長(zhǎng)期透析需要一個(gè)腎科醫(yī)生，精神病學(xué)家或社會(huì)工作者，特別是受訓(xùn)的護(hù)士，一位營(yíng)養(yǎng)師和常常還與腎移植外科組間的合作。理想的是在患者存在進(jìn)行性，不可逆性腎臟疾病時(shí)開(kāi)始評(píng)價(jià)，但在透析或移植前是必需的�；颊呖赡苡兴麄兊木裆鐣�(huì)壓力及虛弱，應(yīng)在一個(gè)不是危急期氣氛中評(píng)價(jià)，特別在治療的選擇上及早期建立血管通路以允許血管有時(shí)間成熟。
飲食 一般血液透析患者應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食(每日1～1.2g/kg或1.5～2.0g/kg對(duì)大齡兒童)伴熱卡攝取30～35kcal/kg估計(jì)的干體重/日(在兒童每日40～70kcal/kg根據(jù)年齡及活動(dòng)性)，鈉和鉀各限于2g，磷的攝取可能需要限制，液體攝取限于500～1000ml/d加上測(cè)得的尿量并常常通過(guò)透析間體重增加來(lái)監(jiān)視。
腹膜透析患者需要更自由地?cái)z取蛋白質(zhì)(1.25～1.5g/kg)以替代腹膜丟失(10～20g/d)，在患者血清白蛋白維持在＞3.5g/dl的存活率長(zhǎng)。鈉(3～4g)，鉀(4g)和液體攝取(在70kg典型成人1～1.4L/d)也受限制。
藥物 長(zhǎng)期透析患者通常接受多種維生素補(bǔ)充(以替代估計(jì)從透析液中丟失的水溶性復(fù)合維生素B，葉酸和維生素C)。
Epoetinα(重組人紅細(xì)胞生成素)是腎衰貧血的主要治療(參見(jiàn)第222節(jié))，大多數(shù)鐵缺乏患者補(bǔ)充鐵，由于口服鐵吸收有限，許多患者需要血液透析時(shí)靜脈注射右旋糖酐鐵。若一試驗(yàn)(常25mg)耐受，100mg余下量在治療過(guò)程中慢慢注入(兒童請(qǐng)查閱盒內(nèi)包裝)，在下次血液透析治療時(shí)重復(fù)。然后以血清鐵，總鐵結(jié)合力或血清鐵蛋白重新估計(jì)鐵貯存。在某些患者多次輸血引起鐵過(guò)荷(參見(jiàn)第128節(jié))不應(yīng)給這些患者補(bǔ)充鐵。
如果在透析患者發(fā)生草酸鈣結(jié)石，飲食中維生素C補(bǔ)充應(yīng)停止，因?yàn)椴菟崾且淮x副產(chǎn)物。
CRF高磷血癥的處理有爭(zhēng)議，鈣磷乘積(CaXP)＞70患者有發(fā)生骨外鈣沉積危險(xiǎn)。大多數(shù)腎科醫(yī)生應(yīng)用碳酸鈣或醋酸鈣作為磷結(jié)合劑，開(kāi)始在每餐給500mg口服(兒童劑量每日20～50mg/kg)，這些藥物替代氫氧化鋁及磷酸鋁凝膠，因會(huì)引起鋁相關(guān)骨軟化，小細(xì)胞性貧血(鐵無(wú)效)和可能透析癡呆。患者服用鈣基磷結(jié)合劑需監(jiān)視高鈣血癥，特別那些有鋁相關(guān)骨軟化。便秘可發(fā)生。
鋁相關(guān)骨軟化通過(guò)針穿刺骨活檢以特殊鋁染色診斷，通過(guò)給予一個(gè)試驗(yàn)劑量甲磺酸鹽去鐵敏測(cè)得血清或血漿鋁的增加來(lái)估計(jì)機(jī)體鋁負(fù)荷。鋁相關(guān)骨軟化和透析癡呆對(duì)間歇性靜脈注射或腹腔內(nèi)注射甲磺酸鹽去鐵敏有效。www.med126.com
對(duì)盡管血清磷正常，口服鈣鹽的低鈣血癥患者及那些有難治性囊性纖維性骨炎者可能需使用骨化三醇，每次血液透析靜脈注入骨化三醇0.5μg或口服大量每周3次有效。靜脈注射骨化三醇0.01～0.05μg/kg，每周3次已在兒童透析者中應(yīng)用。有些支持者常規(guī)應(yīng)用骨化三醇，因?yàn)樗苯右种萍谞钆韵僖虼祟A(yù)防了囊性纖維性骨炎。
在任何有腎衰患者的照料必須考慮腎臟對(duì)藥物排泄的損害，通常需要修改劑量的藥物包括氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素和地高辛。血液透析減少了某些藥物學(xué)濃度。因此在血液透析后氨基糖苷類劑量也應(yīng)修改。
便秘 便秘常常干擾腹膜透析導(dǎo)管的引流。許多患者需要滲透性(如山梨醇)或大量(車前子)輕瀉。輕瀉包括鎂或磷的應(yīng)避免。
高血壓 用CAPD比IPD或血液透析控制高血壓較好；CAPD患者很少需要降壓藥，約80%的血液透析患者高血壓能通過(guò)超濾減少機(jī)體液體而控制，其余20%需要降壓藥(參見(jiàn)第199節(jié))。用ACE抑制劑(如開(kāi)搏通，依那普利，賴諾普利)或血管緊張素受體拮抗劑的患者可能需密切監(jiān)測(cè)血清鉀以防止危及生命的高鉀血癥。常引起體位性低血壓的降壓藥(哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，胍乙啶，胍那決爾)有時(shí)必需但最好是避免。
合并癥的處理
由于心血管并發(fā)癥占透析患者死亡率50%，注意危險(xiǎn)因素是重要的。透析后血壓正常及不吸煙患者預(yù)后較好，預(yù)防血管通路并發(fā)癥明顯影響血液透析能得到的劑量；臨時(shí)性導(dǎo)管常不能達(dá)到最優(yōu)清除率的血流量，系列測(cè)定再循環(huán)和周圍靜脈循環(huán)壓可早期發(fā)現(xiàn)通路失敗從而在血栓形成前可以血管成形術(shù)或支架干預(yù)。
急性尿毒癥腦病癥狀和體征(參見(jiàn)第222節(jié))一般經(jīng)幾天(罕有多達(dá)2周)透析逆轉(zhuǎn)。血液透析產(chǎn)生滲透性改變伴有失衡綜合征可引起癲癇。
血液透析患者定期地抗凝，可發(fā)生硬膜下血腫及大腦出血的問(wèn)題，腎衰因?yàn)樵黾?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023934_78062.shtml" target="_blank">動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生血栓性腦卒中。
透析癡呆特征是進(jìn)行性記憶喪失，運(yùn)用障礙，面部怪相，肌陣攣發(fā)作和特征性腦電圖。腦內(nèi)高鋁濃度，這可由于多種原因(如透析液水中高濃度及含鋁抗酸劑)。
透析患者功能性精神病范圍從精神分裂癥和狂躁抑郁到行為適應(yīng)不全(見(jiàn)下文及第15節(jié))。在假定病變是功能性或試圖減輕癥狀治療之前，徹底神經(jīng)病及精神病評(píng)估是必要的。
