脊柱側(cè)凸是一種病理狀態(tài)。當(dāng)脊柱的一段或幾段出現(xiàn)側(cè)方彎曲，可逐漸加重，不僅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，嚴(yán)重者影響到心肺功能，甚至累及脊髓，造成截癱。重度側(cè)凸需手術(shù)矯形，輕度側(cè)凸通過指導(dǎo)下的體療，電刺激治療、牽引治療、特別是支具治療可以防止或減少畸形的發(fā)展。
脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。早期病例多采用非手術(shù)治療，包括：體操療法、電刺激療法、牽引療法、石膏矯形治療及支具治療等。而側(cè)彎在青春期發(fā)展較快，Cobb角在40°以上的特發(fā)性側(cè)凸，或非手術(shù)治療無效的僵硬型先天性側(cè)凸，均應(yīng)給以早期手術(shù)治療�，F(xiàn)重點(diǎn)將非手術(shù)治療和常用的手術(shù)治療介紹如下：
一、非手術(shù)治療
（一)矯正體操療法
矯正體操對脊柱側(cè)凸的療效尚有爭議。但根據(jù)作者對20°以內(nèi)的特發(fā)性脊柱側(cè)凸采用矯正體操治療結(jié)果，治療組側(cè)凸消退率為29.6%，比沒有治療，單純觀察組的消退率明顯高。矯正體操的作用原理是有選擇地增強(qiáng)脊柱維持姿勢的肌肉。通過凸側(cè)的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，調(diào)整兩側(cè)的肌力平衡。牽引凹側(cè)的攣縮的肌肉、韌帶和其他軟組織，以達(dá)到矯形目的。矯正體操對不同發(fā)展階段和不同類型的脊柱側(cè)凸有不同的效果，特別對少兒或青春前期輕度特發(fā)性側(cè)凸、可屈性好尚無明顯結(jié)構(gòu)性改變者，體操療法可達(dá)到良好的治療效果。而對結(jié)構(gòu)性改變明顯及先天性側(cè)凸很難單獨(dú)通過矯正體操矯形，需與其它非手術(shù)治療特別是支具治療結(jié)合應(yīng)用。因此，體操療法仍為一種必要的輔助療法，可防止肌肉萎縮及其他因制動(dòng)引起的廢用性改變。下面介紹作者編制的一套矯形體操。按患者不同情況可選擇其中幾節(jié)重點(diǎn)練習(xí)。全套體操共九節(jié)：
1.前、后爬行 患者肘膝臥位，用肘膝向前及向后爬行（圖1)。
圖1 前、后爬行
2.左、右偏坐 患者跪位，雙手上舉，先臀部向右側(cè)偏坐（a)，然后再向左側(cè)偏坐（b、c)，反復(fù)交替練習(xí)（圖2)。
圖2 左、右偏坐
3.頭頂觸壁 患者俯臥，鼻朝地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭盡力前伸，用頭頂觸墻壁，然后頭縮回，再以頭頂觸壁，反復(fù)練習(xí)（圖3)。
圖3 頭頂觸壁
4.雙臂平伸 患者俯臥，雙手枕于額前，雙手臂漸漸抬起離開地面，向前伸直，然后雙手再回額前，如此反復(fù)練習(xí)（圖4)。
圖4 雙臂平伸
5.仰臥起坐 患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀體屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回至仰臥位（圖5)。
圖5 仰臥起坐
6.下肢后伸 患者俯臥，雙肩外展，雙肘半屈曲，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng)（圖6)。
圖6 下肢后伸
7.雙腿上舉 患者仰臥，雙手枕于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替作剪式運(yùn)動(dòng)（圖7)。
圖7 雙腿上舉
8.深吸慢呼 患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出（圖8)。
圖8 深吸慢呼
9.挺拔站立 患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔（圖9)。
圖9 挺拔站立
（二)電刺激療法
支具是控制脊柱側(cè)凸加重的較好方法。但由于支具限制患者的日常活動(dòng)，外形臃腫，在炎熱地區(qū)，患者無法耐受透氣不佳的支具，常使患兒或家長中途放棄治療，而愿意接受電刺激治療。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器。兩組電極分別放置在側(cè)彎凸側(cè)的體表特定位置，兩通道交替輸出的矩形電刺激波，使兩組椎旁肌輪替收縮與舒張，而使側(cè)彎的脊柱獲得持續(xù)的矯正力，以期達(dá)到防止側(cè)凸加重的目的。較好的適應(yīng)證是年齡較小的可屈性較好的40°以下的特發(fā)性側(cè)凸及神經(jīng)肌肉型側(cè)凸。具體治療方法：
1.定位 治療前攝站立前后位脊柱X線像，根據(jù)X線像找出側(cè)凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋后線，腋中線相交點(diǎn)A、B為參考中心，在參考中心上、下各5～6cm處的腋后線及腋中線上作標(biāo)志點(diǎn)，為放電極板位置，同一組電極極板的距離不要小于10cm。
2.有效強(qiáng)度的確定 電刺激需要有足夠的強(qiáng)度才能達(dá)到治療目的。一般電刺激強(qiáng)度通過以下方法來估計(jì)：①電刺激肌肉收縮時(shí)，肉眼觀察脊柱側(cè)凸有無改善或變直。②肌肉收縮時(shí)觸摸患兒棘突有無移動(dòng)。③拍片觀察有電刺激與無電刺激時(shí)側(cè)凸角度有無10°以上的減小。如未達(dá)到以上要求，應(yīng)向前或向后調(diào)整電極板位置，或略增大同一組兩電極板間距，找到最佳刺激點(diǎn)，并使電流強(qiáng)度逐漸增大到60～70mA。
3.治療處方 第一周：第一天刺激為半小時(shí)，每日兩次，第二天刺激1小時(shí)，每日兩次，第三天刺激3小時(shí)，每日1次，以后每日一次，每次遞增1小時(shí)，至第七天刺激7小時(shí)。電流量由第一天30mA到第七日的70mA。經(jīng)一周白天治療使患兒逐漸適應(yīng)，并同時(shí)教會(huì)家長如何正確使用電刺激器和放置電極板，以后改為晚上治療。小兒入睡后開動(dòng)儀器，使電流強(qiáng)度由30mA開始，幾分鐘后逐漸調(diào)到60～70mA，以免刺激太強(qiáng)，將患兒弄醒。
在開始治療階段，注意發(fā)生皮疹。要經(jīng)常核對刺激點(diǎn)，防止刺激強(qiáng)度及刺激時(shí)間不足。電刺激療法需持之以恒。為達(dá)到好的治療效果也可與支具治療聯(lián)合應(yīng)用。
�。ㄈ�)支具療法
在脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療中支具治療占重要位置。Winter等曾對95例Cobb角在30～39°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸用Milwaukee支具治療，骨生長成熟后停止使用，其后經(jīng)過二年半的隨診，84%的側(cè)凸無變化或有減輕。作者對215例平均Cobb角28度的特發(fā)性側(cè)凸患者，頸胸段及胸段側(cè)凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段側(cè)凸采用Boston支具治療。經(jīng)平均26個(gè)月隨診，側(cè)凸無變化或減輕的有效率為82%。支具療法適用少年期和青春期的特發(fā)性側(cè)凸，對先天性側(cè)凸或骨發(fā)育成熟期的側(cè)凸支具治療無效。常使用的治療脊柱側(cè)凸的支具有兩大類：即CTLSO及TLSO。
1.CTLSO 固定范圍包括頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包繞骨盆的部分由塑料制成，外面附有三個(gè)立柱，一前二后。三根柱在頸部與頸圈相連，圈的后方為枕托，前方緊貼喉前托位下頜。CTLSO適用于頂椎在T8以上的側(cè)凸。根據(jù)需要在立柱上補(bǔ)加壓力墊或吊帶，主墊應(yīng)安放在側(cè)凸頂椎的水平。壓墊位置應(yīng)盡量偏向外側(cè)，以增加水平分力。
2.TLSO 固定范圍包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO適用于側(cè)凸頂椎在T8以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包繞骨盆，該類支具可被衣服遮蓋，不影響美觀，患者容易接受。但這種支具必須用石膏取樣。甚至在牽引下或加壓墊下，取樣做成陰模，后制成陽模。再用塑料在陽模上作成支具，才有較好的矯形作用。
3.穿戴支具的時(shí)間 支具穿戴時(shí)間每日不少于23小時(shí)，1小時(shí)留作洗澡、體操等活動(dòng)練習(xí)。支具治療需持之以恒，若無禁忌，支具使用應(yīng)至骨生長發(fā)育成熟。停用支具的指標(biāo)：①4個(gè)月內(nèi)身高未見增長。②Risser征4～5級（髂嵴骨骺長全及融合)。取下支具后4小時(shí)攝片，Cobb角。達(dá)到上述指標(biāo)，支具穿戴時(shí)間每日可為20小時(shí)。4個(gè)月后復(fù)查無變化，減為16小時(shí)。如再復(fù)查仍穩(wěn)定改為12小時(shí)。再隔3個(gè)月，去除支具24小時(shí)后拍脊柱正位片，Cobb角仍無變化，即停止使用。在此期間如有畸形加重，仍需恢復(fù)每日23小時(shí)著用支具。
�。ㄋ�)牽引療法
牽引治療可防止或減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步加重，或使側(cè)凸得到一定程度的改善。牽引療法，目前更重要的是用作脊柱側(cè)凸的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)達(dá)到最大限度地矯正。防止手術(shù)一次性地牽張，避免或減少脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。牽引的方法很多，如頸牽引，斜臺(tái)頸牽引，頸—骨盆套牽引、頭顱—骨盆環(huán)牽引、臥位反懸吊牽引等，現(xiàn)將后兩種介紹如下：
1.頭顱一骨盆環(huán)牽引 該裝置首先由Dewald和Ray于1970年設(shè)計(jì)并應(yīng)用臨床。它由頭環(huán)、骨盆環(huán)和四根支撐桿組成。頭環(huán)由特制螺釘固定在頭顱，骨盆環(huán)可由斯氏針、特制的螺釘、皮圍腰或腰部石膏固定。
�。�1)頭顱環(huán)安裝 患者頭發(fā)剃光，仰臥、頭由助手扶持并固定于床緣之外，皮膚常規(guī)消毒，局麻下操作。頭環(huán)應(yīng)套在頭顱最大徑線下方，位眉弓上和耳尖上各1cm。頭環(huán)至頭皮的距離為1～1.5cm，以4枚特制的顱骨螺釘將顱環(huán)與顱骨連接固定。前方兩枚顱釘在眉弓外1/3點(diǎn)上方1cm處刺入皮膚，后方兩枚顱釘與前方顱釘呈對角線擰入，直至扭力為6kg左右（三個(gè)手指擰不動(dòng))為止，將顱釘擰入顱骨外板。
（2)骨盆環(huán)安裝 全麻或局麻后，患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)在上。由助手在后側(cè)髂后上棘處放一斯氏針作導(dǎo)向，術(shù)者在前側(cè)自髂前上棘下0.5cm向?qū)п樂较虼┤胨故厢槪硐氲拇┏鳇c(diǎn)應(yīng)在髂后上棘中心。一側(cè)穿針完畢，翻身操作對側(cè)，斯氏針操作法困難，并發(fā)癥多。目前大多采用螺釘固定法，即患者平臥骨科手術(shù)床，使骨盆懸空，由一助手把持骨盆環(huán)，由兩位術(shù)者自兩側(cè)髂前上棘后下方各0.5cm處，由前向后每隔1.5～2.0cm同時(shí)由兩側(cè)對抗地各擰入三枚特制的螺釘，直到骨盆環(huán)牢固為止。
術(shù)后2～3天暫不牽引，待針眼疼痛消失后，安裝支撐桿。術(shù)后三天應(yīng)每天擰緊固定螺釘，并每天擰調(diào)節(jié)螺絲1～2圈，直至達(dá)到理想的矯正度。
2.脊柱側(cè)凸反懸吊牽引 該裝置由牽引帶、滑車、繩索及重錘組成。患者側(cè)臥在牽引帶中，側(cè)彎的凸側(cè)向下，重量由10kg逐漸加大到40kg使凸側(cè)頂點(diǎn)離床5～8cm，以患者的最大耐受度為限。若僅為術(shù)前準(zhǔn)備，一般牽引時(shí)間兩周左右。通過牽引，使凹側(cè)軟組織得到松解，使脊柱凹側(cè)得到有效的伸展。該方法簡單，方便，并發(fā)癥少，力學(xué)合理，效果也較確切。患者可自由出入牽引裝置，不需特殊護(hù)理�？稍卺t(yī)院中牽引，也可在家中或臨時(shí)病房中應(yīng)用。
二、手術(shù)治療
�。ㄒ�)手術(shù)適應(yīng)證
1.病因 特發(fā)性側(cè)凸、青春期發(fā)展較快，Cobb角大于40°者應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。先天性側(cè)凸，特別是僵硬型，或神經(jīng)肌肉型側(cè)凸致脊柱塌陷者，應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)。因病程越長，發(fā)展愈嚴(yán)重矯正愈難。
2.年齡 一般器械矯形固定融合手術(shù)在12歲以后施行。對先天性側(cè)凸，為防止側(cè)凸加重的局部融合應(yīng)早期手術(shù)。
3.側(cè)凸程度 目前國內(nèi)外一般規(guī)定在Cobb角40°以上者行手術(shù)治療。40°以下者行非手術(shù)治療。
4.側(cè)凸部位 旋轉(zhuǎn)較重的胸椎側(cè)凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背（hump角大)畸形者，比腰椎側(cè)凸要提前手術(shù)，以防影響呼吸功能加重。
5.側(cè)凸并有早期截癱者應(yīng)早期手術(shù)，進(jìn)行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進(jìn)一步加重。
6.對年齡較大的成年人側(cè)凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不穩(wěn)，亦可考慮固定融合術(shù)。
（二)常用的手術(shù)
1.Harrington手術(shù) Harrington1962年首先報(bào)告用金屬內(nèi)固定裝置支撐或和加壓來矯正側(cè)凸畸形。其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤。放在側(cè)彎凹側(cè)用撐開棒，放在凸側(cè)用加壓棒。撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內(nèi)只允許撐開，不允許反回。其尾端為方形，以防插入下鉤后旋轉(zhuǎn)。加壓棒較細(xì)，富有彈性；全長有螺紋。撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為方孔。加壓棒的Rochester型，鉤背面有槽，容易使加壓棒及墊圈放入。撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關(guān)節(jié)間，下鉤放在腰椎椎板上緣。加壓棒上鉤放在肋骨橫突關(guān)節(jié)，下鉤放在腰椎椎板下緣。Harrington器械有較好的縱向支撐性能，對Cobb角大于50°效果較小，即角度小，矯正力差，而過大的角度可用2根撐開棒，或與加壓棒合并應(yīng)用。
Harrington手術(shù)操作方法目前已經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化。患者全麻后俯臥Hall-Relton手術(shù)支架上。皮膚滅菌，覆蓋無菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000腎上腺素溶液，以減少出血。在擬行融合節(jié)段的上一棘突及下一棘突作直線切口。骨膜下剝離棘突及兩側(cè)椎板的軟組織，直至顯露出兩側(cè)小關(guān)節(jié)或肋骨橫突關(guān)節(jié)。用自動(dòng)撐開器撐開兩側(cè)肌肉。在側(cè)彎的凹側(cè)找到上終椎上一小關(guān)節(jié)，將其切開，放置上鉤。在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤。在上、下鉤之上各放一間鉤。將脊柱外固定撐開器放在上、下兩間鉤之間。旋轉(zhuǎn)撐開器螺紐，從凹側(cè)將側(cè)彎撐開，選擇長度合適的撐開棒，使其穿入上、下鉤的孔。取掉外撐開器，用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺(tái)階上向上再撐開1～2棘齒，使達(dá)到最大限度的矯正。然后作術(shù)中喚醒試驗(yàn)，或誘發(fā)電位監(jiān)測。證明無過度矯正，再將擬融合節(jié)段棘突、椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)作植骨床。然后行髂骨取骨或合并應(yīng)用異體骨行植骨融合。閉合傷口前，放置1～2根負(fù)壓引流管，以減少血腫，防止感染。
若Harrington撐開棒與加壓棒合并應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先放置加壓棒。目前Harrington撐開器械矯形，多與Luque節(jié)段性椎板下鋼絲固定聯(lián)合應(yīng)用，以減少單純Harrington手術(shù)后的脫鉤、斷棍等并發(fā)癥。
2.Luque手術(shù) 1976年由墨西哥Luque首先報(bào)告。他將兩根“L”形金屬棒置于側(cè)彎節(jié)段的兩側(cè)椎板。把一根金屬棒的短臂插入側(cè)彎，上終椎上一棘突中，另一“L”形金屬棒短臂插入側(cè)彎下終椎下一棘突中。如此使兩棒呈一長方形，控制金屬棒上、下滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)，切除需要固定節(jié)段的所有棘間韌帶、黃韌帶，打開椎板間孔。自每一椎板間孔穿入鋼絲，通過椎板下，從相鄰的椎板間孔穿出。把每一節(jié)段椎板下穿過的鋼絲擰緊在每側(cè)的金屬棒上，使椎板和金屬棒完全固定在一起。
Luque手術(shù)步驟：體位、切口、顯露同Harrington手術(shù)，顯露完畢后行：
1)椎板間開窗 咬除棘間韌帶或部分棘突后露出黃韌帶，先用咬骨鉗咬開一小孔，伸入神經(jīng)剝離子將硬膜外間隙分開。然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨鉗伸入硬膜外間隙，輕輕下壓硬膜外脂肪，上提咬除黃韌帶。在椎板間隙開一個(gè)0.5cm直徑的窗孔，以便鋼絲通過。
2)椎板下穿鋼絲 把柔軟，無彈力的0.8～1.0mm直徑鋼絲剪成長約50cm，折成雙股，使頂端留有圓形小孔。將雙股鋼絲頂段彎成以兩椎板間開窗間距為直徑的弧形。把弧形鋼絲頂端伸入下一椎板間開孔，通過硬膜外間隙，緊貼椎板下，由上一椎板間孔開窗穿出。用小鉤鉤住鋼絲頂端小孔，使鋼絲緊貼椎板下提出。將雙股鋼絲頂端剪掉，使成單股，左右兩側(cè)分開，以備固定“L”形棒。
3)固定“L”形棒 一般先在凹側(cè)放置“L”形棒將一鋼絲繞過金屬棒，然后鋼絲交叉擰緊。自上而下逐個(gè)結(jié)扎。在扭緊鋼絲過程中，助手可輕力推壓凸側(cè)，以利矯形。再把另一“L”形棒放在凸側(cè)，以同樣方法，自上而下，逐個(gè)結(jié)扎每一椎板下穿出的鋼絲。使兩根“L”形棒，利用側(cè)凸的頂椎為支點(diǎn)，如同“夾板”將側(cè)凸得到矯正。
植骨、融合等同Harrington手術(shù)。Luque手術(shù)固定牢靠，術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率低，但每一鋼絲通過硬膜外腔，增加了脊髓損傷的機(jī)會(huì)。
3.Harri-Luque棘突基底骨扣鋼絲固定法 作者自1985年采用Harrington與Luque聯(lián)合器械，但不是椎板下鋼絲固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板鉆兩個(gè)并行的1.5mm直徑的孔，分別由一側(cè)向?qū)?cè)通過兩鉆孔將帶有骨扣的鋼絲兩端穿出（骨扣預(yù)先制備好)，用穿過來的鋼絲將該側(cè)Harrington棒或Luque棒固定。這樣，使鋼絲通過骨扣對棘突由Wisconsin法原為橫向拉力，變成對棘突為大小相等方向相反的對峙的壓力（圖10)，因而大大增強(qiáng)了鋼絲的固定能力。
圖10 棘突基底穿骨扣鋼絲示意圖
作者通過生物力學(xué)測定及經(jīng)100余例臨床實(shí)用對比證明，該方向?qū)?cè)凸的矯正率及固定力，不弱于Luque法。但減少了Luque法椎板下穿鋼絲的復(fù)雜性，避免或減少了直接損傷脊髓神經(jīng)的機(jī)會(huì)。
4.Dwyer手術(shù) 1969年澳大利亞的Dwyer采用從椎體前方矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法。該手術(shù)主要適用于L1以下的側(cè)凸畸形，特別對椎板有嚴(yán)重缺如或畸形，不能置鉤的病例更為適合。手術(shù)一般從凸側(cè)作胸腹聯(lián)合切口，切除第10肋進(jìn)入胸腔，在腹膜外顯露T11～L5脊椎前外側(cè)。結(jié)扎各橫行于椎體的血管�？v行切開前縱韌帶及骨膜，并向兩側(cè)作骨膜剝離，顯露出椎體。切除側(cè)凸范圍內(nèi)的各椎間盤，每一椎體上釘入一帶孔的螺釘，鋼索從孔中通過，抽緊鋼索，使椎體靠近。凸側(cè)切除后的椎間隙消失，使脊柱變直。壓扁螺絲使鋼索不能回縮，使側(cè)彎得到矯正。該方法矯形滿意，但并發(fā)癥多。
5.Zielke手術(shù) Zielke裝置實(shí)際是改良的Dwyer器械，其途徑也是前方入路。本方法最大優(yōu)點(diǎn)是矯正度大，能夠去旋轉(zhuǎn)；固定節(jié)段少，對畸形節(jié)段只有加壓，沒有撐開作用，因而對神經(jīng)牽拉損傷的機(jī)會(huì)少。
6.C.D手術(shù) 法國Cotrel和Dubousset于1984年報(bào)告了他們的新型脊柱側(cè)凸矯形固定器械。主要適用于少年期特發(fā)性脊柱側(cè)凸，是目前脊柱后路矯形手術(shù)中最有效的固定器械之一。但方法復(fù)雜，并發(fā)癥較多。
脊柱側(cè)凸的病因大多尚不清楚，許多疾病可使脊柱發(fā)生側(cè)方彎曲。按Winter R.B（1983年)將其病因歸納為：
一.結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸
1.特發(fā)性（idiopathic)
(1)嬰兒型（0～3歲)
�、僮匀恢斡停╮esolving)
②進(jìn)行型（progressive)
(2)少年型（4～9歲)
(3)青春型（10～16歲)
2.神經(jīng)肌肉性
(1)神經(jīng)源型
�、偕线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元
a.腦癱
b.脊髓小腦變性
�、�.遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥（Friedreich病)
Ⅱ.進(jìn)行性神經(jīng)性肌萎縮（Charcot-Marie-Tooth病)
�、�.家族性運(yùn)動(dòng)失調(diào)（Roussy-Lévy病)
c.脊髓空洞癥
e.脊髓損傷
f.其他
②下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元
a.脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹)
b.其它病毒性脊髓炎
c.外傷性
d.脊柱肌肉萎縮
�、�.遺傳性早發(fā)性脊髓性肌萎縮（Werdnig-Hoffmann病)
�、�.家族性少年型肌萎縮（Kugelberg-Welander病)
e.脊髓脊膜膨出（麻痹性)
�、奂易逍宰灾魃窠�(jīng)機(jī)能異常（Riley-Day綜合征)
�、芷渌�
�。�2)肌源型
�、俣喟l(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥
�、诩�營養(yǎng)不良
a.假性肥大性肌營養(yǎng)不良
b.肢帶型肌營養(yǎng)不良
d.顏面、肩胛、上臂型肌營養(yǎng)不良
�、劾w維型不均衡型（fiber type disproportion)
④先天性肌張力低下型
�、轄I養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直
�、奁渌�
3.先天性
�。�1)形成不全
�、傧忍煨孕ㄐ巫�
�、谙忍煨园胱刁w
�。�2)分節(jié)障礙
�、賳蝹�(cè)塊狀椎（單側(cè)不分節(jié))
�、陔p側(cè)塊狀椎（雙側(cè)不分節(jié))
③混合型
4.神經(jīng)纖維瘤病
5.間質(zhì)形成障礙
�。�1)Marfan綜合征
�。�2)Ehlers-Danlos綜合征
�。�3)其他
6.風(fēng)濕性疾病
7.外傷性
�。�1)骨折
（2)手術(shù)
�、僮蛋迩谐g(shù)
�、谛乩尚涡g(shù)
�。�3)放射線照射
8.脊柱外瘢痕攣縮
（1)膿胸后
�。�2)燒傷后
9.骨軟骨營養(yǎng)不良
（1)畸形性侏儒癥
�。�2)粘多糖類�。ㄈ鏜orquio綜合征)
�。�3)脊椎骨骺發(fā)育不良
�。�4)多發(fā)性骨骺發(fā)育不良
�。�5)其他
10.骨感染
（1)急性
�。�2)慢性
11.代謝性疾患
（1)佝僂病
�。�2)成骨不全
�。�3)高胱氨酸尿癥
12.腰骶部異常
（1)峽部不連與脊柱滑脫
�。�2)先天性腰骶部異常
13.腫瘤
�。�1)脊柱腫瘤
�、俟菢�骨瘤
�、燮渌�
�。�2)脊髓腫瘤（見神經(jīng)肌肉型)
二.非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸
1.姿勢性側(cè)凸
2.癔癥性側(cè)凸
3.神經(jīng)根刺激性側(cè)凸
（1)腰間盤突出癥
�。�2)腫瘤
4.炎癥刺激（如闌尾炎)
5.雙下肢不等長
6.髖攣縮
脊柱側(cè)凸的病理改變，并不局限于椎骨。它可累及椎旁、椎間組織，肋骨、胸廓、椎管及心肺等臟器的改變。不同的病因，不同的程度，其病理改變亦各不完全相同，現(xiàn)將相同的病理改變分述如下：
1.椎骨的改變 椎骨的畸形是脊柱側(cè)凸的基本病理改變，除先天性側(cè)凸外，側(cè)凸患者常隨側(cè)凸的加重而產(chǎn)生椎體兩側(cè)或椎體前后的高度不等，即楔形改變，左右楔變形成側(cè)凸，前后楔變，常常是前側(cè)高度減少，造成后凸，若兩者合并存在則形成側(cè)后凸。椎體兩側(cè)不對稱，凸側(cè)增大，凸側(cè)椎弓根增粗增長，同側(cè)的橫突隆起，椎板增厚，而凹側(cè)椎弓根變短，使椎管呈凸側(cè)長凹側(cè)短而近似橫三角形。棘突偏離中線而倒向凹側(cè)。整個(gè)椎骨向后旋轉(zhuǎn)。
2.肋骨與胸廓的改變 隨著椎骨的旋轉(zhuǎn)，肋骨產(chǎn)生一側(cè)隆起，一側(cè)平陷，凸側(cè)的肋椎角變銳，而凹側(cè)的肋椎角增大，凸側(cè)肋間隙變寬，凹側(cè)肋間隙變窄。由于凸側(cè)肋骨隆起，肋骨角度變小，因而胸廓畸形，凸側(cè)胸腔變窄。肋骨本身也常由扁平形改變?yōu)槿切巍?P> 3.椎間盤改變 椎間盤的形態(tài)隨著椎體的楔變而楔變。在凸側(cè)椎間盤增厚，纖維環(huán)層次增多，而凹側(cè)間盤變矮，纖維環(huán)變薄，而髓核移向凸側(cè)。盡管椎間盤在顯微鏡下改變不大，但文獻(xiàn)報(bào)告?zhèn)韧够颊咦甸g盤中氨基乙糖含量明顯減少。相反，酸性磷酯酶含量增加。同時(shí)側(cè)凸可以引起間盤蛋白糖結(jié)構(gòu)變化。
4.椎管的改變 由于脊柱側(cè)凸，生理曲線消失，椎管變形，使脊髓及神經(jīng)根弛張不一，脊髓偏離椎管中央，常偏向凹側(cè)，緊貼凹側(cè)椎弓根旁，因而畸形加重，可產(chǎn)生脊髓受壓或神經(jīng)根牽拉。
5.椎旁肌改變 脊柱側(cè)凸患者常伴有椎旁肌萎縮，兩側(cè)不等，凹側(cè)更為明顯。在顯微鏡下觀察，有些肌肉有變性，橫紋消失，肌核減少，間隙纖維增生。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)側(cè)凸患者的椎旁肌部分肌梭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，在側(cè)凸角度大于50°者更為明顯。有些學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性脊柱側(cè)凸是肌源性的。
6.胸腔內(nèi)臟改變 主要是肺臟和心臟的功能改變，由于脊柱側(cè)凸，椎體旋轉(zhuǎn)，引起胸廓畸形及呼吸肌疲勞，肺擴(kuò)張相應(yīng)受限。肺功能障礙后，可導(dǎo)致缺氧，低氧血癥又可引起血球體積增大，進(jìn)而導(dǎo)致血粘度增高，微循環(huán)阻力加大，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加大。嚴(yán)重者最后可導(dǎo)致心肺功能衰竭。
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一、病史
首次就診患者要詳細(xì)詢問病史。了解患者母親妊娠情況，生產(chǎn)情況，妊娠頭三個(gè)月有無潛在致胎兒畸形的影響。家族中同胞兄弟姐妹有無同樣患者，有無糖尿病患者。對脊柱側(cè)凸出現(xiàn)的年齡，彎曲進(jìn)展情況，有無接受過治療及何種方式的治療�，F(xiàn)在主要的癥狀是什么，如易疲勞，運(yùn)動(dòng)后氣短、呼吸困難、心悸、下肢麻木，走路不便，大小便困難等應(yīng)予以詳細(xì)詢問。輕度的脊柱側(cè)凸，可以毫無癥狀，特別在好發(fā)的青春期少女，胸背不易裸露，畸形常被忽略。故群體普查，認(rèn)真查體是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。
二、物理檢查
物理檢查包括測身高、體重、坐高、雙臂外展位雙中指尖間距等有關(guān)項(xiàng)目。然后被檢查裸露整個(gè)腰背部，自然站立，雙足與雙肩等寬、雙目平視，手臂自然下垂，掌心向內(nèi)。觀察被檢查者雙肩是否對稱，雙肩胛下角是否在同一水平，兩側(cè)腰凹是否對稱，兩側(cè)髂嵴是否等高，棘突聯(lián)線是否偏離中軸。五項(xiàng)中如有一項(xiàng)以上不正常列為軀干不對稱。然后作脊柱Adam前屈試驗(yàn)，被檢者雙膝伸直，使軀干由頸至腰徐徐前彎，檢查者從背部中央切線方向觀察上胸段，胸段，胸腰段及腰段兩側(cè)是否等高、對稱。不對稱者為前屈試驗(yàn)陽性，疑為脊柱側(cè)凸（圖1)。
圖1 體檢（A)與Adam前屈試驗(yàn)（B)
在脊柱前屈試驗(yàn)檢查的同時(shí)，檢查者可用脊柱側(cè)凸角度測量尺或水平儀等測量被檢者背部各段的傾斜度，或Hump角，記錄其最大傾斜角及其部位。若背部不對稱傾斜超過4°者疑為脊柱側(cè)凸。
體檢注意事項(xiàng)：包括前屈試驗(yàn)在內(nèi)的物理檢查是脊柱側(cè)凸體檢的基本檢查方法，特別是前屈試驗(yàn)（foreward bending Test)是公認(rèn)的脊柱側(cè)凸的體檢初測中簡易、靈敏、而實(shí)用的方法，但在具體應(yīng)用中必須注意以下幾點(diǎn)：
1.被檢者站立的地面要平坦，若有雙下肢不等長者，應(yīng)將患肢墊高，使骨盆擺平。
2.被檢查脊背必須完全裸露，并囑其全身放松。
3.被檢者應(yīng)背對光源，側(cè)光在脊背造成陰影易產(chǎn)生假象。
4.前屈試驗(yàn)時(shí)，雙手掌相對合攏或手持橫棍，使雙上肢自然下垂，然后緩慢前屈，以了解脊柱全長的情況。
一、波紋圖像檢查（Moiré topography)
波紋照像是用光學(xué)方法通過等高線圖像來表示脊柱后背側(cè)畸形（圖1)。若從頸7棘突至臀溝上緣劃一直線作基準(zhǔn)線，正常波紋圖像在基準(zhǔn)線兩側(cè)的波紋對稱，格數(shù)相等，如背部有畸形，兩側(cè)出現(xiàn)高低差，波紋格數(shù)不等且不對稱，畸形越重，背兩側(cè)高度差越大，波紋格數(shù)差越大，如有1個(gè)或1個(gè)以上的格數(shù)差為波紋圖像陽性。
圖1 波紋圖像
普通X線檢查不能反映脊柱旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的肋骨和胸廓畸形。采用專為脊柱檢診用的光柵投影及波紋照像裝置，將患者背部或腰部兩側(cè)不同高度或畸形呈現(xiàn)的不同波紋拍攝下來即為波紋圖像。在拍攝圖像時(shí)在體位架上放置標(biāo)尺，與患者背部攝入同一圖片，以便作為測量計(jì)算的比例尺。如在圖片自C7棘突至臀溝劃正中線，由上而下找出左右兩側(cè)每個(gè)波紋的峰點(diǎn)。在峰點(diǎn)聯(lián)線中找出與中線垂直間距最短、波紋格數(shù)差最大的兩峰點(diǎn)，設(shè)為a與b（凸側(cè)為a)，a與b兩點(diǎn)的高度差為H，a與b間的距離為（a+b)。根據(jù)以上標(biāo)點(diǎn)，可按公式求得肋骨隆凸角或腰部隆凸角（Hump Angle)，即是用角度來表示脊柱側(cè)凸在軀干背側(cè)形成的隆凸畸形（圖2)。a、b實(shí)際長度為w=a+b/比例尺，a、b間的高度H=a，b間波紋格數(shù)差×5（每一波紋間距代表5mm實(shí)際高度差)，則隆凸角（HA)=tan-1H/w。故波紋圖像對脊柱側(cè)凸判斷不僅有定性意義，也具有定量意義。
圖2 肋骨隆凸角計(jì)測
二、放射學(xué)檢查
�。ㄒ�)普通X線片檢查
它和物理檢查一樣是脊柱側(cè)凸診斷治療的基本依據(jù)，借助X線片了解側(cè)凸的病因、類型、位置、大小、范圍和可屈性等。根據(jù)不同需要，可作其它特殊X線檢查。通過放射學(xué)檢查以確立診斷；觀察畸形進(jìn)展；尋找并發(fā)的畸形；制定治療計(jì)劃，或作療效評價(jià)。
1.直立位檢查
立位與坐位像是X線檢查的基本姿勢，能站立的取立位像，如下肢缺乏站立功能或年齡過小取坐位像，采用標(biāo)準(zhǔn)姿勢，即患者雙足并齊、雙腿伸直、軀干伸直，防止旋轉(zhuǎn)，投照后前位片，前臂向前90°平伸（或放在支架上)投照側(cè)位片，盡量一張片子能包括脊柱全長。
2.可屈性檢查
側(cè)凸已經(jīng)直立位相證實(shí)后，可拍側(cè)屈位片，以了解脊柱每個(gè)彎度的可屈性，使患者仰臥，靠自己肌肉的主動(dòng)收縮力最大限度地向凸側(cè)屈曲矯正畸形，有的患者為神經(jīng)肌肉性側(cè)凸，肌肉無自主收縮能力，有時(shí)采用“推壓法”來拍片，以了解其可屈性。
3.牽引下攝片
患者取仰臥位，用枕頜帶與骨盆帶向上、下同時(shí)牽引下拍片。目前以懸吊牽引下拍片更為標(biāo)準(zhǔn)和常用，即用枕頜帶直立牽引下（使患者雙足剛剛離地為準(zhǔn))拍正、側(cè)位片，以了解側(cè)凸的可屈性。
4.脊柱去旋轉(zhuǎn)位攝片（Stagnara位相)
結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，特別是嚴(yán)重側(cè)凸（100°以上者)多伴有脊柱旋轉(zhuǎn)，普通后前位X線片不能真實(shí)地反映畸形的確切度數(shù)，有時(shí)也不能顯示椎體的真正畸形，因此，理想的方法是在熒光屏下透視，旋轉(zhuǎn)脊柱，直至脊柱側(cè)彎達(dá)到最大限度時(shí)攝片，或旋轉(zhuǎn)到側(cè)彎的頂椎呈真正的正位時(shí)攝片，以顯示脊柱彎曲的真正度數(shù)，或椎體的真實(shí)形態(tài)。
5.骨齡的評估
脊柱側(cè)凸的治療，患者年齡是重要參考因素之一。了解骨年齡以評估骨骼是否繼續(xù)生長。女孩生長發(fā)育成熟期為16歲左右，男孩比女孩晚1～1（1/2)年。因此拍患者左手及腕的正位X線片，以了解其骨年齡。目前常用的是Risser方法，即拍髂骨嵴骨骺片，了解其骨骺成熟情況，把髂前上棘到骺后上棘的總長度分為4段。由前向后數(shù)，前1/4有骨骺出現(xiàn)時(shí)為1度，前1/2有骨骺生長時(shí)為2度，3/4者為3度，全長為4度，骨骺完全閉合者為5度。其閉合年齡約在24歲，為全身閉合最晚的一個(gè)骨骺。此時(shí)骨骼生長發(fā)育已經(jīng)停止，側(cè)凸畸形也相對趨于穩(wěn)定。有時(shí)亦可參考清晰的胸、腰椎X線片。觀察椎體軟骨骺，若骺呈斷續(xù)狀，表明骨生長尚未完成，若已融合，即脊柱發(fā)育生長已完成。
（二)斷層照相
平片斷層能在特定的部位較清晰地提供有關(guān)畸形、病變的范圍和性質(zhì)，如骨不連，或假關(guān)節(jié)形成，普通平片可能觀察不清，而斷層則可顯示。
�。ㄈ�)脊髓造影
脊柱側(cè)凸不僅要了解脊柱或椎骨畸形，同時(shí)要了解椎管內(nèi)有無并存的畸形。在先天性脊柱側(cè)凸幾乎把脊髓造影作為常規(guī)檢查。其目的是了解與骨性畸形同時(shí)存在的神經(jīng)系統(tǒng)畸形。造影劑目前大多選用Amipaque或Wmnipaque，因其對比性能好，安全，反應(yīng)輕微。成人劑量為10～20ml。一般采用腰椎穿刺法，如上行檢查，采取足高頭低位。下行檢查采取頭高足低位，但頭低時(shí)，在熒光屏顯示下防止造影劑進(jìn)入腦室。
（四)電子計(jì)算機(jī)斷層X線掃描（CT)
CT掃描在脊椎、脊髓、神經(jīng)根病變的診斷上具有明顯的優(yōu)越性，尤其對普通絲相顯示不清的部位（枕頸、頸胸段等)更為突出。由于它比普通X線密度分辨高20倍，故能清晰地顯示椎骨、椎管內(nèi)、椎旁組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。特別是作脊髓造影CT掃描，對了解椎管內(nèi)的真實(shí)情況，了解骨與神經(jīng)成分的關(guān)系，為手術(shù)治療，可提供寶貴資料。
（五)核磁共振成像（MRI)
MRI是一種新的無損傷性多平面成像檢查，對椎管內(nèi)病變分辨力強(qiáng)，不僅提供病變部位，范圍，對其性質(zhì)如水腫、壓迫、血腫、脊髓變性等分辨力優(yōu)于CT，但尚不能代替CT或脊髓造影，各有其適應(yīng)證。
三、電生理檢查
電生理檢查，對了解脊柱側(cè)凸患者有無并存的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)障礙有著重要意義。
（一)肌電圖檢查
肌電圖是利用橫紋肌收縮發(fā)生的生物電活動(dòng)，通過電極加以檢拾、放大，顯示在陰極射線示波器上，并描繪在記錄紙上。根據(jù)肌電位單個(gè)或整體的圖形進(jìn)行分析，以了解運(yùn)動(dòng)單元的狀態(tài)，評定及判斷神經(jīng)肌肉功能。檢查時(shí)患者取平臥位。受檢部位的皮膚消毒，將滅菌的針電極插入被檢肌肉，分別觀察在插針時(shí)的插入電位，肌肉完全松弛時(shí)的靜止電位及肌肉收縮時(shí)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)單元電位。如有纖顫電位、正銳波或正相電位、束顫電位，或雙相電位等均為異常肌電圖。
（二)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定
可分為運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與感覺傳導(dǎo)速度。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測定是利用電流刺激、記錄肌肉電位，計(jì)算興奮沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的速度。即：
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s)=兩點(diǎn)間距（mm)/兩點(diǎn)潛伏時(shí)差（ms)。
感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，是以一點(diǎn)順向刺激手指或足趾，在近體端記錄激發(fā)電位，也可逆向刺激神經(jīng)干，在指或趾端記錄激發(fā)電位，計(jì)算方法同上。傳導(dǎo)速度測定影響因素較多，如為單側(cè)病變，以健側(cè)對照為宜。
�。ㄈ�)誘發(fā)電位檢查
體感誘發(fā)電位（SEP)對判斷脊髓神經(jīng)損傷程度，估計(jì)預(yù)后或觀察治療效果有一定的實(shí)用價(jià)值。近年來我們在脊柱外科手術(shù)中采用直接將刺激和記錄電極放置在蛛網(wǎng)膜腔或硬膜外記錄脊髓誘發(fā)電位（SCEP)，對脊髓進(jìn)行節(jié)段性監(jiān)測。波形穩(wěn)定清晰，不受麻醉及藥物影響，可為脊柱外科提供較好的監(jiān)測工具。
四、肺功能測定
脊柱側(cè)凸由于椎體旋轉(zhuǎn)，引起胸廓畸形及呼吸肌疲勞，同時(shí)肺的擴(kuò)張也相應(yīng)受限。因此脊柱側(cè)凸常并有肺功能障礙，側(cè)凸愈重，肺功能障礙愈重。根據(jù)作者105例脊柱側(cè)凸患者術(shù)前肺功能檢查測定，全組除2例外，均有不同程度的肺功能障礙，肺活量低于50%者占16%，用力呼氣肺活量低于50%者占30%。正常胸或背部手術(shù)由于術(shù)后疼痛其肺活量可降低10%～15%。因此，肺活量低于40%的嚴(yán)重脊柱畸形患者，術(shù)前應(yīng)先行擴(kuò)大肺功能練習(xí)，待肺功能改善后再進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)。
五、脊柱側(cè)凸的X線片測量
�。ㄒ�)側(cè)凸角度測量
1.Cobb法 在正位X線相，先確定側(cè)凸的上終椎及下終椎，在主彎上端其上、下終板線向凹側(cè)傾斜度最大者為上終椎，主彎下端者為下終椎。在上終椎椎體上緣及下終椎椎體下緣各劃一平線，對此兩橫線各作一垂直線，這兩條垂線的交角即為Cobb角，用量角器可測出其具體度數(shù)。
2.Ferguson法 在正位X線片，從上終椎的中心點(diǎn)向頂椎中心點(diǎn)引線，再從下終椎中心點(diǎn)向頂椎中心點(diǎn)引線，兩線相交的補(bǔ)角即為Ferguson角。
前兩種方法以Cobb法常用，幾乎為國際所統(tǒng)一。但須注意的是在診斷治療隨診中，同一患者的同一側(cè)凸應(yīng)用同一終椎劃線測量，否則條件不一，難予比較。
（二)脊椎旋轉(zhuǎn)測量
在結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸，常伴有脊椎的旋轉(zhuǎn)，測定旋轉(zhuǎn)的方法有：
1.以棘突為標(biāo)記點(diǎn) 即在正位X線片，棘突位于椎體的中央為正常，如將椎體中線至椎體側(cè)方邊緣分為三等份，脊椎旋轉(zhuǎn)則棘突向凹側(cè)偏移，偏移1等份為Ⅰ°偏移，偏移2等份為Ⅱ°，3等份為Ⅲ°，超過椎體邊緣為Ⅳ°（圖3)。
圖3 脊椎旋轉(zhuǎn)測量（棘突法)
如將頂椎棘突偏離椎體中線的多少換算成度數(shù)，即棘突偏離中線若為半個(gè)椎體的1/3，其旋轉(zhuǎn)度數(shù)為15°，2/3為30°，棘突投影在椎體邊緣為45°。
2.以椎弓根為標(biāo)記點(diǎn)（Moe法) 在正位X線片上，觀察雙側(cè)椎弓根的位置，同樣將半側(cè)椎體分成三等份。正常椎弓根兩側(cè)對稱，位于外1/3。若椎體旋轉(zhuǎn)，椎弓根位于中1/3為Ⅰ°旋轉(zhuǎn)，位于內(nèi)1/3為Ⅱ°旋轉(zhuǎn)，椎弓根位于中線為Ⅲ°旋轉(zhuǎn)，椎弓根旋轉(zhuǎn)超過中線至另一側(cè)為Ⅳ°旋轉(zhuǎn)（圖4)。
圖4 脊椎旋轉(zhuǎn)測定（Moe法)
根據(jù)作者對脊柱側(cè)凸患者及正常人的328個(gè)椎體作的旋轉(zhuǎn)定量測定，并與其相應(yīng)X線相Nash-Moe旋轉(zhuǎn)度作了對照。即Nash-MoeⅠ°旋轉(zhuǎn)，椎體實(shí)際旋轉(zhuǎn)角度為10.42±2.14度，Ⅱ°為24.03±3.91度，Ⅲ°為32.94±4.51度，Ⅳ°為50度以上。
3.椎體楔形改變的測量 脊柱側(cè)凸患者隨著側(cè)彎的加重，而產(chǎn)生椎體兩側(cè)高度不等，即楔形改變，椎體凹側(cè)的高度減少。如將正常正位X線片的椎體高度分為4度，如椎體一側(cè)高度減少0～1/6為Ⅰ°，1/6～1/3為Ⅱ°，1/3～1/2為Ⅲ°，超過1/2為Ⅳ°。
所有檢查均應(yīng)作好記錄，以便在隨診中應(yīng)用。
