動轉運功能減低時，相對耗氧減少，則小管易受損程度減輕。如用Ouabain抑制細胞轉運，或停止腎小球濾過，可以防止mTAL在游離灌注時腎缺血損害。反之，當膜轉運增加，激化鈉泵，可以使mTAL在同樣條件下出現(xiàn)損害。因此，外髓質類似心絞痛綜合征，即細胞缺氧程度依其氧需求和供氧兩方的情況而定。按外髓層氧需求和供（血)氧的平衡觀點，在低血壓時，早期皮質流量減少，GFR下降，可以看作是降低髓質功能，使氧消耗減少，從而減輕或防止腎小管損傷，因此是一種保護作用。當此調(diào)節(jié)機制失效，mTAL缺血發(fā)生，其中溶質到達致密斑，啟動管球反饋，GFR進一步下降。即進一步減少小管回吸收，減少耗氧。如果仍不足以保護mTAL缺血損害，則出現(xiàn)ARF。因此mTAL的損害，是ARF的中心環(huán)節(jié)，從選擇性mTAL缺血到廣泛灶性壞死，可能是臨床上從輕型ARF到嚴重尿閉ARF的主要機制。
