實驗室檢查
急性感染時，血沉通常＞50mm/h，白細胞計數(shù)約12000～20000/μl，嗜中性白細胞占75%～90%，其中很多為幼稚型。除發(fā)熱所致的蛋白尿等外，尿液一般無特殊變化。
將取自感染部位的標本置于羊血瓊脂皿內(nèi)孵育過夜可發(fā)現(xiàn)鏈球菌，也可用熒光抗體染色立即檢查A組鏈球菌。熒光法可不用血清學試驗來鑒別A組菌與其他β-溶血性鏈球菌，但與溶血性葡萄球菌常發(fā)生假陽性。還有很多其他價廉的試驗可用于檢測喉拭標本中的A組鏈球菌。
測定恢復期血清中的抗鏈球菌抗體可間接證實感染。但確診需連續(xù)系列標本檢測顯示抗體滴度的新近變化，因為1次高滴度可能由很久以前感染所致。但采血標本不必多于每2周1次，每2個月1次即可。顯著的抗體滴度升高(或降低)至少跨越兩個稀釋度。感染者中僅75%～80%的病例有抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度升高；對困難病例還可應用其他試驗中的任何一種(抗透明質酸酶，抗脫氧核糖核酸酶B，抗煙酰胺嘌呤二核苷酸酶或抗鏈激酶)。有癥狀的鏈球菌性咽峽炎在頭5天內(nèi)接受過青霉素治療者，ASO的顯現(xiàn)可能推遲，其反應的程度也可能降低。鏈球菌性膿皮病患者通常無明顯的ASO反應。
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鏈球菌引起的敗血癥，產(chǎn)褥期敗血癥，心內(nèi)膜炎和肺炎仍是嚴重的并發(fā)癥，若細菌是多耐藥菌株則尤為嚴重。雖然A組鏈球菌和草綠色鏈球菌對青霉素都敏感，但腸球菌卻有相當?shù)哪退幮�，故治療除青霉素，氨卞青霉素或萬古霉素外，還需加用氨基糖苷類。腸球菌可能對高濃度的萬古霉素，慶大霉素和其他氨基糖苷類有耐藥性，并且用青霉素或萬古霉素無協(xié)同殺菌作用。雖有幾種新藥尚在研究，但至今對這類菌株尚無可靠療法。
原發(fā)性咽峽部A組鏈球菌感染，包括猩紅熱，一般是自限性的。抗生素可縮短幼兒，特別是猩紅熱患兒的病程，但對青少年或成人的癥狀無多大作用。抗生素有助于預防局部化膿性并發(fā)癥，如扁桃體周圍膿腫，中耳炎，副鼻竇炎和乳突炎；最重要的是它們能防止非化膿性并發(fā)癥(如風濕熱)，而在未治的感染病例可能出現(xiàn)這種并發(fā)癥。
青霉素是治療確診的A組鏈球菌感染的首選藥物，單劑芐星青霉素G肌注(＜27.3kg的幼兒，600000u或50000u/kg；青少年或成人，120萬u)一般已足夠。若病人能按醫(yī)囑服藥可用口服青霉素Ⅴ：至少青霉素Ⅴ125～250mg每日服3～4次(兒童為每日25～50mg/kg，分3～4次服)。對不能按醫(yī)囑服藥或無法服藥的病人，可改用普魯卡因青霉素3次注射療法，分別在第1，第4和第7日肌注60萬u(兒童劑量為50000u/kg)。這種注射療法通常沒有芐星青霉素那樣痛。
若青霉素禁用，則可改用紅霉素250mg每日4次或克林霉素300mg每日3次連服10日。已發(fā)現(xiàn)A組鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯如紅霉素，克林霉素，克拉霉素和阿齊霉素的耐藥性；TMP-SMZ，大多數(shù)氟喹諾酮類和四環(huán)素類均不可靠�；加�慢性扁桃體炎復發(fā)的小兒可用克林霉素(每日20mg/kg分3或4次服)，可能因為該藥對伴存的扁桃體隱窩內(nèi)產(chǎn)青霉素酶厭氧菌(該菌可使青霉素G失效)感染有良好的療效。磺胺嘧啶雖可用于預防鏈球菌感染，但它只有抑菌作用，故不宜用于已確診的感染。
在獲得細菌學鑒定前，抗鏈球菌治療常可暫緩1～2日而不會增加發(fā)生并發(fā)癥的危險。但當感染可疑并且化驗用標本已獲取后，�？砷_始口服青霉素。若化驗結果陰性則可停止治療，若化驗結果陽性則可繼續(xù)口服治療或改用注射藥物。
其他癥狀(如喉痛，頭痛，發(fā)熱)可用鎮(zhèn)痛藥或退熱藥治療。不需臥床休息和隔離。密切接觸后有癥狀的人或有鏈球菌后并發(fā)癥病史的人應檢查鏈球菌。
耐萬古霉素，慶大霉素和鏈霉素的腸球菌在很多醫(yī)院日益增多，因為它們能抗高濃度的氨基糖苷類，細胞壁活性β-內(nèi)酰胺類(如青霉素G和氨芐青霉素)，糖肽類(如萬古霉素和游壁菌素)，故這些腸球菌已成為嚴重而難治性感染的重要原因，尤其在醫(yī)院內(nèi)更為常見。耐萬古霉素腸球菌引起的嚴重感染，特別是心內(nèi)膜炎，常無可靠有效的治療。應采用嚴格的隔離技術。最近已發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的牛鏈球菌菌株，但所幸的是它們對青霉素和氨基糖苷仍是敏感的。大多數(shù)草綠色鏈球菌對青霉素G高度敏感，然而因能產(chǎn)生結合青霉素的變性蛋白，故對氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類具有耐藥性，這已成為很多國家關心的問題。因此在選擇治療時敏感試驗十分重要。
肺炎球菌感染
肺炎鏈球菌(以前稱肺炎雙球菌)是一種革蘭氏陽性的莢膜雙球菌，球菌之間的相鄰面是圓形的，兩端尖而呈柳葉刀狀。有時呈短鏈排列，在老的培養(yǎng)基中或膿性滲出物中某些細菌可染成革蘭氏陰性。在亞甲藍染色的血片中可見其莢膜，莢膜由多糖復合物組成并決定其血清型，且與毒力及致病性相關。血清型＞85型。
Neufeld反應是測定血清型的最佳方法，在該法測試中用型特異性兔抗血清可使細菌的莢膜腫脹。診斷用的某些型特異性的多價抗血清可在市場買到或從疾病控制中心得到，還可從哥本哈根的丹麥血清研究所得所有各種抗血清。也可用特異性凝集反應或特異性抗血清免疫電泳測血清型。用免疫對流電泳鑒定血清或其他體液中的型特異性抗肺炎球菌抗體。
肺炎球菌嚴重感染時最常見的血清型，成人為第1，3，4，7，8和12型；嬰兒和兒童為第6，14，19和23型。但這種模式正在慢慢地變化著，部分原因與廣泛應用多價疫苗有關。
肺炎球菌感染的恢復常與出現(xiàn)型特異性循環(huán)抗體相關。
流行病學http://bhskgw.cn
肺炎球菌常棲身于人的呼吸道，特別在冬季或早春，人群中標本采樣培養(yǎng)陽性率可高達50%。細菌通過飛沫在人與人之間傳播。病人一般不需要隔離，但若細菌對青霉素高度耐藥，則隔離似乎是明智的。肺炎球菌性肺炎或其他感染的真正流行甚為罕見。
最容易發(fā)生嚴重入侵性肺炎球菌感染的病人是淋巴瘤，霍奇金病，多發(fā)性骨髓瘤，脾切除，其他嚴重衰弱的疾病或免疫缺陷以及鐮狀細胞性貧血患者。慢性支氣管炎或普通呼吸道病毒，特別是流感病毒所引起的呼吸道上皮損害，可促使肺炎球菌的入侵。在南非和新幾內(nèi)亞的金礦和鉆石礦的礦工中，肺炎球菌性肺炎的感染率很高。醫(yī).學 全在.線提供www.med126.com
肺炎球菌引起的疾病
肺炎是肺炎球菌引起的最常見的嚴重感染。通常是大葉性的，但�？杀憩F(xiàn)為支氣管肺炎或氣管支氣管炎而無明顯的界限清楚的肺實質受累(參見第73節(jié)肺炎球菌性肺炎)。
＜3%的肺炎球菌性肺炎病例可并發(fā)膿胸，滲出液可自行吸收或在治療肺炎過程中吸收；但有時可變厚或纖維膿性而形成小腔，需手術引流(參見下文中治療及第73節(jié)肺炎球菌性肺炎和第80節(jié)胸膜積液)。
嬰兒(新生兒期后)和兒童的急性中耳炎中約50%由肺炎球菌引起。多數(shù)人群中約1/3的兒童在出生后2歲之內(nèi)有過肺炎球菌性中耳炎的急性發(fā)作，肺炎球菌所致的復發(fā)性中耳炎也很常見。在抗生素問世前，中耳炎并發(fā)乳突炎，腦膜炎和側竇血栓形成相當常見，但現(xiàn)在已很罕見。
肺炎球菌可感染副鼻竇，篩竇和蝶竇，感染可漫延至腦膜而引起細菌性腦膜炎，副鼻竇炎可變成慢性并可成為多種細菌感染(參見第86節(jié)中的鼻竇炎)。
肺炎球菌是各年齡組中急性化膿性腦膜炎最常見的病原菌之一。肺炎球菌性腦膜炎可繼發(fā)于其他病灶(特別是肺炎)所致的菌血癥，耳部，乳突或副鼻竇(特別是篩竇和蝶竇)感染，以及累及上述副鼻竇及篩板的顱底骨折(參見第176節(jié)細菌性腦膜炎)。
菌血癥可伴有急性肺炎球菌性肺炎，腦膜炎，心內(nèi)膜炎或副鼻竇，內(nèi)耳或乳突感染。在正常病人的一次單純性發(fā)熱或病毒性上呼吸道感染(感冒)過程中也可發(fā)生本病。在易感病人中，肺炎球菌性菌血癥可能是一種原發(fā)性感染。
肺炎球菌性心內(nèi)膜炎可由菌血癥所致，甚至以前沒有瓣膜性心臟病的人也可發(fā)生。可出現(xiàn)新的雜音或產(chǎn)生腐蝕性瓣膜病變使之突然破裂或穿孔，迅速導致進行性心力衰竭。偶爾可沒有改變的雜音，瘀斑或栓塞現(xiàn)象而死亡。超聲圖檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病變和贅生物(參見第208節(jié)中的感染性心內(nèi)膜炎)。
肺炎球菌性關節(jié)炎是一種不常見的急性化膿性關節(jié)炎，它通常是別處病灶所致的菌血癥的并發(fā)癥。其臨床特征和治療與其他革蘭氏陽性球菌所致的化膿性關節(jié)炎類似(參見第54節(jié)感染性關節(jié)炎)。通常用抽吸的化膿性滑膜液直接涂片或作細菌培養(yǎng)，可查到肺炎球菌。
肺炎球菌性腹膜炎罕見，本病最常見于年輕婦女，可能系經(jīng)陰道通過輸卵管上行性感染所致；在腎病綜合征的患者也較常見。癥狀與其他原因所致的急性細菌性腹膜炎相似，用青霉素治療很快見效(參見第25節(jié)急性腹膜炎)。
預防標點醫(yī)藥網(wǎng)http://bhskgw.cn
市場上有害的多價多糖疫苗能抗23種血清型的肺炎球菌，占嚴重肺炎球菌感染的＞80%。這種疫苗所誘發(fā)產(chǎn)生的抗體能抗大多數(shù)＞2歲的兒童和大多數(shù)成人中幾乎所有23種血清型的肺炎球菌，而使肺炎和其他菌血癥感染降低80%，死亡率降低40%。對＜2歲兒童的免疫原性和保護作用尚不清楚，但新的正在開發(fā)的疫苗制劑有可能解決此問題。推薦劑量為0.5ml，很少有副反應。保護作用一般可維持很多年，但高度易感的人，特別是患有鐮狀細胞貧血癥的兒童，最好在5年或更長時間后復種1次疫苗。
下列患者有接種疫苗的適應證：慢性心臟病，慢性支氣管炎和支氣管擴張，糖尿病和代謝性疾病，所有的老年人和需要長期監(jiān)護的身體衰弱的青年人。下列患者不宜接種疫苗：孕婦，＜2歲的兒童，以前作過脾切除的病人，霍奇金病患者或任何對疫苗成分過敏的人。疫苗可預防鐮狀細胞貧血患者和2歲以上并在脾切除之前已接種疫苗的脾切除患者發(fā)生重癥肺炎和菌血癥。疫苗對并發(fā)顱底骨折的肺炎球菌性腦膜炎無預防作用。
對功能性或解剖學上無脾的兒童，推薦持續(xù)用青霉素Ⅴ125mg口服，每日2次。
治療標點醫(yī)藥網(wǎng) http://bhskgw.cn
除非菌株耐藥，大多數(shù)肺炎球菌感染的治療宜選用青霉素G或它的一種衍生物。被高度敏感菌株感染的住院成人病人，一般用青霉素G600萬～1000萬u/d靜脈給藥，或青霉素Ⅴ250～500mg(兒童：每日25～50mg/kg，1日劑分3～4次)，連服5～7日，用于治療急性肺炎球菌性中耳炎或鼻竇炎；若用于治療關節(jié)炎最好腸外給藥并且療程再加1周。為治肺炎球菌性腦膜炎或心內(nèi)膜炎，應用水溶性青霉素G2000萬～4000萬u/d(兒童：每日25萬～40萬u/kg，分劑給：每4～6小時1次)每2小時分劑給或連續(xù)靜脈滴注，直至病人退熱，血和腦脊液培養(yǎng)轉為無菌后10日至2周才停藥。
高度耐青霉素，氨芐青霉素和其他β-內(nèi)酰胺的菌株在世界范圍內(nèi)日益常見，其機制似乎歸因于生長中的細胞壁新產(chǎn)生的青霉素結合蛋白使青霉素不能與細胞壁結合。在很多中心有10%～15%的菌株是中等度耐青霉素G的(MIC 0.1～1μg/ml)，另有10%～15%是高度耐青霉素G的(＞1.0μg/ml)。中度耐藥菌株可用一般劑量或高劑量青霉素G或其他β-內(nèi)酰胺類治療；但高度耐青霉素菌株感染的重病患者需要用萬古霉素，頭孢曲松或頭孢氨噻獨用或與利福平合用。用大劑量青霉素G腸外給藥(成人2400萬u/d靜脈給藥)也可獲良效。至今所有耐青霉素的菌株對萬古霉素均敏感，但腸外給萬古霉素常不能在腦脊液中達到治療腦膜炎所需的足夠濃度(特別是當腎上腺皮質激素也應用時)；因此對腦膜炎病人，除用萬古霉素外還常應加用頭孢曲松或頭孢氨噻和/或利福平。對頭孢曲松或頭孢氨噻敏感性的降低日益普遍，某些新的氟喹諾酮類藥物如氧氟沙星和司巴沙星(sparfloxacin)有望可用于治療高度耐青霉素肺炎球菌感染。
肺炎球菌性肺炎和膿胸的治療參見第73節(jié)中的肺炎球菌性肺炎和第80節(jié)中的胸膜積液。對青霉素過敏而患有肺炎球菌性肺炎，腦膜炎或心內(nèi)膜炎病人的治療，參見第73節(jié)中的肺炎球菌性肺炎和第208節(jié)中的感染性心內(nèi)膜炎。對心內(nèi)膜炎患者應密切注意雜音變化的證據(jù)和突然發(fā)生的或進行性的心力衰竭，后者需要迅速的外科處理。
