一、維生素D的的正常代謝和調(diào)節(jié)
維生素D是脂溶性維生素，現(xiàn)認(rèn)為它具有激素的性質(zhì)，但其在未經(jīng)機(jī)體有關(guān)系統(tǒng)處理前，不論內(nèi)源性者（膽骨化醇)，或從食物中攝取的D2和D3（麥角骨化醇)，均不具生物活性，它們須在肝細(xì)胞骨先經(jīng)25-化酶系統(tǒng)作用，使其轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥基膽骨化醇[25-（OH)D3]，再經(jīng)腎臟近曲小管細(xì)胞內(nèi)1-羥化酶系統(tǒng)作用，進(jìn)一步變?yōu)?，25-雙羥基膽骨化醇[1，256-（OH)2D3]方具有最強(qiáng)的抗佝僂病活性，其最后產(chǎn)物對鈣、磷的調(diào)節(jié)作用可高于25（OH)D3200倍，對骨鹽形成作用高100倍，25-（OH)D3和1，25-（OH)D3-生成后，反過來可抑制各酶系統(tǒng)，使其在體內(nèi)保持動態(tài)平衡。
腎臟中1，25-（OH)2D3的生成受血清鈣、磷濃度及狀旁腺素、降鈣素的調(diào)節(jié)， 低血鈣時甲狀旁腺素分泌增加并抑制降鈣素的分泌，從而促進(jìn)1，25-（OH)2D3的生成；高血鈣則相反。高血磷和降鈣素均抑制裁5-（OH)D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-（OH)2D3，而使其轉(zhuǎn)變?yōu)?4，25－雙羥基膽骨化醇[24,25(OH)2D3]，后者升高血鈣的作用甚少。
二、1，25-（OH)2D3的主要生理功能
（一)促進(jìn)腸道鈣、磷吸收
（二)促進(jìn)腎小管對鈣、磷的重吸收
（三)促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使血中鈣、磷向骨質(zhì)生長部位沉著，形成新骨；也促進(jìn)破骨細(xì)胞活動，使舊骨中骨鹽溶介，運(yùn)到血中的鈣、磷增加，從而使細(xì)胞外液中鈣、磷濃度增高。
三、維生素D缺乏性佝僂病（Vitamin D deficiency Rikets)
維生素D缺乏性佝僂病是常見的兒童營養(yǎng)缺乏癥。由于缺乏維生素D，引起全身鈣、磷代謝失常和以骨骼改變?yōu)橹鞯囊幌盗凶兓�。�?yán)重者致骨骼畸形，影響小兒正常生長發(fā)育，并使機(jī)體抵抗力降低，免疫球蛋白減少，易并發(fā)各種感染，且使其病情加重，病程延長，應(yīng)積極防治。
由于兒保工作的大力開展，目前，重度佝僂病在我國已顯著減少，但隨著工業(yè)的發(fā)展，城市空氣污染，房屋建筑密集，農(nóng)村中予防工作尚未完全普及，輕、中度佝僂病的發(fā)病率仍然較高，北方遠(yuǎn)高于南方。
（一)病因
1．日光照射不足 天然食物供應(yīng)的維生素D是遠(yuǎn)不能滿足人體需要的，體內(nèi)維生素D的主要來源是皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射內(nèi)生合成。一般情況下每日接受日光照射二小時以上，佝僂病的發(fā)病率則明顯減少，但日光中的紫外線經(jīng)常被塵埃、煤煙、衣服或普通玻璃所遮擋或吸收，影響其作用。地理環(huán)境（如雨霧多地區(qū)、北方地區(qū))及季節(jié)（冬、春)與紫外線對地面的照射量影響也很大。寒冷季節(jié)長，日照時間短，戶外活動少的地區(qū)，小兒佝僂病發(fā)病率明顯增高。
2．維生素D及鈣、磷攝入不足 人體日常大約每日需400～800國際單位維生素D，但嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到的維生素D很小超過100IU，人乳中含維生素D0.4～10.0UI/d1,牛乳含0.3～4.0IU/d1,各類水果和蔬菜中含量也極少，遠(yuǎn)不能滿足正常需要，因此必須于生后第二個月起另外添加維生素D，若未及時添加則很易造成不足。淀粉類食物含鈣量不足，且含植酸較多，后者可與鈣、磷結(jié)合成難溶性復(fù)合物而阻礙鈣磷的吸收；牛乳中比例為1.2：1，不利于吸收（最適吸收比例為2：1)，故人工喂養(yǎng)兒佝僂病發(fā)病率較高。
3．維生素D及鈣、磷吸收障礙 小兒膽汁瘀積癥、膽總管擴(kuò)張、難治性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染，腸道脂質(zhì)吸收障礙均可影響維生素D和鈣、磷的吸收。
4．其它 肝和腎是活化維生素D的主要器官，有病時可直接影響維生素D的正常代謝，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉鎖等。
抗癲癇藥物能縮短維生素D半衰期，激發(fā)肝細(xì)胞微立體氧化酶系統(tǒng)，使各種類固醇激素分介代謝增強(qiáng)，25-（OH)D3分介代謝也增加，導(dǎo)致1，25（OH)2D3生成不足，腸道鈣吸收障礙而引起佝僂病。
骨骼生長速度與維生素和鈣、磷需要成正比，生長快，需要量大，相對供應(yīng)不足；未成熟幾體內(nèi)維生素D及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣貯備70-80%在胎齡28周后從母體獲得)，故2歲以下小兒，尤其是旱產(chǎn)兒，佝僂病發(fā)病率較其它小兒為多。極小未成熟兒由于維生素D需要量大，再加腎1-羥化酶活性障礙，佝僂病發(fā)病充滿可高達(dá)59．2%，且往往用一般劑量維生素D3不能達(dá)到預(yù)防目的，需給予1a-OH-D3來預(yù)防和治療。
（二)發(fā)病機(jī)理
維生素D缺乏時，腸道鈣、磷吸收減少，血中鈣、磷下降。血鈣降低剌激甲狀旁腺激素（PTH)分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶介，釋放出鈣、磷，使血鈣得到補(bǔ)償，維持在正常或接近正常水平；同時大量的磷經(jīng)腎排出，使血磷降低，鈣磷乘積下降，當(dāng)鈣磷沉積降至40以下時，骨鹽不能有效地沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化改變。（見圖3-1)。
血磷是體內(nèi)代謝過程中不可缺少的物質(zhì)，血磷減少致使代謝緩慢，致中間代謝產(chǎn)物堆積，造成代謝性酸中毒，后者又加重代謝紊亂，剌激甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環(huán)。www.med126.com
�。ㄈ�)病理
骨發(fā)生有二種方式：膜內(nèi)成骨，顱骨、面骨等扁骨屬此方式；軟骨內(nèi)成骨，長骨、短骨，不規(guī)則骨屬此方式。上述二種不同的成骨方式具有相似的成骨過程，均由間充質(zhì)細(xì)胞先分化成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞及其所分沁的基質(zhì)與纖維組成類骨組織，鈣鹽沉著于內(nèi)，使類骨間質(zhì)成為骨間質(zhì)，成骨細(xì)胞失去分泌作用成為骨細(xì)胞。
佝僂病的主要病理改是骨樣組織增生，骨基質(zhì)鈣化不良。正常嬰兒在其骨干與骨骺之
圖3-1 佝僂病及嬰兒手足搐搦癥發(fā)病機(jī)理圖
間有一條軟骨帶，稱為“骺板”，在骨骼的末端，軟骨細(xì)胞迅速生長（增殖帶)，而在骨干端成熟軟骨細(xì)胞整齊排列成柱狀，成骨細(xì)胞放出磷酸鈣而形成新骨。佝僂病時，患者血磷或血鈣降低，鈣磷沉積于骨受阻，成骨作用發(fā)生障礙，長骨干骺端骺軟骨中，成熟肥大的軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞不能正常鈣化，形成骨樣組織堆積于局部，致臨時鈣化帶增厚，骨骺膨大；長骨骨干由于骨質(zhì)脫鈣，骨皮質(zhì)為不堅硬的骨樣組織代替，致骨干易彎曲畸形，甚至發(fā)生病理性骨折。顱骨則由于鈣化障礙而發(fā)生軟化，并由于骨樣組織在骨膜下堆積而致方顱和顱骨畸形（圖3-2)。
圖3-2正常骨化和佝僂病時的變化
