護理文書的記錄

護理文書的記錄是護士應該掌握的內(nèi)容，同時也是初級護師考試要求掌握的重點，醫(yī)學全在線對護士/護師資格考試資料進行了相關整理供考生參考。   

一、概述

    醫(yī)護記錄是醫(yī)院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄，是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。

（一)醫(yī)療文件的意義

1．診斷治療護理的依據(jù) 病案是醫(yī)務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)。當病人出現(xiàn)危急情況，或再次入院治療時，都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

2．教學科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學和護理教學的重要教材，也是開展科研工作的重要資料。

3．醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和技術水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。

4．醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 病案資料是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調(diào)查。

5．法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚�、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件，其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護士等有關人員有無法律責任。

（二)病案的書寫要求

1．記錄必須及時、準確、真實、完善，內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學術語運用確切。

2．用紅、藍鋼筆書寫，眉欄、頁碼必須填寫完整，記錄者簽上全名以明確職責。

3．文句通順、字體清楚端正，不得涂改，剪貼，或濫用簡化字。

二、體溫單見附錄。

三、醫(yī)囑與處理

    醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

（一)醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術治療應寫明手術時間，麻醉種類、手術名稱、術前用藥等)，特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。

（二)醫(yī)囑的種類

1．長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。

2．臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。

3．備用醫(yī)囑 分長期備用醫(yī)囑（prn)和臨時備用醫(yī)囑（sos)。

（1)長期備用醫(yī)囑 有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mg im q6h prn.（2)臨時備用醫(yī)囑 必要時用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos……（三)與醫(yī)囑有關的記錄表格與書寫要求1．醫(yī)囑本（見附錄)醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。

（1)每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年－×月－×日“。

（2)所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍, 確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

（3)兩項醫(yī)囑之間不得留有。寫錯或取消醫(yī)囑時，不能任意涂改，應在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。

（4)護士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應醫(yī)囑前做標記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。

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