（一)記錄內(nèi)容
1．病情動(dòng)態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。
2．入出液量入量：飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。
出量：尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。
3．藥物治療與護(hù)理措施 注明用藥劑量、方法 、時(shí)間及治療護(hù)理后的反應(yīng)。
4．病情小結(jié) 包括生命體征，病情變化及其時(shí)間，癥狀，處置，效果，護(hù)理措施，注意事項(xiàng)，簽名。
（二)記錄方法
1．用藍(lán)筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)空白及頁(yè)數(shù)。
2．上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅筆記錄。
3．入了液量每12小時(shí)用藍(lán)筆作一小結(jié)，每24小時(shí)用紅筆作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。
4．病情小結(jié)于交班前完成，對(duì)病故者應(yīng)有死亡小結(jié)。
五、病區(qū)值班報(bào)告
病區(qū)值班報(bào)告（見(jiàn)附錄)由辦公室護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)病人在本班的動(dòng)態(tài))指病人流動(dòng)情況、新病人、危重病人的病情變化等)，所做的書(shū)面交班。使接班護(hù)士能簡(jiǎn)要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準(zhǔn)備的事項(xiàng)，以便進(jìn)行工作。病區(qū)值班報(bào)告保存一年。
（一)書(shū)寫(xiě)要求
1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書(shū)寫(xiě)。
2．日班用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，晚、夜班用紅筆書(shū)寫(xiě)。
3．姓名下寫(xiě)診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。
（二)書(shū)寫(xiě)順序
1．填寫(xiě)眉欄各項(xiàng) 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無(wú)入院者寫(xiě)0，不能寫(xiě)“／”。
2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫(xiě)明原因、去向及離開(kāi)的時(shí)間)死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及呼吸心跳停止時(shí)間)。
3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入)。
4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。
5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。
6．頁(yè)數(shù)、簽名。
（三)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1．新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過(guò)，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。
2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱，麻醉情況， 術(shù)中經(jīng)過(guò)，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無(wú)滲血、脫落，有無(wú)排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。
3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。
4．危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應(yīng)報(bào)告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化；給予的治療、搶救、護(hù)理措施及反應(yīng)；下一班應(yīng)重點(diǎn)觀察和待完成的事項(xiàng)。
5．病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)作好記錄并交班。
6．中西醫(yī)結(jié)合治療的病人，應(yīng)書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)護(hù)理報(bào)告。
